陸佳欣 陳琦 李榮

摘要 難治性高血壓屬中醫(yī)學(xué)頭痛、眩暈范疇，基本病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，黃衍壽教授認(rèn)為難治性高血壓發(fā)病本于肝腎虧虛，而以瘀血、痰濁等實(shí)邪阻滯所致之臟腑氣血失和為重要病理環(huán)節(jié)，擅長(zhǎng)辨證運(yùn)用“祛實(shí)邪三法”，即祛瘀血、化痰濁、通腑實(shí)以治療難治性高血壓。

關(guān)鍵詞 難治性高血壓；瘀血；痰濁；通腑

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.03.035

作者單位 1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)（廣州 510405）；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（廣州 510405）

通訊作者 李榮，E-mail：lrhbs@126.com

引用信息 陸佳欣，陳琦，李榮.黃衍壽教授“祛實(shí)邪三法”治療難治性高血壓經(jīng)驗(yàn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（3）：575-576.

難治性高血壓（refractory hypertension，RH）是指在調(diào)整生活方式的基礎(chǔ)上，聯(lián)用3種不同類別且均達(dá)到最大劑量或最大耐受劑量的降壓藥物時(shí)，血壓仍高于控制目標(biāo)或聯(lián)用≥4種降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)^［1］。由于難治性高血壓的成因復(fù)雜，對(duì)常規(guī)降壓藥物治療顯現(xiàn)抵抗性，且器械治療還處在臨床試驗(yàn)階段，這使得難治性高血壓的血壓控制成為臨床難題^［2］。不合理的血壓水平所繼發(fā)的靶器官損害和心血管事件嚴(yán)重威脅我國(guó)居民的健康。故在中醫(yī)辨證論治的理念指導(dǎo)下，適時(shí)應(yīng)用中醫(yī)藥及時(shí)干預(yù)難治性高血壓以減少病人對(duì)降壓藥物的抵抗或依賴，使血壓控制達(dá)標(biāo)、臨床癥狀緩解，在難治性高血壓治療中有著不可忽視的作用?，F(xiàn)代中醫(yī)各家對(duì)難治性高血壓的診治有多家之言，《國(guó)家基層高血壓防治管理指南2020版》則將高血壓簡(jiǎn)要分為風(fēng)陽上亢及肝腎陰虛兩大證型，并主推潛陽育陰法以治之^［3-4］。黃衍壽教授在辨治心血管疾病方面有五十余載的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)診治難治性高血壓具有獨(dú)到見解。本研究對(duì)黃衍壽教授治療難治性高血壓的中醫(yī)用藥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 黃衍壽教授對(duì)難治性高血壓病機(jī)的認(rèn)識(shí)

難治性高血壓為本虛標(biāo)實(shí)之證，其本于肝腎虧虛，因先天稟賦不足或后天調(diào)攝不慎，損傷肝腎，“腎主水”“肝主疏泄”，兩臟若虧，機(jī)體水液代謝失調(diào)，清少濁留，五臟失養(yǎng)，氣機(jī)受阻；“氣為血之帥”，氣不暢則血不行，營(yíng)脈氣血澀滯，日久成為瘀血；脾胃失養(yǎng)則氣機(jī)升降失常，脾失健運(yùn)，助痰濁水飲內(nèi)停，加之嶺南地區(qū)氣候潮濕，兩氣相合，痰濁更甚。瘀血和痰濁既是難治性高血壓病程中最常見的兩大病理產(chǎn)物，也是其重要致病因素，痰瘀內(nèi)留可進(jìn)一步阻滯氣血運(yùn)行，血壓升高則是營(yíng)脈中氣血失和的表現(xiàn)。此時(shí)，若一味僅以平肝潛陽或補(bǔ)益肝腎之法往往難以奏效，這與病人體內(nèi)實(shí)邪不去，氣血失和有關(guān)，機(jī)體實(shí)邪留阻人體，持續(xù)擾動(dòng)體內(nèi)氣血，臟腑氣血難以安和，如此血壓則不得平穩(wěn)。張仲景《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云：“五臟元真通暢，人即安和”，黃衍壽教授深諳此理，提出“祛實(shí)邪”法以治療難治性高血壓。

2 祛實(shí)邪三法治療難治性高血壓經(jīng)驗(yàn)

基于對(duì)難治性高血壓痰瘀實(shí)邪阻滯，氣血不和之病理過程的認(rèn)識(shí)，在治療難治性高血壓時(shí)，黃衍壽教授認(rèn)為應(yīng)以祛除痰瘀實(shí)邪為要，以氣血和調(diào)為期，臨證善于巧妙運(yùn)用祛瘀血、化痰濁、通腑實(shí)三大法，給予實(shí)邪出路，使實(shí)邪去則臟腑氣血?dú)w于安和，人體血壓自可恢復(fù)正常。

2.1 祛瘀血

“久病多瘀”，難治性高血壓病程久者，常見瘀血之象，病人常表現(xiàn)為頭部刺痛，肌膚甲錯(cuò)，舌色紫暗或見瘀點(diǎn)。曾望遠(yuǎn)等^［5］通過對(duì)180例頑固性高血壓病人的治療觀察，發(fā)現(xiàn)祛瘀活血中藥不僅可改善病人癥狀，并有助其控制血壓和改善血管功能。黃衍壽教授在治療眩暈時(shí)，最常用的藥物是活血化瘀藥，常用方劑如血府逐瘀湯、通竅活血湯等^［6］。祛瘀血法有3要點(diǎn)，一是治血必先調(diào)氣，臨證需伍理氣藥，如此則可使氣暢血行；二是瘀邪可從二便出，活用通腑祛瘀血，正如唐容川先生云：“須知瘀血之去，乃新血日生，瘀血無處可留，迫之不得不去，故或化而走小便，或傳而入大腸，花蕊石化血從小便去，醋黃散下血從大便去”；三是瘀邪不除，不可濫用補(bǔ)益之法，勿犯“實(shí)實(shí)”之忌，為此《血證論》曾云：“邪氣不去而補(bǔ)之，是關(guān)門逐賊，瘀血未除而補(bǔ)之，是助賊為殃”。

2.2 化痰濁

“百病皆為痰作祟”“怪病多痰”，對(duì)于頑固難愈之難治性高血壓，常合痰濁之邪，《丹溪治法心要》云：“痰之為物，在人身隨氣升降，無處不到，無所不至，”故痰盛之難治性高血壓病人，可癥狀多端，可表現(xiàn)為頭部暈沉、“首如裹”、胸悶、心悸、煩躁、失眠，舌苔厚膩，脈滑等，宜溫膽湯、滌痰湯、菖蒲郁金湯之類以化痰除濁。若痰濁日久有釀成熱毒之勢(shì)，可配伍清熱解毒之藥，如毛冬青、益母草、玄參之屬。更有痰濁根深蒂久難以消除而體質(zhì)不虛者，可采取通腑之法蕩滌痰熱實(shí)邪，如朱丹溪言：“痰在腸胃間，可下而愈”。

2.3 通腑實(shí)

《素問·至真要大論》云：“六腑以通為用”，痰瘀之邪留體，日久易郁而化熱，耗灼津液，可致大便秘結(jié)，濁邪留腑，腑實(shí)不通，“大腸主降”，如胃腸通降失職，濁氣不降，氣機(jī)壅遏，反助肝陽上亢及痰濁上擾之勢(shì)，引起眩暈、頭痛等癥狀；且腸內(nèi)濁邪，壅于腸道，不能排出，又可隨經(jīng)入血，運(yùn)行周身，助生衃血痰毒，擾亂氣血。故對(duì)于難治性高血壓兼見腑實(shí)之證者，宜因勢(shì)利導(dǎo)，及時(shí)采用通腑實(shí)之法，如大承氣湯之類，釜底抽薪，使氣機(jī)升降有序，衃血痰毒無以化生。

3 驗(yàn)案舉隅

病人，男，65歲，2021年6月5日初診，主訴：反復(fù)頭暈1年余，加重2周。病人訴1年余前開始出現(xiàn)頭暈不適，既往偏嗜肥膩之品，吸煙史40年（已戒煙半年），半年前確診高血壓，最高血壓達(dá)220/110 mmHg，曾住院完善臥立位高血壓5項(xiàng)、甲狀腺功能、腎上腺彩超、雙腎＋腎上腺核磁共振掃描檢查、腎動(dòng)脈造影等檢查均未見明顯異常，口服特拉唑嗪緩釋片（4 mg，每日1次）、琥珀酸美托洛爾（47.5 mg，每日1次）、硝苯地平緩釋片（30 mg，每日2次）、呋塞米片（20 mg，每日2次）、螺內(nèi)酯（20 mg，每日2次）控制血壓，血壓仍波動(dòng)在（150～175）/（89～105）mmHg，2周前無明顯誘因感頭暈較前加重，遂來診。刻下癥：病人意識(shí)清楚，精神疲倦，頭暈，呈頭部昏沉感，無天旋地轉(zhuǎn)、惡心嘔吐、耳鳴耳聾等不適，胃納及睡眠差，多夢(mèng)易醒，大便秘結(jié)，二至五日一行，需使用開塞露方能解少許黃色糞水，尿色偏黃。舌質(zhì)老紅，苔黃厚膩，脈弦有力。西醫(yī)診斷：高血壓病3級(jí)（極高危組）。中醫(yī)診斷：眩暈，證屬痰濁腑實(shí)證，予以菖蒲郁金湯合大承氣湯加減，處方：生大黃10 g，枳實(shí)15 g，芒硝6 g（烊化），毛冬青30 g，益母草20 g，車前子15 g，鹽川牛膝15 g，石菖蒲15 g，郁金10 g，牡丹皮15 g，玄參15 g，珍珠母30 g，共7劑，水煎服，每日1劑，早晚2次溫服，囑病人飲食清淡，按時(shí)按量服用降壓藥。

二診（2021年6月12日）：病人訴服首劑中藥當(dāng)日即暢快解大便1次，次日即感頭暈明顯好轉(zhuǎn)，胃納改善，大便一二日一行，近5 d血壓波動(dòng)于（130～150）/（80～95）mmHg，仍感輕度頭暈，易醒多夢(mèng)。擬上方加炒酸棗仁30 g，7劑，煎服法同前。

三診（2021年6月19日）：病人訴已無明顯頭暈，睡眠改善，精神好轉(zhuǎn)，大便暢通，后續(xù)隨訪該病人血壓平穩(wěn)于（120～140）/（75～90） mmHg，頭暈亦未再復(fù)發(fā)。

按：本例病人為老年男性，既往已行相關(guān)檢查排除繼發(fā)性高血壓，西藥治療血壓控制不佳。緣年老肝腎精氣虧損，脾胃失養(yǎng)而失于健運(yùn)，水濕內(nèi)聚則為痰為飲，加之其喜肥甘厚膩，更助痰濁內(nèi)生，痰濁阻滯，一方面阻滯清氣上榮腦竅，另一方面痰濁邪氣上蒙神竅，故見神疲、頭部昏沉，痰濁擾心，故見失眠；體內(nèi)痰濁又與嶺南夏季濕熱之氣相合而化熱，久之痰熱灼津，使腸中燥屎內(nèi)成，故見大便秘結(jié)；腸腑燥實(shí)而腑氣不得通降，并助痰濁邪氣上蒙之勢(shì)，痰濁腑實(shí)二者互助互長(zhǎng)，擾動(dòng)臟腑，氣血不和，如此共成痰濁腑實(shí)之證，故治以祛痰濁、通腑實(shí)之法相合，使痰濁去，腑氣通，邪去正安，頭暈可止，血壓平穩(wěn)。

4 小 結(jié)

難治性高血壓仍是現(xiàn)階段亟待解決的難題，《中國(guó)高血壓臨床實(shí)踐指南》^［7］已推薦將高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)至收縮壓≥130 mmHg和/或舒張壓≥80 mmHg，在要求將血壓水平控制得更為嚴(yán)格的背后，是高血壓所帶來的日益沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而對(duì)于難治性高血壓形勢(shì)更為嚴(yán)峻。黃衍壽教授在數(shù)十載的臨證實(shí)踐中不斷探索總結(jié)出難治性高血壓肝腎虧虛，痰瘀實(shí)邪留存，臟腑氣血失和的病機(jī)，臨床須病證相參，治療上重視予實(shí)邪以出路，并活用祛瘀血、化痰濁、通腑實(shí)三法祛邪以安內(nèi)，為難治性高血壓提供治療思路。

參考文獻(xiàn)：

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［5］ 曾望遠(yuǎn)，顧申紅，袁勇，等.祛瘀活血中藥治療頑固性高血壓療效及對(duì)內(nèi)皮素-1、P-選擇素的影響［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26（22）：2437-2439.

［6］ 金政，吳彤，莊逸洋，等.基于數(shù)據(jù)挖掘的黃衍壽治療眩暈辨證用藥規(guī)律探討［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2017，23（12）：1756-1759.

［7］ 國(guó)家心血管病中心，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)，等.中國(guó)高血壓臨床實(shí)踐指南［J］.中華心血管病雜志，2022，50（11）：1050-1095.

（收稿日期：2022-11-16）

（本文編輯 鄒麗）