江蘇 蘇州 積極探索綜合型福利機(jī)構(gòu)整合照護(hù)模式

☉ 惠志華

江蘇省蘇州市社會(huì)福利總院歷史悠久，可追溯至313年前。目前，總院內(nèi)設(shè)四個(gè)中心和兩家醫(yī)院：老年福利中心、兒童福利中心、精神病福利中心、殘疾人福利中心和蘇州老年病醫(yī)院（民政老年病?？漆t(yī)院）、蘇州市民康醫(yī)院（民政精神病?？漆t(yī)院），是一家綜合型社會(huì)福利機(jī)構(gòu)。

近年來(lái)，蘇州市社會(huì)福利總院圍繞全齡友好型社會(huì)建設(shè)，秉持“人的一天、人的一生”理念，統(tǒng)籌考慮各中心和醫(yī)院的功能、不同服務(wù)對(duì)象的需求，探索形成了涵蓋養(yǎng)老、托幼、精康、助殘服務(wù)于一體的醫(yī)護(hù)康養(yǎng)綜合型整合照護(hù)模式。

整合照護(hù)的前提，是團(tuán)隊(duì)的整合。為此，蘇州市社會(huì)福利總院構(gòu)建了“十師結(jié)合”的團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式和“專師主導(dǎo)”的多元服務(wù)模式。“十師”包括醫(yī)師、護(hù)師、教師、護(hù)理師、康復(fù)師、心理咨詢師、社會(huì)工作師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師，以及由服務(wù)對(duì)象的家屬和親朋好友組成的“家?guī)煛?，他們與服務(wù)對(duì)象緊密聯(lián)系，能夠在團(tuán)隊(duì)服務(wù)中協(xié)作互補(bǔ)、良好互動(dòng)。同時(shí)，根據(jù)服務(wù)對(duì)象的不同情況，設(shè)定不同的主導(dǎo)與分工，實(shí)行“專師主導(dǎo)”：以診斷治療為主要需求的，醫(yī)師為主導(dǎo)；以功能康復(fù)為主要需求的，康復(fù)師為主導(dǎo)；以生活照料為主要需求的，護(hù)理師為主導(dǎo)；以情緒撫慰為主要需求的，心理咨詢師為主導(dǎo)；以鏈接資源為主要需求的，社會(huì)工作師為主導(dǎo)。他們是與服務(wù)對(duì)象具體需求緊密契合的服務(wù)專家，在團(tuán)隊(duì)服務(wù)中提供專業(yè)且多元的服務(wù)。

在整合照護(hù)模式實(shí)踐中，蘇州市社會(huì)福利總院探索出3 種實(shí)施路徑。

首先，基于個(gè)案化管理的精準(zhǔn)服務(wù)。個(gè)案化管理模式以動(dòng)態(tài)化評(píng)估為起點(diǎn)，精準(zhǔn)采集、分析信息，充分了解老年人生理、心理、行為及生活習(xí)慣等信息；專業(yè)人員在此基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)際情況制定相應(yīng)的照護(hù)計(jì)劃，提供專業(yè)精準(zhǔn)服務(wù)。值得注意的是，評(píng)估不僅是個(gè)案化管理的起點(diǎn)，且貫穿始終，以此達(dá)到精準(zhǔn)服務(wù)的目的。評(píng)估涵蓋服務(wù)對(duì)象生理、心理、社會(huì)功能、需求、安全、環(huán)境等多個(gè)維度，系統(tǒng)了解其健康情況；在評(píng)估的基礎(chǔ)上，制定個(gè)案精準(zhǔn)照護(hù)計(jì)劃，開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、中醫(yī)保健、持續(xù)照護(hù)、慢病管理等綜合服務(wù)，并根據(jù)服務(wù)對(duì)象的實(shí)時(shí)功能變化，進(jìn)行跟蹤回訪和再評(píng)估，全程指導(dǎo)長(zhǎng)期照護(hù)工作。

其次，基于非藥物療法的康復(fù)康樂(lè)服務(wù)。服務(wù)對(duì)象需要的，不僅是醫(yī)療、藥物，還有幸福感，而幸福感源于用心陪伴、社會(huì)參與和情感連結(jié)。蘇州市社會(huì)福利總院探索和實(shí)踐了承載生物、心理、社會(huì)功能訓(xùn)練等多樣化的康復(fù)康樂(lè)非藥物干預(yù)項(xiàng)目，如趣味運(yùn)動(dòng)、藝術(shù)療法、代際互動(dòng)、情景導(dǎo)向、音樂(lè)照護(hù)、園藝治療、寵物治療、懷舊治療、香薰治療、蒙氏療法、作業(yè)療法等，大大提升了服務(wù)對(duì)象的生活質(zhì)量，進(jìn)一步增加了他們的幸福感與獲得感。

第三，基于活力度改善的認(rèn)知照護(hù)服務(wù)。認(rèn)知癥老年人生理、心理、社會(huì)功能障礙突出，其治療康復(fù)不僅是醫(yī)學(xué)界課題，也是世界性難題。蘇州市社會(huì)福利總院突破傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)及養(yǎng)老思維，在更深層、更廣闊的領(lǐng)域探索和實(shí)踐，尋找適合認(rèn)知癥老年人活力度改善的生活環(huán)境與康復(fù)方式。目前，建立了能更好滿足認(rèn)知癥老年人養(yǎng)護(hù)、生活、醫(yī)療、教育、文化等多方面需求的認(rèn)知癥社區(qū)和“活力島”社區(qū)，進(jìn)行適老化、適醫(yī)化、適護(hù)化等改造，使其成為認(rèn)知癥老年人的家園，提升認(rèn)知癥老年人的生活質(zhì)量。