江超

【摘要】 目的 對(duì)比輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（flexible ureteroscopic lithoripsy，F(xiàn)-URL）與微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)（microchannel percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）治療輸尿管上段結(jié)石的效果。方法 選取鄱陽(yáng)縣人民醫(yī)院在2019年

1月—2021年12月期間收治的60例輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為參照組與實(shí)驗(yàn)組，各30例。參照組采用MPCNL治療，實(shí)驗(yàn)組采用F-URL治療，比較2組圍術(shù)期指標(biāo)、腎功能指標(biāo)、疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 相較于參照組，實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間均較短，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）下降值、術(shù)中出血量較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組的血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血清胱抑素C（cystatin C，Cys-C）、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）、尿腎損傷分子-1（kidney injury molecule-1，KIM-1）水平均明顯低于參照組（P＜0.05）。手術(shù)后12 h、24 h、48 h，實(shí)驗(yàn)組的視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（visual analogue scale，VAS）均較參照組低（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于參照組（P＜0.05）。結(jié)論? 輸尿管上段結(jié)石采用F-URL治療在腎功能保護(hù)方面強(qiáng)于MPCNL，并且能夠減輕患者的術(shù)后疼痛程度，改善患者圍術(shù)期指標(biāo)，減少術(shù)后感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)；微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)；輸尿管上段結(jié)石；腎功能

文章編號(hào)：1672-1721（2024）04-0051-04? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國(guó)圖書(shū)分類號(hào)：R693+.4

輸尿管上段結(jié)石是一種常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)結(jié)石，結(jié)石部位為骨盆至腎盂輸尿管連接處（ureteropelvic junction，UPJ）段輸尿管內(nèi)，可引起腎絞痛、排尿困難、血尿等癥狀。引發(fā)這一病癥的確切原因目前尚未明確，有學(xué)者認(rèn)為可能與長(zhǎng)期肥胖、攝入蛋白過(guò)多、有泌尿系統(tǒng)結(jié)石家族史等有關(guān)。針對(duì)輸尿管上段結(jié)石，臨床多建議采用鈥激光碎石術(shù)治療，鈥激光碎石術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，主要靠所產(chǎn)生的能量將結(jié)石碎成粉末狀，促使結(jié)石排出體外[1-2]。在臨床治療中，常見(jiàn)的鈥激光碎石術(shù)有F-URL、MPCNL，兩者均具有一定的治療效果。但輸尿管上段結(jié)石的發(fā)生位置較為特殊，考慮患者的病情存在差異，采取不同術(shù)式治療，患者的恢復(fù)效果有所不同[3-4]。鑒于此，本研究主要對(duì)比F-URL、MPCNL在輸尿管上段結(jié)石患者中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究所選取的對(duì)象為2019年1月—2021年12月在鄱陽(yáng)縣人民醫(yī)院接受治療的輸尿管上段結(jié)石患者，共60例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為參照組和實(shí)驗(yàn)組，各30例。參照組中男性19例，女性11例；年齡26～79歲，平均（52.69±5.34）歲；結(jié)石長(zhǎng)徑1.4～3.9 cm，平均（2.68±0.33）cm。實(shí)驗(yàn)組中男性20例，女性10例；年齡27～80歲，平均（52.77±5.38）歲；結(jié)石長(zhǎng)徑1.3～3.9 cm，平均（2.75±0.36）cm。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)泌尿系B超檢查提示上尿路結(jié)

石；（2）伴有上腹疼痛且疼痛放射至?xí)?、陰囊處；?）肉眼可見(jiàn)血尿；（4）對(duì)鈥激光碎石術(shù)的耐受性良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴嚴(yán)重尿道狹窄者；（2）伴嚴(yán)重泌尿系感染者；（3）合并糖尿病、高血壓等且未得到控制者；（4）合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；（5）脊柱、髖關(guān)節(jié)等畸形嚴(yán)重者。

1.2 方法

參照組行MPCNL治療。椎管內(nèi)麻醉，患者取斜仰臥截石位，確定輸尿管開(kāi)口并插入輸尿管導(dǎo)管，注入質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液，行輸尿管插管人工腎積水并留置導(dǎo)尿管。在B超引導(dǎo)下確定穿刺點(diǎn)并進(jìn)行穿刺，進(jìn)入目標(biāo)腎盞，置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，切開(kāi)皮膚至皮下1 cm，擴(kuò)張穿刺通道。連接輸尿管鏡，尋找輸尿管上段結(jié)石，確定其位置后固定鞘管，置入500 μm鈥激光光纖（來(lái)自德國(guó)World公司），從結(jié)石邊緣逐步粉碎結(jié)石。于輸尿管內(nèi)置入F6雙J導(dǎo)管，留置并固定腎造瘺管、導(dǎo)尿管，手術(shù)完成。

實(shí)驗(yàn)組行F-URL治療。全麻處理后，患者取截石位，輸尿管硬鏡下置入超滑導(dǎo)絲，直至導(dǎo)絲到達(dá)腎盂內(nèi)即可退出硬鏡，沿著導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鏡鞘，順著軟鏡鞘管置入輸尿管軟鏡。確定結(jié)石位置后，由輸尿管軟鏡通道置入500 μm鈥激光光纖（生產(chǎn)廠家同參照組），粉碎結(jié)石，對(duì)于體積較大的結(jié)石可由套石網(wǎng)籃取出，確定無(wú)明顯結(jié)石殘留后可退出輸尿管軟鏡，留置雙J管、導(dǎo)尿管，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組圍術(shù)期指標(biāo)，包括Hb下降值、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間。

對(duì)比2組手術(shù)前后腎功能指標(biāo)，包括Scr、BUN、Cys-C、NGAL、KIM-1。其中Scr采用肌氨酸氧化酶法檢測(cè)，Cys-C、NGAL采用免疫透射比濁法檢測(cè)，BUN采用尿素酶-谷氨酸脫氫酶法檢測(cè)，KIM-1采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，試劑盒由北京利德曼生化股份有限公司（批號(hào)011252K）、邁克生物股份有限公司（批號(hào)AUZ4263）、美國(guó)Santa Cruz公司（批號(hào)sc-358127）提供。

采用VAS量表評(píng)估2組術(shù)后不同時(shí)間（術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h）的疼痛程度，總分為10分，評(píng)分越高代表疼痛程度越嚴(yán)重。

觀察2組術(shù)后并發(fā)癥——高熱、腰痛、出血、血尿的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)組Hb下降值、術(shù)中出血量較參照組少，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間較參照組短（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 腎功能指標(biāo)

手術(shù)前，2組Scr、BUN、Cys-C、NGAL、KIM-1水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組Scr、BUN、Cys-C、NGAL、KIM-1水平均明顯低于參照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 疼痛程度

2組手術(shù)后6 h VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后12 h、24 h、48 h，2組VAS評(píng)分均下降，實(shí)驗(yàn)組顯著較低（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于參照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石在泌尿外科中較常見(jiàn)，由于人們飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，該疾病的發(fā)生率逐漸升高。發(fā)生輸尿管上段結(jié)石時(shí)，如果結(jié)石體積較小患者不會(huì)出現(xiàn)明顯的生理反應(yīng)，需通過(guò)相關(guān)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展，結(jié)石體積不斷增大，患者則會(huì)出現(xiàn)較為明顯的腎絞痛，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)引起腎積水、腎萎縮等，需予以重視[5-6]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療中的廣泛應(yīng)用，MPCNL、F-URL等鈥激光碎石術(shù)逐漸被運(yùn)用于輸尿管上段結(jié)石的治療。鈥激光主要是利用脈沖式的近紅外線激光碎石，可精準(zhǔn)切割病灶組織，同時(shí)具有凝固止血等效果，MPCNL、F-URL兩者的碎石效果良好，目前已逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)。有學(xué)者提出，MPCNL的操作較簡(jiǎn)便，但在穿刺過(guò)程中很可能會(huì)損傷周圍組織，在一定程度上影響患者的術(shù)后恢復(fù)，而在行F-URL治療過(guò)程中，可實(shí)現(xiàn)手術(shù)無(wú)管化，更有利于患者的術(shù)后恢復(fù)[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后實(shí)驗(yàn)組Scr、BUN、Cys-C、NGAL、KIM-1水平均較參照組低，說(shuō)明采用F-URL治療輸尿管上段結(jié)石可有效保護(hù)患者的腎功能。由于腎臟血供豐富，加上手術(shù)區(qū)域臟器比較集中，手術(shù)過(guò)程中需保證減少腎臟及其他臟器的損傷，否則不利于患者術(shù)后恢復(fù)。通過(guò)F-URL，能夠以輸尿管逆行的方式進(jìn)入患者腎臟中碎石，可減輕對(duì)腎實(shí)質(zhì)的破壞程度，從而避免擴(kuò)張輸尿管而引起壁間段損傷，同時(shí)在治療時(shí)無(wú)需擴(kuò)張輸尿管，則能夠避免腎盞撕裂，減小對(duì)腎臟功能的影響[9]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)后12 h、24 h、48 h的VAS評(píng)分均較參照組低，提示F-URL治療相比起MPCNL治療更能夠減輕患者術(shù)后疼痛感。分析原因?yàn)?，輸尿管鏡能直接實(shí)施入鏡處理，減小手術(shù)創(chuàng)口，降低腎功能損傷的概率，間接地減輕患者手術(shù)氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者疼痛程度。本次研究結(jié)果還顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間與參照組相比顯著較短，且實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著較低，表明在治療輸尿管上段結(jié)石過(guò)程中充分利用F-URL的優(yōu)勢(shì)更有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)具有較高的安全性。輸尿管軟鏡的鏡體頭端彎曲幅度可達(dá)270°，確認(rèn)結(jié)石位置后能夠較好地處理結(jié)石，可在短時(shí)間內(nèi)清除結(jié)石，并且對(duì)于一些輸尿管嵌頓、包裹結(jié)石仍能夠?qū)崿F(xiàn)一次性清除，充分發(fā)揮輸尿管輸送鞘的優(yōu)勢(shì)，能夠減少因穿刺造成的相關(guān)并發(fā)癥，減輕輸尿管黏膜損傷，為粉碎后結(jié)石的排出創(chuàng)造良好的條件，以提升清石效率，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少術(shù)中失血量[10-11]。此外，行F-URL治療時(shí)，順著軟鏡鞘管置入輸尿管軟鏡并留置輸尿管軟鏡鞘便于套石網(wǎng)籃反復(fù)進(jìn)出取出大體積的結(jié)石，無(wú)需進(jìn)行高流量灌注，以避免腎盂內(nèi)壓過(guò)高或者感染的發(fā)生。

綜上所述，相較于MPCNL，采用F-URL治療輸尿管上段結(jié)石可較大程度減輕患者腎臟損傷程度和術(shù)后疼痛程度，加快患者術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

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（編輯：徐亞麗）

作者簡(jiǎn)介：江 超，男，碩士，主治醫(yī)師。