孫欣 劉婧 安楊 張國棟 張?zhí)m

摘要? 糖尿病患病人數(shù)逐年升高，其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率也隨之增高，腦梗死（缺血性中風(fēng)）是糖尿病大血管并發(fā)癥之一，是我國成年人致死、致殘的首要原因，因此，針對糖尿病并發(fā)腦梗死的治療方案備受關(guān)注。清代名醫(yī)黃元御重視中氣、氣機升降，依據(jù)其提出“土樞四象，一氣周流”的學(xué)術(shù)思想，消渴合并中風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)為“脾陽虛衰”，發(fā)病核心為“氣虛血瘀”，病進關(guān)鍵環(huán)節(jié)為“木郁生風(fēng)”。消渴日久不愈，加重脾陽漸衰，致中氣虧虛，驅(qū)動樞軸無力，肝木不升，木郁生風(fēng)，氣機升降失常，氣血難以周流，終致氣滯血瘀，瘀阻腦絡(luò)，經(jīng)絡(luò)阻痹，舌強語謇，肢癱體麻。治療上采用補脾益氣，活血化瘀，疏肝理氣，息風(fēng)通絡(luò)法對消渴合并中風(fēng)的的治療亦大有裨益。

關(guān)鍵詞? 消渴合并中風(fēng)；土樞四象；一氣周流

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.02.031

基金項目? 全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目，編號：國中醫(yī)藥人教函〔2022〕75號

作者單位? 1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)（沈陽 110032）；2遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（沈陽 110032）

通訊作者? 張?zhí)m，E-mail：zhanglanliujing@163.com

引用信息? 孫欣，劉婧，安楊，等.基于“一氣周流”理論探析消渴合并中風(fēng)辨證治療［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（2）：370-373.

糖尿病患病人數(shù)逐年上升，預(yù)計2040年全球糖尿病患病人數(shù)可達6.42億例［1］，與之相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率也隨之增高。其中腦梗死（缺血性中風(fēng)）是糖尿病大血管并發(fā)癥之一［2］，并且有證據(jù)表明，糖尿病和缺血性中風(fēng)是雙向相關(guān)的，約40%的急性缺血性中風(fēng)病人存在高血糖，同時缺血性中風(fēng)會加重糖代謝紊亂，從而影響并延緩中風(fēng)后機體功能的恢復(fù)［3-4］。目前，卒中是我國成年人死亡和致殘的首要原因［5］，且我國腦卒中發(fā)病率呈逐年增長的態(tài)勢［6］。為尋求更好的治療方案，查閱文獻發(fā)現(xiàn)，黃元御在其著作《四圣心源》中提出的“一氣周流”理論對于消渴合并中風(fēng)的治療大有裨益，以補脾益氣、活血化瘀為主要治療原則，通過振奮脾陽以助肝木升發(fā)，肝臟疏泄如常，經(jīng)絡(luò)通暢，使軸輪正常運轉(zhuǎn)，從而達到臟腑氣血調(diào)和，氣機運行順暢，“一氣周流”，病癥自愈目的?，F(xiàn)基于黃元御“一氣周流”理論探析消渴合并中風(fēng)的發(fā)病機制及治療，以期為本病的臨床治療提供新思路。

1? “一氣周流”的理論朔源

黃元御（1705—1758年），清代著名醫(yī)學(xué)家，秉承“以繼先圣之業(yè)”的初衷，一生著作頗多，其中《四圣心源》是其主要代表著作之一，在此書中黃元御繼承、分析、總結(jié)醫(yī)圣先賢的理論，提出了“土樞四象，一氣周流”的學(xué)術(shù)思想，其基本結(jié)構(gòu)是“左路肝木心火生發(fā)，右路肺金腎水清降，中以脾土之氣斡旋”［7］，認為中土脾胃是機體氣機運轉(zhuǎn)的樞軸；心肺肝腎四維為輪，脾陽清氣左旋化為肝木，上升化為心火，胃陰濁氣右旋化為肺金，下降化為腎水，此為人之五行，五行之理，有生有克，如同四輪旋轉(zhuǎn)不息，使臟腑各司其職，肝脾得升，胃肺可降，水火既濟，燥濕相得，升降有序，一氣周流，循環(huán)不息，故軸輪關(guān)系為軸行輪轉(zhuǎn)，軸停輪止［8］。同時黃元御對一氣的“氣”做出了深刻闡釋，認為人身之“一氣”即為中氣。何謂中氣？《四圣心源·勞傷解·中氣》：“脾為己土，以太陰而主升；胃為戊土，以陽明而主降。升降之權(quán)，則在陰陽之交，是謂中氣。”中氣可化生四象，和濟水火之機，升降金木之軸，中氣之浮沉升降，即陰陽之升降浮沉。中氣能否正常升降決定其余四象能否正常運行［9］，上下回周，從而形成了以中土脾胃升降斡旋，帶動肝心左升、肺腎右降的“一氣周流”轉(zhuǎn)而不息的生理循環(huán)圈［10］，詳見圖1。

2? 繼往創(chuàng)新：“一氣周流”理論對消渴合并中風(fēng)認識

2.1? 歷代醫(yī)家對消渴合并中風(fēng)的認識

在中醫(yī)學(xué)中并無糖尿病腦梗死相關(guān)病名的記載，糖尿病屬中醫(yī)“消渴”的范疇，《素問·奇病論》有“……此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也……轉(zhuǎn)為消渴”的記載，說明消渴的病因與飲食和體態(tài)有關(guān)。腦梗死屬中醫(yī)“中風(fēng)”的范疇，古代將“風(fēng)勞臌膈”并稱為四大疑難病癥，其中“風(fēng)”指的就是中風(fēng)，說明古人對中風(fēng)難治難愈早有認識。消渴日久可病及周身多個臟腑，如《證治要訣·消渴》記載：“三消久……或目無所見，或手足偏廢”及《蘭室秘藏》中記載“上下齒皆麻，舌根強硬，腫痛，四肢痿弱”等，表明古時醫(yī)家對消渴日久會出現(xiàn)耳聾目盲、舌強語謇、肢體不遂等諸多并發(fā)癥早有認識，消渴合并中風(fēng)雖無明確記載，但這些并發(fā)癥的表現(xiàn)與中風(fēng)的臨床癥狀高度相似，推測醫(yī)家對消渴合并中風(fēng)早有認識。由于二者病機均與氣虛血瘀有關(guān)，發(fā)病基礎(chǔ)相同故往往合而發(fā)病且患病率逐年升高，患病后重癥者可危機生命、輕癥者亦會遺留語謇肢癱等后遺癥，治療效果一般，因此，消渴合并中風(fēng)備受關(guān)注。

消渴日久遷延難愈，久病耗氣傷陰，氣虛行血無力，化瘀阻絡(luò)，氣血不能濡養(yǎng)腦髓；虛熱內(nèi)生，煎灼陰液，煉液成痰；痰瘀互結(jié)，醞釀成毒，毒損腦絡(luò)，竅絡(luò)窒塞，腦髓神機受損，功能紊亂。其病因與年齡、飲食、情志、遺傳、勞欲過度、內(nèi)傷積損等因素相關(guān)。在中醫(yī)典籍中有相關(guān)記載，如《素問·通評虛實論篇》謂“凡治消癉、仆擊、偏枯……則膏粱之疾也”及清代醫(yī)家沈金鰲《雜病源流犀燭·中風(fēng)源流》記載：“肥人多中風(fēng)”，說明當(dāng)時醫(yī)家已經(jīng)認識到“消渴”與“中風(fēng)”二者發(fā)病均與平素飲食不節(jié)、體態(tài)肥盛有一定關(guān)系。消渴合并中風(fēng)多在中年以后發(fā)病，氣血逐漸虧耗，平素飲食不節(jié)，不慎起居，多種因素致使臟腑功能漸衰，氣血運行不暢，以致血瘀、痰濕內(nèi)生，故氣血虧虛，終致血瘀才是腦梗死發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)。明代醫(yī)家王綸在《名醫(yī)雜著》中指出氣滯、氣虛、血瘀、血虛是形成中風(fēng)的病機［11］，有相關(guān)記載：“古人論中風(fēng)、偏枯、麻木、酸痛不舉諸證，以氣虛死血為言，是論其致病之根源?！鼻宕t(yī)家王清任認為“半身不遂，虧損元氣，是其本源”［12］，均指出中風(fēng)的根本病機是元氣虧虛。同時對疾病的轉(zhuǎn)歸也有詳細描述，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》記載：“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于府，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎?！闭J為病邪因傷及經(jīng)絡(luò)、臟腑病因病機不同，病情輕重、表現(xiàn)亦不相同，若邪留經(jīng)絡(luò)，傷及腦脈，則癥狀較輕，肢體不遂，口舌歪斜；邪入臟腑則病情危重；傷及腦髓，則昏不識人，所以神志的轉(zhuǎn)變可判斷病邪所在，亦可判斷疾病的轉(zhuǎn)歸。歸納總結(jié)消渴合并中風(fēng)的病因病機為氣虛血瘀，體態(tài)肥盛者，易脾胃虛弱，故肥人多有氣虛痰濕，致氣虛血瘀并存，痰濁與瘀血互結(jié)，互相影響，終至血瘀腦脈，發(fā)為中風(fēng)，表現(xiàn)亦是輕重緩急不同，預(yù)后差強人意。

2.2? 從“一氣周流”理論探析消渴合并中風(fēng)

中醫(yī)學(xué)中消渴與中風(fēng)雖然屬于不同系統(tǒng)的疾病，但因二者發(fā)病機制均因“虛”相連。黃元御在繼承先賢以虛立論的基礎(chǔ)上，提出了自己的獨到見解。消渴合并中風(fēng)有別于單純中風(fēng)，其特點先有消渴日久，病久并發(fā)中風(fēng)，故其發(fā)病基礎(chǔ)先有消渴日久的氣虛再因虛致瘀，終至中風(fēng)發(fā)生發(fā)展。脾臟不同于心、肝、肺、腎四臟，脾脈不得獨主四時中之一時也，故稱之為孤臟?！鹅`樞·本藏第四十七》中記載：“脾脆則善病消癉易傷”，說明孤臟脆弱，脾虛則易致消渴，消渴發(fā)病與脾虛密切相關(guān)，脾為后天之本，氣血生化之源，亦有“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點，黃元御在其著作《四圣心源·雜病解下·中風(fēng)根原》［13］開篇即言：“中風(fēng)者，土濕陽衰，四肢失秉，而外感風(fēng)邪者也”，認為脾虛為發(fā)病根本，外感風(fēng)邪為誘因；“四肢者，諸陽之本……實秉氣于脾胃”，闡釋中風(fēng)發(fā)病由脾陽不足、濕邪內(nèi)蘊、中氣衰敗、氣虛血瘀、痹阻脈絡(luò)、蒙蔽清竅所致；“四肢之輕健而柔和者，營衛(wèi)之滋榮，而即脾胃之灌注也”，其認為脾胃健運，中氣輪轉(zhuǎn)，則是四肢如常的保證，可見消渴和中風(fēng)的發(fā)病皆與脾陽虛衰相關(guān)，是消渴合并中風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)。

同時黃元御認為消渴合并中風(fēng)的發(fā)病與肝的條達有一定相關(guān)性。認為消渴為足厥陰之病，厥陰風(fēng)木，風(fēng)木之性，以行為健，以通為貴，若土濕脾陷，則乙木遏抑，疏泄不遂，郁而生風(fēng)，風(fēng)動則血耗而津消，發(fā)為消渴。在《四圣心源·雜病解下·中風(fēng)根原》中也明確指出肝的疏泄與中風(fēng)的關(guān)系：“諸筋者，司于肝而會于節(jié)，土濕木郁，風(fēng)動血耗，筋脈結(jié)澀，故肢節(jié)枯硬。”認為脾胃受損，脾土不升，肝木失生長之政，肝氣無上達之路，郁而生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動，上逆于腦，蒙蔽清竅，可發(fā)為中風(fēng)。因此，肝風(fēng)內(nèi)動是形成中風(fēng)的重要病機，而內(nèi)風(fēng)的產(chǎn)生又與肝失疏泄、氣機不暢相關(guān)。黃元御對“風(fēng)”也闡述了自己觀點，《四圣心源·六氣解·厥陰風(fēng)木》曰：“風(fēng)者，厥陰木氣之所化也”，肝木之氣升降失常，郁而生風(fēng)；《四圣心源·雜病解下·中風(fēng)根原》中記載：“風(fēng)者，百病之長，變無常態(tài)，實以病家本氣之不一，因人而變，而風(fēng)未嘗變”，其深刻認識到“風(fēng)”的致病特點，闡明了風(fēng)性雖善行數(shù)變，但其變化規(guī)律是隨病者本氣不同而變，本氣弱虛，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，可發(fā)為中風(fēng)。肝失條達影響氣機正常升降出入以及樞軸正常運轉(zhuǎn)，使一氣不能上下回流，氣不能帥血而行，血瘀脈絡(luò)，凝瘀不流，從而使消渴合并中風(fēng)發(fā)病、病進。

總之，消渴合并中風(fēng)的發(fā)病過程是在消渴之初即有脾虛，而消渴病久不愈，脾虛更甚，當(dāng)脾土虛弱，脾陽受損，消磨水谷無力，則氣血滋生無源，氣血兩虛，行血無力，血瘀脈絡(luò)，腦脈痹阻，經(jīng)絡(luò)不通，舌強語謇，肢癱體麻，發(fā)為中風(fēng)；血虛陰虧，肝失所養(yǎng)，疏泄失常，化風(fēng)上揚，以致肝氣上逆而上擾清竅，則見面紅目赤、頭痛頭脹、頭暈?zāi)垦５劝Y狀，甚或中風(fēng)。是故從“土樞四象，一氣周流”的一體觀，可總結(jié)消渴合并中風(fēng)的病機“脾陽虛衰”為發(fā)病基礎(chǔ)，“氣虛血瘀”為發(fā)病核心，“木郁生風(fēng)”為病進關(guān)鍵環(huán)節(jié)。詳見圖2。

3? 基于“一氣周流”探析治療消渴合并中風(fēng)的思路

3.1? 補脾益氣，活血化瘀

依據(jù)黃元御的“土樞四象、一氣周流”的理論，消渴合并中風(fēng)的發(fā)病與氣虛血瘀有關(guān)，治療時需重視補脾益氣，活血化瘀，恢復(fù)一氣上下承接回流。土之所以升者，脾陽之發(fā)生也，脾為后天之本，生氣之源，脾胃受損，不能腐熟水谷，則陽氣生長，陽虛則土濕而不升，真氣下泄而久不能升，或久升而不能降，百病皆起。書中強調(diào)一氣周流的“氣”是“中氣”，升降之權(quán)，則在陰陽之交，是謂中氣?！端氖バ脑础ち鶜饨狻ち鶜馄姟罚骸爸袣馔鷦t戊己轉(zhuǎn)運而土和，中氣衰則脾胃濕盛而不運”，中氣是陰陽五行相吸相抱之根本，調(diào)理脾胃之升降，即是調(diào)達中氣升降有序，乃生陰陽平衡，陰陽之氣，上下回轉(zhuǎn)，陰陽彼此互根且上下環(huán)抱，形成一氣周流，陰平陽秘，精神乃治，百病不生，此乃平人；反之清陽不升，濁陰不降，氣機升降紊亂，則生百病?！端氖バ脑础趥狻ぶ袣狻酚涊d：“中氣旺……脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病”“四維之病，悉因于中氣”，指出中氣旺盛的重要性，是維持機體正常運轉(zhuǎn)的前提。治療上《四圣心源·勞傷解·中氣》指出：“中氣之治，崇陽補火，則宜參、姜，培土瀉水，則宜甘、苓?！逼⒅鬟\化，胃主受納，水谷入胃，氣血方可化生。而氣血同源同根，氣為血之帥，有生血、行血及攝血之功，血為氣之母，能養(yǎng)氣、載氣，如同陰陽一般互根互用。消渴之初責(zé)之脾虛，消渴日久又致脾陽衰敗，脾陽虛則不能溫化輸布水谷精微，氣血滋生無源，氣血兩虛，氣行血無力，則血瘀脈絡(luò)，因此，補脾益氣的同時還需促使氣血恢復(fù)旺盛，氣血運行通暢，脈絡(luò)則無瘀滯。如清代醫(yī)家王清任據(jù)補氣活血祛瘀之法創(chuàng)立千古名方補陽還五湯，其用四兩黃芪為主藥，氣旺血行以治本。

3.2? 疏肝理氣，息風(fēng)通絡(luò)

樞軸之壯原于脾土中氣健旺，樞機之利原于肝木氣機條達。中醫(yī)所言肝的生理、病理機制復(fù)雜，治療之法亦多樣。黃元御重視人體臟腑氣機的升降出入，肝施人體氣機的升降出入及臟腑氣血功能?！端氖バ脑础ち鶜饨狻へ赎庯L(fēng)木》記載：“凡病之起，無不因于木氣之郁。以肝木主生……木氣抑郁而不生，是以病也”，肝氣是否條達對疾病的發(fā)生發(fā)展至關(guān)重要，是臨床諸多疾病發(fā)生及病進的關(guān)鍵，所以有“肝病如邪”“肝為五臟之賊”的說法，因此，治療時需重視疏肝、調(diào)肝，以達“理氣、息風(fēng)、通絡(luò)”之目的?！端氖バ脑础趥狻ぱ觥酚涊d：“肝主藏血，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之血，皆肝家之所灌注也……升則流暢，陷則凝瘀?！闭f明人體周身臟器的血液灌注皆賴于肝臟所藏之血，而肝性惡郁而喜條達，肝木以生發(fā)條達為順，肝氣不升，氣血不通，經(jīng)絡(luò)不暢，則氣滯血凝，若血瘀腦脈，則發(fā)為中風(fēng)。同時肝為五臟之“賊”，有百病之長之說，肝病易發(fā)生傳變，肝郁而生風(fēng)，風(fēng)之性善行數(shù)變，有“風(fēng)者，厥陰木氣之所化也。在天為風(fēng)，在地為木，在人為肝”的說法，因此消渴合并中風(fēng)治療上應(yīng)根據(jù)病情重視調(diào)整肝木疏泄，以調(diào)其四維輪轉(zhuǎn)利樞機，達一氣周流之功。肝木的疏泄與脾土的健旺兩者息息相關(guān)，《四圣心源·六氣解·陽明燥金》記載：“使己土不濕，則木榮血暢，骨弱筋柔，風(fēng)自何來！”及《四圣心源》［13］言“然土氣不升，固賴木氣以升之，而木氣不達，實賴土氣以達焉”“肝血不升之原，則在于脾，脾土滯陷，生氣遏抑，故肝無上達之路”“木以發(fā)達為性，己土濕陷，抑遏乙木發(fā)達之氣，生意不遂，故郁怒而克脾土，風(fēng)動而生疏泄”，均說明了肝脾之間互根互用的關(guān)系，脾陽升發(fā)，需借助肝木之氣，脾的運化功能亦有賴于肝的疏泄如常；反之若肝臟疏泄功能失常，可影響肝氣升發(fā)，脾運化失常，則肝脾不和。同樣肝氣的條達，亦依賴脾陽健運的推動，脾氣健運，水谷化生精微、氣血，肝臟得以濡養(yǎng)，肝氣條達，經(jīng)絡(luò)通暢。因此，健脾使清陽得升，中土得健，樞軸運轉(zhuǎn)有力，土能載木，脾升則木氣左升，疏泄如常，肝氣不郁，一氣上下周流。

4? 小? 結(jié)

《素問·至真要大論》中言：“謹守病機，各司其所。”在臨床施治時每查病癥，必明病機，知臟腑，分陰陽，乃醫(yī)道之綱領(lǐng)。正如運用黃元御“土樞四象，一氣周流”的理論，辨證論治消渴合并中風(fēng)時，其病機先有消渴病日久不愈，脾陽逐步衰敗，致中氣虧虛，樞軸驅(qū)動無力，致肝木不升；肝木不升，木郁而生風(fēng)，則樞機不利，四輪轉(zhuǎn)動停滯，陰陽上下不能順接，氣血難以周流，終致氣滯血瘀，瘀阻腦絡(luò)，經(jīng)絡(luò)阻痹，進而舌強語謇，肢癱體麻。治療當(dāng)以補脾益氣、活血化瘀、疏肝理氣、息風(fēng)通絡(luò)為主。補脾益氣，中土健旺，樞軸有力；活血化瘀，以利氣血運行，氣機升降；疏肝理氣，以解肝郁而避免肝風(fēng)內(nèi)生而病進；息風(fēng)通絡(luò)，以利舌強語謇，肢癱體麻恢復(fù)。黃元御“土樞四象，一氣周流”理論傳承不泥古，創(chuàng)新不離宗，為臨床治療多種疾病提供了理論依據(jù)，對消渴合并中風(fēng)的治療亦大有裨益，值得臨床工作者進一步挖掘、學(xué)習(xí)繼承并發(fā)展，理論聯(lián)系實踐，辨證論治，論治針對辨證，以期為消渴合并中風(fēng)的臨床治療提供新思路，更好地減少病人的痛苦。

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（收稿日期：2023-03-30）

（本文編輯王麗）