王健康 紀愛歡 郭家娟

摘要? 冠心病為我國疾病譜的常見病、多發(fā)病，現成為我國醫(yī)藥領域重點關注和研究的疾病。伏邪是中醫(yī)病因學的重要組成部分，即為感而不隨即發(fā)病，而伏藏于體內的病邪。隨著社會節(jié)奏的加快，現代人們生活方式、飲食習慣、環(huán)境因素等的影響，伏邪致病因素導致疾病的發(fā)生也愈見增多?；凇胺袄碚摗?，從伏寒、伏痰、伏瘀、伏毒角度論治冠心病，把握冠心病的發(fā)病規(guī)律，豐富伏邪理論與冠心病的關系，為臨床冠心病的辨證施治、精準治療提供新思路、新方法。

關鍵詞? 冠心病；伏邪理論；中醫(yī)藥

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.02.030

基金項目? 吉林省科技廳項目（No.20200403102SF）；吉林省中醫(yī)藥管理局項目（No.2020094）

作者單位? 1.長春中醫(yī)藥大學（長春 130117）；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

引用信息? 王健康，紀愛歡，郭家娟.基于伏邪理論探究冠心病的治療［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2024，22（2）：366-370.

冠心病是一種重大慢性病，其高發(fā)病率與死亡率嚴重危害人們健康［1］。2010—2030年我國將增加約2 130萬心血管事件和770萬心血管死亡事件［2］。冠心病的發(fā)生發(fā)展呈現逐年遞增、年輕化的趨勢，因此，預防和治療冠心病成為我國醫(yī)藥領域重點關注和研究的疾病，也是全國健康領域重點關注的問題?，F代醫(yī)學對冠心病的治療以抗血小板聚集、降脂、穩(wěn)定斑塊、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）等治療為主，而中醫(yī)藥治療冠心病具有多途徑、多靶點、辨證施治的優(yōu)勢。伏邪作為中醫(yī)病因學的重要組成部分，越來越受到諸多學者的重視?；诜袄碚摚瑥姆?、伏痰、伏瘀、伏毒角度論治冠心病，為臨床冠心病的辨證施治，精準治療提供新思路、新方法。

1? 伏邪溯源

“伏”，《說文解字》解為“伺也，從人從犬?！狈?，匿藏也。所謂伏邪者，即伏氣也，伏于體內，逾時而發(fā)。伏邪一詞首見于《五十二病方》：“索痙者，如產時居濕地久……筋攣難以信（伸） ”，這是首次描述伏邪致病的病因及其臨床特征［3］?！吨嗅t(yī)辭典》釋義伏邪即為“伏藏于體內不立即發(fā)病的邪氣”［4］。《素問·陰陽應象大論》曰：“冬傷于寒……冬生咳嗽”，奠定了伏邪理論基礎。王叔和在注解傷寒論的同時，以《黃帝內經》為基礎，首次提出了“伏氣”之名，《傷寒雜病論·平脈法》有言：“伏氣之病，以意候之……今復欲下利。”至明清時期，對于伏邪的認識逐漸清晰，走向成熟，清·劉吉人的《伏邪新書》曰：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者總謂之曰伏邪……遺邪內伏后又復發(fā)亦謂之伏邪

”［5］。伏邪的隱匿性與纏綿性與冠心病的發(fā)病潛伏性、反復性相似，因而以伏邪為切入點，把握伏邪導致冠心病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，對臨床指導冠心病的治療具有重要的價值與意義。

“伏”有兩大特征：一是隱匿在人體內不輕易被發(fā)現的致病邪氣；二是在機體特定情況下，隨著病變發(fā)展，可以逐漸發(fā)生轉變、外現，即病機已經啟動，邪氣伺機而發(fā)，是導致疾病發(fā)生的條件。醫(yī)學上認為“邪”是指一切導致機體陰陽失衡狀態(tài)的病理因素，如宿食、瘀血、濕濁等。而“伏邪”是在上述基礎上，加之自身特性而形成的特殊致病特點，即是伏藏、隱匿之邪氣［6］。由于邪氣未超過人體自身調節(jié)范圍，正氣尚能夠抗邪于外，故不會立即發(fā)病，而是伏藏于內。因此，伏邪具有感而不發(fā)、過時而發(fā)、復感易發(fā)［7］等致病特性。

2? 伏邪與冠心病的病因病機關系

冠心病的主要臨床癥狀表現為胸前區(qū)憋悶或者疼痛，結合其癥狀體征歸屬于中醫(yī)“胸痹”范疇?，F代醫(yī)學認為冠心病的發(fā)病機制與血管內皮損傷、脂質沉積浸潤、炎癥反應密切相關。中醫(yī)學對于冠心病的認識從《黃帝內經》時期經過歷代醫(yī)家的完善整理形成了系統(tǒng)的理論體系?！督饏T要略·胸痹短氣病脈證治第九》指出：“夫脈當取太過不及……以其陰弦故也”，論述胸痹心痛的病機關鍵為“陽微陰弦”，上焦胸陽之氣不足，下焦陰寒之氣上乘。中醫(yī)認為冠心病的發(fā)生為本虛標實之證，本虛為氣血陰陽虧虛，標實為氣滯、痰濁、血瘀?！妒備洝ば耐撮T》曰：“中臟既虛，邪氣客之，痞而不散，宜通而塞，故為痛也”，指出冠心病的發(fā)病關鍵為正氣虧虛為本。正所謂《素問》所云：“正氣存內，邪不可干”。綜上所述，胸痹心痛發(fā)病關鍵為正氣虧虛，邪氣乘虛而入，與伏邪“正氣虧虛，伺機而動”發(fā)病特點相一致。

2.1? 稟賦不足，寒伏于內——先天伏寒

全國名中醫(yī)黃永生教授結合多年臨床經驗，根據病人的發(fā)病規(guī)律提出“男女媾精，陽氣不足，寒伏于內”，即先天伏寒理論假說的核心［8］，“先天伏寒”是基于國醫(yī)大師任繼學教授伏邪理論提出的病因學假說［9］。先天伏寒具有遺傳性，伏寒體質具有年齡變化的規(guī)律［10］。伏寒，即在人體形成受精卵之時，寒邪伏藏于人體之內，伴隨著人體生長發(fā)育過程，寒邪日久耗傷人體腎陽，陽氣虧損，陰陽之間的平衡關系破壞，陽氣虛弱，陰邪偏盛，寒邪逼迫虛陽上泛，表現為心煩、口苦、口干、足涼的寒熱錯雜臨床表現。

《素問·上古天真論》中論述人體的生長發(fā)育與腎精充足密切相關，全國名老中醫(yī)黃永生教授基于女子七歲、男子八歲為節(jié)點的生理特點，結合多年親身實踐的臨床經驗，部分心血管病人具有相同的證候群，如女子在二七年齡的時候，經期腹痛，手足怕冷；男子在二八年齡的時候，遺尿，腹痛，膝涼足冷；女性在五七或男性在五八之前，會表現腹部脹滿，胃部反酸，噯氣，惡心等胃部癥狀及體征；女性在七七，男子在八八之后，腎中精氣虧虛，會有諸多疾病的表現?；仡櫣谛牟“l(fā)展的病史，手足涼、膝蓋冷為病史過程中一直存在的癥狀。

寒邪雖一直潛伏于人體，但是人體在二七、二八之前腎陽充足，腎精旺盛，故未表現出明顯的臨床癥狀。隨著二七、二八腎氣逐漸旺盛，有些病人表現為膝蓋涼，足涼，女子出現腹部的拘急疼痛，男子出現遺尿虛性證候，內實的證候隱藏在正虛的癥狀和體征之中，是由于二七、二八，腎中精氣旺盛，陽氣充足，掩蓋了陰寒邪氣，故臨床未見明顯的寒邪表現。疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，寒邪伏藏于人體內，耗傷人體真陽之氣，表現為脾腎陽虛之證候，下焦陰寒之氣逼迫浮陽外越，火在上焦，寒在下焦，出現足涼或者手足涼、口干、心煩等臨床表現。先天伏寒的病機關鍵為陽氣不足，陰寒之邪在體內伏藏，影響脾胃的運化，肝膽的疏泄，導致體內氣血津液的代謝失司。

姜麗紅［11］從蛋白組學角度對先天伏寒人群的血清進行研究，發(fā)現伏寒組與健康人比較，差異表達的蛋白有補體C4、膽綠素還原酶、血紅素結合蛋白等。謝婷婷等［12］研究對比冠心病先天伏寒證型與其他證型血清中的血脂、總膽紅素、補體C3、C4、H，統(tǒng)計分析得出伏寒組與其他組比較血清總膽紅素、補體C3差異有統(tǒng)計學意義。先天伏寒病人血清中補體C3 水平升高、膽紅素含量相對較低，可能是這類人群易患冠心病的重要原因。魏巖［13］從代謝組學證實冠心病心絞痛先天伏寒證型與非先天伏寒證型存在明顯代謝產物差異如丙氨酸、谷氨酸、脂類化合物、谷氨酰胺、低密度脂蛋白/極低密度脂蛋白；冠心病先天伏寒病人存在明顯能量代謝、免疫調節(jié)、糖脂代謝等代謝通路的異常［13］。

綜上所述，先天伏寒理論假說是以伏邪為理論基礎，是具有特異性體征的一類人群，有特定的疾病發(fā)展規(guī)律和外在證候表現，主要表現為手足涼、膝蓋冷，與人體的生長壯老的發(fā)展規(guī)律密切相關。先天伏寒的理論為中醫(yī)藥及時干預冠心病的預防與治療提供新的思維模式，體現了中醫(yī)“治未病”和“治病求本”的學術思想。

2.2? 痰瘀互結，變化叢生——伏痰伏瘀

冠心病的發(fā)病基礎為動脈粥樣硬化，高血脂與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展密不可分。多數學者認為高血脂隸屬于中醫(yī)學“痰濁”范疇，高血脂的臨床表現為乏力、嗜睡、麻木等，與痰濁證臨床表現一致；高血脂的物質基礎為低密度脂蛋白、三酰甘油在血管壁沉積，而痰濁的有形物質基礎為膽固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油，兩者物質形成基礎具有一致性；痰濁具有黏稠、高度聚集的狀態(tài)，長期沉積血管內膜，損傷內皮細胞，導致動脈粥樣硬化，與高脂血癥的發(fā)病機制一致。羅威等［14］認為高血脂的病因為“伏痰”，內因為先天稟賦不足，邪氣內蘊；后天損傷脾胃，運化失司，痰濁中阻，伏于血脈，伺機而發(fā)，痹阻心脈，發(fā)為胸痹心痛?！胺怠必灤┯诠谛牟“l(fā)生發(fā)展的全過程，在臨床遣放用藥過程中需加入半夏、瓜蔞等清化伏于血管的痰濁之邪。

中醫(yī)證候學流行病學調查顯示，冠心病病人最常見的證候要素為血瘀證，占比高達 77.89%［15］。陳可冀院士等通過臨床觀察發(fā)現，冠心病心絞痛病人的中醫(yī)病機以“血瘀”為主［15］，血瘀證貫穿于冠心病發(fā)生發(fā)展的全過程［16］。郭文平等［17］認為瘀血與動脈粥樣硬化的形成密切相關。其機制大致可分為兩個方面，其一，血瘀證病人的血液黏稠度和血流動力學發(fā)生了變化；其二，血瘀證病人動脈粥樣硬化血管內皮出現了損傷。瘀血導致動脈粥樣硬化發(fā)生的內涵包括了血液黏稠度和血流動力學的概念，以及血管內皮的損傷。血管內皮細胞損傷，血小板聚集，血栓形成，炎癥學說皆為血瘀證范疇。血瘀既是致病因素，又是臟腑功能失司，血液運行失常，釀生的瘀血產物，藏匿于血脈，痹阻血絡，待正氣虧虛后發(fā)為胸痹心痛。

趙明等［18］基于共享系統(tǒng)數據挖掘納入心病科住院病人共計930例，分析冠心病的證候要素，聚類證候顯示，幾乎所有證候均含有痰、瘀，證實了冠心病的發(fā)生與中醫(yī)理論中伏淤、伏痰存在的相關性，心絞痛發(fā)病機制也與其有直接聯(lián)系。張伯禮院士結合多年臨床實踐提出胸痹“痰瘀互生，病重之源”的觀點［19］。鄧悅等［20］認為“痰瘀伏絡”是心血管事件鏈的主要病理機制，也是造成心血管疾病易反復、難治愈、預后差的根本原因。冠心病的病位在于絡脈，痰瘀互結，伏于血脈為其治療主要靶標，以伏邪與痰瘀為突破口，把握伏邪致病的發(fā)展規(guī)律，為中醫(yī)藥干預冠心病的治療與預防提供了新思路、新方法。

2.3? 正氣虧虛，邪氣侵襲——伏毒內蘊

中醫(yī)學有關“毒”的最早記載可追溯至《黃帝內經》，如“雖有大風苛毒，弗之能害?！保ā端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗罚胺蚨菊撸晕逍袠耸⒈┝抑畾馑鶠橐?。”（《素問·五常政大論》）“毒”均指損傷機體的病理因素?！督饏T要略·心典》言：“毒，邪氣蘊結不解之謂?！薄豆艜t(yī)言》曰：“邪盛謂之毒?！倍居型舛尽榷局?，外毒是指因正氣虧虛，外界六淫之氣侵襲化生毒邪；內生之毒因臟腑氣血陰陽虧虛，痰濁瘀血不能及時代謝，蘊久為毒［21］?，F代醫(yī)學認為，冠狀動脈血栓形成、急性炎癥反應、凝血級聯(lián)反應均可歸屬于“毒”的范疇［22］?！胺尽敝家娪凇稌r病論》，曰：“溫毒者，由于冬令過暖，人感乖戾之氣，至春夏之交，更感溫熱，伏毒自內而出，表里皆熱”［23］，國醫(yī)大師周仲瑛在伏邪和苛毒理論基礎上，首倡伏毒專論［24］，強調正虛是伏毒的基礎條件，內外邪毒廣泛隱伏于機體特定部位，具有伏而不覺、發(fā)時方顯的雙重特征。

吳以嶺院士認為中醫(yī)脈絡、血脈是解剖學概念，中醫(yī)的血脈和西醫(yī)解剖學看到的血管，在形態(tài)上具有相似性，血脈、血管的分支叫脈絡，脈絡包括了中小血管，遍布全身的動靜脈系統(tǒng)，因循行不同部位而名稱略有差異，“脈絡，即血管系統(tǒng)”是中西醫(yī)結合在血管上找到的一個理論契合點［25］。毒邪蘊結脈絡致繼發(fā)性病理改變，如血管脂質沉積、動脈粥樣硬化等。

毒邪耗傷人體氣血津液，津耗為痰，液耗為濁，痰濁瘀血閉阻，蘊久為毒，毒邪伏于血絡，纏綿難愈，虛實往復循環(huán)，傷及心血，耗傷心氣，發(fā)為冠心病。伏毒主要病理為虛、濁、痰、瘀、熱（火）久積心脈，致脈絡損傷。其中“虛”是伏毒產生的始動因素，濁、痰、瘀是伏毒病理基礎，而瘀始終是伏毒存在于冠心病的重要前提，熱（火）是伏毒醞釀惡化的結果［26］。

3? 基于伏邪理論辨治冠心病

3.1? 溫陽散寒，治病求本，祛除伏寒

全國名中醫(yī)黃永生教授認為冠心病的先天伏寒體質為受精卵結合之時，寒伏于胞內，隨著年齡增長，寒邪逼迫浮陽外越，形成上熱下寒之象，治療以辛開苦降，溫陽散寒，陰陽寒熱平調，方藥以二仙湯為基礎進行加減治療，藥物組成：淫羊藿、巴戟天、仙茅、黃芪、 白術、砂仁、清半夏、當歸、知母、黃柏、枳殼、青皮［27-29］。方中以仙茅、巴戟天、淫羊藿為君藥，溫補腎陽，腎陽主一身之陽，陽得陰生則泉源不竭；黃芪、白術補益脾胃之氣，脾胃主人體氣血津液運化，為后天之本；當歸活血化瘀以通脈絡；砂仁、半夏辛開苦降，疏通人體氣機；黃柏、知母苦寒反佐入腎經清除熱邪；枳殼、青皮疏肝理氣，氣機通暢。諸藥相伍，共奏陰陽同治，寒熱平調之功?，F代藥理研究證實淫羊藿素可有效改善心肌功能并減輕心肌缺血/再灌注損傷，其作用機制為抗炎和抗氧化應激［30］。巴戟天提取物能夠促進內皮細胞增殖、新生，抑制細胞凋亡，促進血管生成［31］。仙茅50%乙醇提物對Cr（Ⅳ）誘導的大鼠氧化應激損傷具有改善作用，其可能是通過調節(jié)細胞因子、轉錄因子和凋亡基因實現［32］。因此，二仙湯加減治療伏寒之邪可抗氧化應激，改善心肌功能，促進血管再生，有助于冠心病的治療與預防。

3.2? 豁痰化瘀，通絡止痛，審證求因

冠狀動脈粥樣斑塊的破裂、急性血栓形成等病理過程是冠心病心絞痛的主要病理改變。因此，穩(wěn)定斑塊、改善心肌供血具有重要意義，因而活血化瘀法為冠心病的治療大法?；钛鏊幬锟蓽p少心肌缺血面積，建立冠狀動脈側支循環(huán)，改善心肌缺血；活血化瘀藥可改善血流狀態(tài)，擴張外周血管，降低氧自由基對血管內膜的損傷；活血化瘀藥亦可抑制心肌的炎癥反應，調節(jié)機體免疫功能。如丹參的有效成分丹參酮ⅡA可抑制血管平滑肌增殖，通過抗血小板聚集，抑制炎癥反應等作用，促使心血管疾病改善［33］；川芎的有效成分為川芎嗪和川芎哚，川芎嗪經實驗證實可有效改善心肌缺血和血流動力學，抑制血小板聚集，清除氧自由基；而川芎哚具有抗血栓、抗動脈粥樣硬化和鎮(zhèn)痛作用，在心血管疾病治療中起到良好的作用［34］。

《醫(yī)學心悟》中提到：“凡人嗜食肥甘，或醇酒奶酪，內濕從內受濕生痰?！憋嬍巢还?jié)致體內膏脂蓄積，阻礙脾胃運化則津液輸布障礙釀生痰濁，由此可見痰濁與高脂血癥關系密切［35］。有學者認為，痰濁證是高脂血癥的主要證候［36］。而高脂血癥與動脈粥樣硬化密切相關，因而健脾化痰祛濁在冠心病的治療中尤為重要。國醫(yī)大師路志正教授強調脾胃運化失司，釀生痰濁水飲之邪，導致痰濁脂膏閉塞心脈，不通則痛。在治療上常用祛濕化濁通心方加減以芳香化濁、和胃降逆［37］。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授認為冠心病的成因與心脾密切相關，氣虛陽虛均兼有痰濁證［38］，在治療上重視調理脾胃以治心，常用溫膽湯加減治療以調脾護心、益氣除痰。

3.3? 清熱解毒，通絡止痛，辨證施治

陳可冀院士提出急性冠脈綜合征為“瘀毒致變”理論［39］，認為急性冠脈綜合征的斑塊破裂、血栓形成、炎癥反應與毒邪起病急、發(fā)病快的發(fā)病特點相似，因而在急性冠脈綜合征的遣方用藥過程中需加入大量清熱解毒之品，如連翹、蒲公英、野菊花等，毒解血暢，則脈道通達。

毒邪的發(fā)病前提為正氣虧虛，外邪侵襲日久釀生痰濁、血瘀等病理產物，毒邪久居，耗傷人體氣血津液，因此，在清熱解毒過程中亦需用扶助正氣藥物如黃芪、黨參等治療，有研究表明，黃芪多糖能夠通過干預 p38絲裂原活化蛋白激酶（p38MAPK）信號通道，從而影響其轉錄因子激活轉錄因子-2（ATF-2）的基因轉錄，調節(jié)心臟微血管內皮細胞間黏附分子1（ICAM-1）、E-選擇素（E-selectin）的表達，從而抑制白細胞與內皮細胞的黏附，抑制血管內皮的炎性反應，改善心肌缺血［40］。伏毒藏于血脈，清除毒邪予以邪氣出路，因勢利導，根據痰濁、瘀血的證候表現，需加入活血化瘀藥如丹參、桃仁、紅花等以通絡止痛，加入芳香化濁之品如茯苓、澤瀉以健脾祛痰。瘀化痰清，絡通痛止，毒邪自然清解，正氣恢復，則邪不可干。

4? 小? 結

伏邪理論是中醫(yī)病因學的重要內容，其隱匿性和潛伏性與冠心病潛伏不發(fā)的發(fā)病特點相似，因此明確伏邪導致冠心病的發(fā)病機制和臨床特點，對豐富中醫(yī)伏邪具有重要的意義。把握伏寒、伏痰、伏瘀、伏毒治病特點，明確伏邪致病發(fā)展規(guī)律，掌握不同邪氣用藥特點，為中醫(yī)學對冠心病的預防與治療提供新思維、新方法。

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（收稿日期：2022-07-19）

（本文編輯王麗）