【摘要】 目的 分析老年宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（squamous intraepithelial lesion，SIL）患者宮頸電環(huán)錐切術(shù)（loop electrical excision procedure，LEEP）后病灶殘留的危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析2020年1月—2022年1月在建寧縣總醫(yī)院行LEEP治療的100例老年SIL患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后3個(gè)月隨訪是否有病灶殘留分為殘留組24例和無殘留組76例。記錄所有患者的年齡、孕產(chǎn)次等一般臨床資料，采用單因素分析和多因素Logistic回歸模型分析LEEP術(shù)后病灶殘留的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 單因素分析顯示，殘留組與無殘留組患者年齡、高危型人乳頭狀瘤病毒（high risk human papilloma virus，HR-HPV）感染情況、HPV持續(xù)感染情況、病變累及腺體情況、病變象限和切緣狀態(tài)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示，多重HR-HPV感染、存在HPV持續(xù)感染、切緣狀態(tài)陽(yáng)性均為老年SIL患者LEEP術(shù)后病灶殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論 多重HR-HPV感染、HPV持續(xù)感染、切緣狀態(tài)陽(yáng)性的老年SIL患者LEEP術(shù)后病灶殘留的風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)這些危險(xiǎn)因素的早期規(guī)避是預(yù)防術(shù)后病灶殘留的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變；宮頸電環(huán)錐切術(shù)；病灶殘留

文章編號(hào)：1672-1721（2024）04-0059-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國(guó)圖書分類號(hào)：R737.33

宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）常發(fā)生于25～35歲婦女，與子宮頸癌有著密不可分的聯(lián)系。與年輕女性相比，老年SIL患者因?yàn)榇菩约に厮浇档?、子宮頸萎縮等生殖系統(tǒng)方面的退行性改變，在診斷及治療方面都更加復(fù)雜，難度更大。SIL包括低級(jí)別宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）與高級(jí)別宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepith-elial lesion，HSIL），級(jí)別越高，危險(xiǎn)程度就越高，就越具有癌變的傾向。對(duì)于LSIL一般可以自然恢復(fù)，但HSIL是常見的宮頸癌癌前病變，風(fēng)險(xiǎn)較大。國(guó)外的陰道鏡和子宮頸病理學(xué)會(huì)發(fā)布了指南，推薦LEEP作為治療HSIL的主要手段[1]。LEEP由于操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，在治療SIL時(shí)已被廣泛應(yīng)用[2]。然而既往研究顯示，SIL患者在行LEEP術(shù)后容易出現(xiàn)病灶殘留的情況[3]，分析LEEP術(shù)后病灶殘留的相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)于有效改善老年SIL患者術(shù)后的情況至關(guān)重要，越來越受到臨床上的關(guān)注。因此，本研究探討了老年SIL患者行LEEP術(shù)后病灶殘留的情況及其影響因素，旨在為臨床老年SIL患者LEEP術(shù)后的處理提供借鑒，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月—2022年1月在建寧縣總醫(yī)院行LEEP治療的100例老年SIL患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后3個(gè)月隨訪是否有病灶殘留分為殘留組24例和無殘留組76例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理活檢等檢查確診為SIL；所有患者均行LEEP治療；年齡≥60歲；獲得完整臨床資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)存在肝、腎或其他重要臟器嚴(yán)重疾??；存在惡性腫瘤；存在其他生殖系統(tǒng)疾?。淮嬖诿庖呦到y(tǒng)或血液系統(tǒng)疾??；臨床資料不完整或者中途失訪。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料收集

通過發(fā)放調(diào)查問卷表與查閱住院病歷資料等形式，了解納入研究的老年SIL患者的一般臨床資料，包含年齡、孕次、產(chǎn)次等。所有患者均進(jìn)行HPV檢測(cè)和術(shù)后病理檢查，收集其HPV檢測(cè)結(jié)果、HR-HPV感染情況、病變累及腺體情況、病變象限、切緣狀態(tài)和LEEP術(shù)后病理檢查結(jié)果等。

1.2.2 HPV檢測(cè)

采用PCR-反向點(diǎn)雜交法檢測(cè)，試劑盒由深圳亞能生物技術(shù)有限公司提供，檢測(cè)患者是否存在HPV感染和HPV的基因分型，HR-HPV感染≥2種即為多重HPV感染。LEEP術(shù)后第3個(gè)月復(fù)查，若術(shù)前HPV檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，復(fù)查也為陽(yáng)性，即為HPV持續(xù)感染。操作均由專業(yè)人員遵循說明書進(jìn)行。

1.2.3 切緣陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)

LEEP術(shù)中切除標(biāo)本標(biāo)記后送病理檢查，宮頸切緣處可見病變或切緣與病變之間的距離＜1.00 mm時(shí)，即判斷為切緣陽(yáng)性。

1.2.4 病灶殘留標(biāo)準(zhǔn)

LEEP術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，為宮頸細(xì)胞學(xué)或HR-HPV陽(yáng)性患者行陰道鏡檢查，對(duì)疑似病灶進(jìn)一步行醋酸白試驗(yàn)、碘試驗(yàn)以及宮頸活檢，若存在HSIL或以上級(jí)別的病變，則視為存在病灶殘留。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)患者的各項(xiàng)臨床資料進(jìn)行單因素分析，對(duì)其中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸模型分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LEEP術(shù)后病灶殘留相關(guān)因素的單因素分析

殘留組與無殘留組患者年齡、HR-HPV感染情況、HPV持續(xù)感染、病變累及腺體情況、病變象限和手術(shù)切緣狀態(tài)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），孕次、產(chǎn)次對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 LEEP術(shù)后病灶殘留相關(guān)因素賦值

篩選2.1中影響LEEP術(shù)后病灶殘留的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，進(jìn)行量化賦值，以患者術(shù)后是否有病灶殘留作為因變量（Y，否=0，是=1），以年齡、HR-HPV感染、HPV持續(xù)感染、腺體累及、病變象限、切緣狀態(tài)作為自變量（X），見表2。

2.3 LEEP術(shù)后病灶殘留相關(guān)因素的Logistic回歸分析

根據(jù)2.2中對(duì)影響LEEP術(shù)后病灶殘留相關(guān)因素的賦值情況構(gòu)建Logistic回歸模型，結(jié)果提示，多重HR-HPV感染、HPV持續(xù)感染、切緣狀態(tài)陽(yáng)性均為L(zhǎng)EEP術(shù)后病灶殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

3 討論

國(guó)內(nèi)外宮頸癌的發(fā)病率一直居高不下，是全球范圍內(nèi)婦女中第3類常見的惡性腫瘤。老年SIL患者通常發(fā)現(xiàn)較晚，并且由于患者已經(jīng)絕經(jīng)，陰道微生態(tài)發(fā)生改變，免疫功能減退，發(fā)生宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)大大升高[4]，且由于診治晚，大大增加了治療難度，易發(fā)生并發(fā)癥，老年SIL患者的預(yù)后通常較差。通過篩查，早期發(fā)現(xiàn)和診斷SIL并給予恰當(dāng)?shù)闹委煟瑢?duì)預(yù)防宮頸癌的發(fā)生、提高老年SIL患者的生存質(zhì)量有著重要的意義。LEEP術(shù)可以判斷宮頸病變的分級(jí)、范圍及程度，是一種有效診斷和治療SIL的方法[5]，但由于手術(shù)保留了部分宮頸組織，沒有完全切除，可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后病灶殘留的現(xiàn)象[6]。目前，已有許多研究指出LEEP術(shù)后患者易出現(xiàn)病灶殘留，但探討其相關(guān)危險(xiǎn)因素的報(bào)道較少。因此，本研究采用臨床常用的單因素分析及Logistic回歸模型分析，探討老年SIL患者LEEP術(shù)后病灶殘留的危險(xiǎn)因素，以期在早期采取相關(guān)的預(yù)防控制措施，預(yù)防術(shù)后病灶殘留的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，100例老年SIL患者LEEP術(shù)后發(fā)生病灶殘留24例，殘留率為24.00%，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道的LEEP術(shù)后病灶殘留率基本一致[7]。

本研究單因素分析顯示，LEEP術(shù)后病灶殘留與年齡有關(guān)，但經(jīng)Logistic回歸模型分析，年齡不是LEEP術(shù)后病灶殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＞0.05）?？紤]原因可能為，隨著年齡的增加，患者的子宮頸趨于萎縮，從而引起移行帶向內(nèi)移動(dòng)，病灶向?qū)m頸管轉(zhuǎn)移，更加隱蔽，難以發(fā)現(xiàn)，增加了殘留的風(fēng)險(xiǎn)。但本研究的研究對(duì)象均為老年患者，年齡分布較集中，結(jié)果可能有偏倚，關(guān)于年齡與LEEP術(shù)后病灶殘留的關(guān)系還需進(jìn)行更長(zhǎng)期的隨訪研究。單因素分析結(jié)果顯示，殘留組與無殘留組患者孕產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明孕產(chǎn)次與LEEP術(shù)后病灶殘留無直接相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，LEEP術(shù)前多重HR-HPV感染（HR-HPV感染≥2種）的患者術(shù)后病灶殘留率高于單一感染或陰性（HR-HPV感染＜2種）的患者，經(jīng)進(jìn)一步Logistic回歸模型分析，術(shù)前多重HR-HPV感染是影響術(shù)后病灶殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），與已有研究[8]結(jié)果一致?？赡苁且?yàn)槎嘀豀R-HPV感染會(huì)造成免疫抑制，不利于病毒的清除，促進(jìn)了宮頸病變范圍的擴(kuò)大，進(jìn)一步推動(dòng)了疾病的進(jìn)展。在本次研究中，存在HPV持續(xù)感染的患者術(shù)后病灶殘留率較無持續(xù)感染的患者明顯更高。有研究顯示，持續(xù)HPV感染是LEEP術(shù)后病灶殘留的重要標(biāo)志，會(huì)增加病灶殘留的風(fēng)險(xiǎn)[9]，與本研究結(jié)果相符。SIL患者在經(jīng)LEEP手術(shù)治療后，HPV DNA的清除較為徹底，但術(shù)后3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍存在持續(xù)感染的風(fēng)險(xiǎn)，大大提高了術(shù)后病灶殘留的風(fēng)險(xiǎn)。提示臨床上可加強(qiáng)對(duì)HPV的檢測(cè)，應(yīng)用于術(shù)后的隨訪和復(fù)查，做到術(shù)后早期預(yù)防病灶殘留。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，殘留組與無殘留組患者病變象限及病變累及腺體情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而多因素分析顯示病變象限及病變累及腺體情況并不能作為老年SIL患者LEEP術(shù)后病灶殘留的高危因素，這與以往研究[10-11]有差異，可能是由于本研究樣本數(shù)量較少，有一定的個(gè)體差異。本研究中，切緣狀態(tài)陽(yáng)性的患者術(shù)后病灶殘留率明顯高于切緣狀態(tài)陰性者，既往研究認(rèn)為L(zhǎng)EEP術(shù)后切緣陽(yáng)性是病灶殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]，與本研究結(jié)果一致。分析其原因，手術(shù)切緣即切除手術(shù)的游離切緣，LEEP術(shù)中燒灼宮頸切緣可能掩蓋了隱匿的病灶，進(jìn)而增加了LEEP術(shù)后病灶殘留的風(fēng)險(xiǎn)，提示臨床應(yīng)盡可能減少切緣陽(yáng)性的發(fā)生。

綜上所述，老年SIL患者LEEP術(shù)后病灶殘留與多重HR-HPV感染、HPV持續(xù)感染、切緣狀態(tài)陽(yáng)性有關(guān)，臨床要高度關(guān)注這些相關(guān)因素，早期采取相關(guān)的防控措施，預(yù)防術(shù)后病灶殘留的發(fā)生。

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（編輯：徐亞麗）

作者簡(jiǎn)介：劉朝燕，女，本科，副主任醫(yī)師。