【摘要】 目的 探討術(shù)中冰凍切片病理診斷對(duì)早期肺腺癌的診斷價(jià)值。方法 收集并分析南京市高淳中醫(yī)院2020年1月—2021年12月收治的肺結(jié)節(jié)經(jīng)術(shù)中快速冰凍切片病理診斷為早期肺腺癌的17例患者的臨床病理資料，在顯微鏡下觀察評(píng)估肺腺癌的浸潤(rùn)程度。將術(shù)后常規(guī)石蠟切片病理診斷結(jié)果與術(shù)中冰凍切片的病理診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，分析二者的符合率。結(jié)果 17例標(biāo)本術(shù)中冰凍切片病理診斷，原位腺癌6例，微浸潤(rùn)性腺癌4例，浸潤(rùn)性腺癌7例，其中1例由微浸潤(rùn)性腺癌術(shù)后石蠟切片病理診斷上升為浸潤(rùn)性腺癌，冰凍切片診斷符合率94.1%。結(jié)論 術(shù)中冰凍切片病理診斷對(duì)早期肺腺癌有較高的符合率，能夠指導(dǎo)手術(shù)方式，具有一定的診斷價(jià)值，可為外科手術(shù)方案切除范圍的選擇提供重要依據(jù)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 肺腫瘤；早期肺腺癌；冰凍切片；病理診斷

文章編號(hào)：1672-1721（2024）04-0130-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國(guó)圖書分類號(hào)：R734.2

隨著電子計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查（computed tomography，CT）技術(shù)的發(fā)展，早期肺癌尤其磨玻璃樣（ground-glass?opacity，GGO）肺腺癌的檢出率逐年上升[1]。雖然影像學(xué)診斷準(zhǔn)確率較高，但最終明確診斷仍然需要病理診斷。肺屬內(nèi)臟器官，取材不便，大部分肺腫瘤術(shù)前病理診斷難以明確。術(shù)中冰凍切片病理診斷對(duì)肺結(jié)節(jié)手術(shù)方式及手術(shù)范圍有決定和指導(dǎo)意義，為手術(shù)方案的制定提供重要依據(jù)。掌握術(shù)中快速冰凍切片病理診斷，對(duì)指導(dǎo)肺結(jié)節(jié)手術(shù)方式的選擇顯得意義重大。本研究回顧性分析南京市高淳中醫(yī)院收治的肺結(jié)節(jié)經(jīng)術(shù)中快速冰凍切片病理診斷為早期肺腺癌的17例患者的臨床病理資料，對(duì)比術(shù)后常規(guī)石蠟切片病理診斷結(jié)果與術(shù)中冰凍切片的病理診斷結(jié)果，探討術(shù)中冰凍切片病理診斷早期肺腺癌的臨床價(jià)值，旨在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高術(shù)中冰凍切片在早期肺腺癌手術(shù)中的病理診斷水平和符合率，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集并分析南京市高淳中醫(yī)院2020年1月—2021年12月間收治的肺結(jié)節(jié)經(jīng)術(shù)中快速冰凍切片病理診斷為早期肺腺癌的17例患者的臨床病理資料，術(shù)后石蠟切片病理診斷均為腺癌。大部分患者均無臨床癥狀，均為體檢CT發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)而就診要求手術(shù)治療，CT提示磨玻璃結(jié)節(jié)影或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)影。本研究病例中，男性6例，女性11例，患者年齡28～82歲，病灶最大直徑0.7～2.7 cm。

1.2 病理資料

大體肉眼所見：送檢病理標(biāo)本大部分為邊界不清、質(zhì)地軟的灰色結(jié)節(jié)，直徑0.7～2.7 cm。

1.3 檢查方法

全部標(biāo)本均為外科手術(shù)切除后立即送檢的肺組織，經(jīng)刀片鋒利的新刀片書頁狀切開標(biāo)本，查找可疑病灶，最大切面取材組織塊，以O(shè)CT包埋劑包埋后置于托物臺(tái)，放入徠卡CM1950型恒冷冰凍切片機(jī)-20 ℃冷凍5 min，5 μm切片，固定液固定，蘇木素-伊紅染色，顯微鏡下觀察。用10%中性福爾馬林固定液固定冰凍切片后剩下的病灶組織，萊卡ASP300S脫水機(jī)脫水，石蠟包埋組織塊，切片厚度4 μm，蘇木素-伊紅染色，顯微鏡下觀察評(píng)估作出診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2015年WHO肺腫瘤分類。術(shù)中冰凍及術(shù)后石蠟切片病理診斷均由副高級(jí)以上病理診斷醫(yī)師閱片分析，在顯微鏡下觀察評(píng)估肺腺癌的浸潤(rùn)程度。將術(shù)后對(duì)比常規(guī)石蠟切片病理診斷結(jié)果與術(shù)中冰凍切片的病理診斷結(jié)果，分析二者的符合率。

2 結(jié)果

本研究17例標(biāo)本術(shù)中冰凍切片病理診斷，原位腺癌6例，微浸潤(rùn)性腺癌4例，浸潤(rùn)性腺癌7例，其中1例由微浸潤(rùn)性腺癌術(shù)后石蠟切片病理診斷上升為浸潤(rùn)性腺癌，冰凍切片診斷符合率為94.1%。其中，原位腺癌占總病例數(shù)的35.3%，腫瘤平均最大直徑0.8 cm，冰凍切片診斷符合率為100%；微浸潤(rùn)性腺癌占總病例數(shù)的23.5%，腫瘤平均最大直徑1.6 cm，冰凍切片診斷符合率為75%；浸潤(rùn)性腺癌占總病例數(shù)的41.2%，腫瘤平均最大直徑1.9 cm，冰凍切片診斷符合率為100%。手術(shù)標(biāo)本大部分為肺楔形切除術(shù)標(biāo)本或肺段切除術(shù)標(biāo)本。經(jīng)淋巴結(jié)清掃的8例標(biāo)本中，1例可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討論

隨著計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查（CT）技術(shù)發(fā)展，越來越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺結(jié)節(jié)病理診斷結(jié)果以腺癌居多，外科手術(shù)切除是首選的治療方法。外科醫(yī)生確定手術(shù)方式的重要依據(jù)是術(shù)中冰凍切片的病理診斷[2]。2011年國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)、歐洲呼吸學(xué)會(huì)、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)在肺腺癌新分類中首次提出原位腺癌及微浸潤(rùn)性腺癌的概念[3]。2015年WHO胸部腫瘤分類中正式采用此概念[4]。

從病理組織學(xué)上講，早期肺腺癌包括純附壁生長(zhǎng)方式的肺原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、以附壁生長(zhǎng)方式為主的微浸潤(rùn)性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）、≤3 cm的以附壁生長(zhǎng)為主的浸潤(rùn)性腺癌（lepidic predominant invasive adenocarcinoma，LPA）[5]。肺原位腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)可概括為“孤立性病變，最大徑不超過3 cm，純附壁型結(jié)構(gòu)，無血管或胸膜受侵，無壞死，無氣腔播散”[6]。微浸潤(rùn)性腺癌是一種小型的孤立性腺癌，主要為貼壁狀且浸潤(rùn)≤5 mm。浸潤(rùn)性肺腺癌是指具有腺樣分化、產(chǎn)生黏液或表達(dá)肺泡細(xì)胞標(biāo)記的惡性上皮細(xì)胞性腫瘤，以腺泡狀、乳頭狀、微乳頭狀和（或）實(shí)性型等生長(zhǎng)方式浸潤(rùn)到含有肌成纖維細(xì)胞的間質(zhì)內(nèi)達(dá)5 mm以上者；或瘤細(xì)胞進(jìn)入淋巴管/血管/侵及胸膜/出現(xiàn)腫瘤性壞死及經(jīng)氣腔內(nèi)擴(kuò)散時(shí)，無論腫瘤體積多大和原發(fā)灶內(nèi)浸潤(rùn)直徑多大，都被定義為浸潤(rùn)性肺腺癌[7]。2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)分會(huì)胸部病理學(xué)組張杰、王恩華等制定了《早期（非黏液型附壁生長(zhǎng)方式）肺腺癌冰凍切片病理診斷專家共識(shí)》，論述了肺腺癌術(shù)中冰凍切片病理診斷應(yīng)酌情明確原位腺癌、微浸潤(rùn)性腺癌以及浸潤(rùn)性腺癌，并給出了對(duì)應(yīng)的診斷術(shù)語解釋。冰凍切片顯微鏡下見腫瘤細(xì)胞為純的附壁樣生長(zhǎng)方式，病灶內(nèi)缺少明顯的實(shí)變區(qū)（纖維化或炎癥病變），或僅有小的鏡下實(shí)變區(qū)而未見腫瘤間質(zhì)侵犯，CT影像學(xué)顯示純磨玻璃樣影，可作出冰凍切片病理診斷為符合原位腺癌。冰凍切片顯微鏡下見以附壁樣生長(zhǎng)方式為主的腫瘤細(xì)胞，局部實(shí)變區(qū)域內(nèi)見腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)到肺間質(zhì)（浸潤(rùn)灶最大直徑≤5 mm），或者未出現(xiàn)實(shí)變區(qū)域但腫瘤細(xì)胞局部出現(xiàn)附壁生長(zhǎng)方式以外的生長(zhǎng)模式（最大直徑≤5 mm），結(jié)合CT影像學(xué)相關(guān)檢查資料，可診斷為符合微浸潤(rùn)性腺癌。顯微鏡下見原位腺癌背景下的浸潤(rùn)成分在冰凍切片中明確＞5 mm，或病灶雖小但以細(xì)胞異型性明顯的浸潤(rùn)成分為主要成分的腺癌，可診斷為符合浸潤(rùn)性腺癌[5]。

有研究證實(shí)，原位腺癌和微浸潤(rùn)性腺癌屬浸潤(rùn)前病變，患者在接受亞肺葉切除術(shù)后疾病特異性生存率分別為100%和接近100%[8]。診斷微浸潤(rùn)性腺癌時(shí)，必須與浸潤(rùn)性腺癌進(jìn)行鑒別，因?yàn)槎咴谛g(shù)式（包括切除范圍和清掃淋巴結(jié)）、術(shù)后治療和預(yù)后等方面均存在很大的不同[7]。冰凍切片病理診斷為浸潤(rùn)性腺癌時(shí)，才考慮行擴(kuò)大切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)。本研究17例標(biāo)本中，有1例由微浸潤(rùn)性腺癌術(shù)后石蠟切片病理診斷上升為浸潤(rùn)性腺癌，微浸潤(rùn)性腺癌冰凍切片診斷符合率為75%。應(yīng)把鑒別診斷重點(diǎn)放在微浸潤(rùn)性腺癌與浸潤(rùn)性腺癌。微浸潤(rùn)性腺癌中除貼壁以外的腺泡狀、乳頭狀、微乳頭和（或）實(shí)體型生長(zhǎng)方式明確大于5 mm時(shí)，可直接診斷為浸潤(rùn)性腺癌。

肺原位腺癌和微浸潤(rùn)性腺癌手術(shù)方式以楔形切除術(shù)或肺段切除術(shù)為主，而浸潤(rùn)性腺癌手術(shù)方式以肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃為主[9]。大范圍的肺葉切除術(shù)會(huì)大幅度減低患者的肺功能，降低生存質(zhì)量。精準(zhǔn)的術(shù)中冰凍病理檢查對(duì)指導(dǎo)手術(shù)方式有著重要意義。掌握術(shù)中冰凍切片肺早期腺癌病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，努力提高早期肺腺癌術(shù)中冰凍切片病理診斷水平和符合率，避免漏診誤診，避免給患者造成二次手術(shù)的痛苦，盡可能保留患者的肺功能，提高患者生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥，讓患者獲得最大受益。

本研究17例術(shù)中，快速冰凍切片病理診斷與術(shù)后石蠟切片病理診斷相比較，有1例由微浸潤(rùn)性腺癌術(shù)后石蠟切片病理診斷上升為浸潤(rùn)性腺癌。分析其原因，術(shù)中冰凍標(biāo)本取材不足，由于時(shí)限性，冰凍切片往往取材1～2塊代表性的病灶組織塊，極少進(jìn)行全部取材，在肺結(jié)節(jié)病灶較大時(shí)往往容易遺漏病變。術(shù)中冰凍切片制片缺陷，冰凍切片組織經(jīng)過低溫冷凍，切片質(zhì)量相對(duì)常規(guī)石蠟切片較差，容易出現(xiàn)切面不完整、有皺折、染色對(duì)比欠佳等情況，容易出現(xiàn)細(xì)胞核大、冰晶等人為假象。病理診斷醫(yī)師對(duì)術(shù)中冰凍切片評(píng)估不足，診斷標(biāo)準(zhǔn)把握不好，因經(jīng)驗(yàn)差異而存在一定的主觀性，容易出現(xiàn)漏診甚至誤診的情況。

術(shù)中冰凍切片一般30 min內(nèi)可得出病理診斷結(jié)果，明確病變性質(zhì)并分型，而術(shù)后常規(guī)石蠟切片診斷常需3～5個(gè)工作日?；仡櫺苑治霰狙芯?7例肺結(jié)節(jié)標(biāo)本顯示，術(shù)中冰凍切片診斷結(jié)果與術(shù)后常規(guī)石蠟切片病理診斷結(jié)果符合率為94.1%，術(shù)中冰凍切片診斷具有較高的符合率和準(zhǔn)確度，提示術(shù)中冰凍病理檢查對(duì)早期肺腺癌具有一定的診斷價(jià)值，可以為外科手術(shù)方式選擇提供重要依據(jù)。如果術(shù)中冰凍切片病理診斷為原位腺癌或者微浸潤(rùn)性腺癌，則外科手術(shù)方式一般選擇肺楔形切除術(shù)或者肺段切除術(shù)；如果術(shù)中冰凍切片病理診斷為浸潤(rùn)性腺癌，則外科手術(shù)方式一般選擇肺葉切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中快速病理檢查仍然有一定的局限性，容易受取材、冰凍切片制片質(zhì)量及閱片病理醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等影響，尚不能達(dá)到100%與術(shù)后石蠟切片病理診斷符合。本研究病例中就有1例術(shù)中冰凍切片病理診斷為微浸潤(rùn)性腺癌，術(shù)后常規(guī)石蠟切片病理診斷上升為浸潤(rùn)性腺癌。

做好以下幾點(diǎn)有助提高早期肺腺癌術(shù)中冰凍切片病理診斷符合率。（1）術(shù)前病理醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)了解患者的病史以及CT肺結(jié)節(jié)病變位置、大小等影像學(xué)資料，與胸外科醫(yī)生共同討論、溝通交流，做到臨床、病理、影像3個(gè)方面相結(jié)合，全面分析患者的相關(guān)臨床資料，綜合考慮。（2）外科手術(shù)時(shí)，建議外科醫(yī)生盡量避免用力揉捏肺組織，以免造成冰凍切片制片過程中的人為假象。手術(shù)醫(yī)生不要隨意剖開標(biāo)本，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)生對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行全面觀察取材。早期肺腺癌病灶往往較小，必要時(shí)手術(shù)前CT引導(dǎo)下穿刺定位或術(shù)中由外科醫(yī)生用手術(shù)縫線帶線定位結(jié)節(jié)，便于病理醫(yī)生取材快速找到病灶。負(fù)責(zé)冰凍切片診斷的病理醫(yī)生應(yīng)參與標(biāo)本取材，用銳利的刀片書頁狀切開結(jié)節(jié)，避免來回?cái)D壓肺組織，造成制片假象，從而影響顯微鏡下觀察。肉眼觀察時(shí)，原位腺癌或者微浸潤(rùn)性腺癌病灶多與周圍正常肺組織顏色質(zhì)地較一致，界限不清，而浸潤(rùn)性腺癌一般質(zhì)地較實(shí)較硬，與正常肺組織明顯不同。關(guān)于術(shù)中冰凍取材，同濟(jì)大學(xué)附屬上海肺科醫(yī)院病理科謝惠康等[10]認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)病變直徑≤1.5 cm時(shí)應(yīng)取材腫瘤最大直徑切面的完整切面，肺結(jié)節(jié)病變直徑＞1.5 cm時(shí)應(yīng)以最大直徑切面對(duì)腫瘤進(jìn)行取材，取材組織不小于1.5 cm，同時(shí)切取腫瘤與周圍正常肺組織交界處的各層級(jí)標(biāo)本，必要時(shí)多取材制片，以減少漏診。（3）加強(qiáng)冰凍切片制片規(guī)范，提高冰凍切片制片質(zhì)量。優(yōu)良的術(shù)中冰凍切片是發(fā)出正確病理診斷的前提條件。一張優(yōu)良的冰凍切片應(yīng)染色對(duì)比良好、切面完整、無皺折、無刀痕、無氣泡、厚薄均一。肺冰凍切片應(yīng)將冰凍切片機(jī)調(diào)整到適宜的溫度，一般-20 ℃。冰凍切片的固定、染色、封片等每一個(gè)環(huán)節(jié)都要嚴(yán)格控制，保證質(zhì)量。（4）診斷方面，平時(shí)多訓(xùn)練，多參加冰凍切片制片和診斷方面的培訓(xùn)，搞清楚診斷術(shù)語定義，不斷總結(jié)教訓(xùn)，學(xué)習(xí)診斷經(jīng)驗(yàn)，提高分析和病理診斷能力。術(shù)中冰凍切片病理診斷醫(yī)生應(yīng)有深厚的石蠟切片診斷功底，多對(duì)比術(shù)中冰凍切片與術(shù)后石蠟切片肺腫瘤組織細(xì)胞的結(jié)構(gòu)形態(tài)，才能做到臨陣不亂，從容應(yīng)對(duì)。多加強(qiáng)鑒別診斷，識(shí)別冰凍切片中的細(xì)胞假象。（5）熟悉顯微鏡的視野標(biāo)識(shí)，精準(zhǔn)測(cè)量浸潤(rùn)范圍。按照2015年WHO胸部腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以腺泡狀、乳頭狀、微乳頭狀和（或）實(shí)性型等生長(zhǎng)方式范圍是否達(dá)到5 mm以上作為鑒別微浸潤(rùn)性腺癌與浸潤(rùn)性腺癌的關(guān)鍵點(diǎn)。不同品牌型號(hào)顯微鏡的視野大小略有不同，病理診斷醫(yī)生應(yīng)了解平時(shí)使用的顯微鏡的視野大小，精準(zhǔn)測(cè)量冰凍切片下的浸潤(rùn)范圍，從而做出精準(zhǔn)診斷。（6）加強(qiáng)與外科手術(shù)醫(yī)生臨床病理溝通，說明術(shù)中冰凍切片病理診斷的局限性，以增進(jìn)互相理解。如遇術(shù)中冰凍切片病理診斷與術(shù)后石蠟切片病理診斷不一致的情況，應(yīng)由病理診斷醫(yī)生與外科手術(shù)醫(yī)生共同討論分析相關(guān)危險(xiǎn)因素，確定是否需要進(jìn)行二次擴(kuò)大切除術(shù)。

綜上所述，術(shù)中冰凍切片病理診斷對(duì)早期肺腺癌有較高的符合率，能夠指導(dǎo)手術(shù)方式，具有一定的診斷價(jià)值，可為外科手術(shù)方案切除范圍的選擇提供重要依據(jù)，值得臨床推廣。

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（編輯：肖宇琦）

作者簡(jiǎn)介：周凱華，男，本科，副主任醫(yī)師。