董 浩，鄒 偉，溫 鑫，張柏雯，吳 哲

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

《針灸大成》是靳賢在楊繼洲《玄機(jī)密要》基礎(chǔ)上補(bǔ)輯重編而成，記載了大量針灸治療急癥的臨床經(jīng)驗(yàn)，且編寫上注重理論與實(shí)踐結(jié)合，并附有醫(yī)案，對于當(dāng)今臨床治療急癥具有重要的參考價值。筆者從急癥的治療、預(yù)防、影響因素3個方面分析總結(jié)，論述如下。

1 急癥的治療

1.1 常見急癥的治療 《針灸大成》中記載了多種急癥的治療，涵蓋了內(nèi)科、外科、骨科、五官科等多種疾病，且治療方法多樣，如毫針刺法、刺絡(luò)放血、灸法、針灸結(jié)合等。選穴上多根據(jù)特定穴的特殊治療作用、腧穴的近治作用、經(jīng)脈的主治特點(diǎn)及急癥的發(fā)病特點(diǎn)等選取腧穴?，F(xiàn)分述如下。

1.1.1 內(nèi)科病癥

1.1.1.1 發(fā)熱 發(fā)熱的基本病機(jī)是正邪相爭于內(nèi)，或素體陽盛、臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致郁遏化熱，通常采用汗法治療。汗法通過開泄腠理、調(diào)暢營衛(wèi)等作用，使在表邪氣隨汗而解。邪氣有外出趨向的病證，亦可采用汗法因勢利導(dǎo)?！夺樉拇蟪伞ぞ砣るs病穴法歌》中記載了針刺合谷以使汗出的方法，其云：“針合谷入二分，行九九數(shù)，搓數(shù)十次，男左搓，女右搓，得汗行瀉法，汗止身溫出針。如汗不止，針陰市，補(bǔ)合谷。”[1]合谷是大腸經(jīng)的原穴，《針灸大成·卷六·手陽明大腸經(jīng)·考正穴法》言其可治療“發(fā)熱惡寒，無汗，熱病汗不出”[1]，性能清熱解表，善于宣散，補(bǔ)之可益氣而止汗，瀉之能祛邪而發(fā)汗，加用搓法可通過其牽拉作用激發(fā)經(jīng)氣，加強(qiáng)補(bǔ)瀉，誘導(dǎo)熱、涼針感[2]。《針灸大成·卷六》《針灸大成·卷七》中還記載了多個治療“熱病汗不出”的腧穴，主要集中在手部、頭部、背部，主要分布于足陽明經(jīng)、足太陽經(jīng)、足少陽經(jīng)、手厥陰經(jīng)、手太陰經(jīng)，如腕骨、陽谷、大陵、勞宮、中沖、目窗、懸厘、風(fēng)池、大杼、風(fēng)門、膈俞、膽俞、上星、內(nèi)庭、陷谷、魚際、經(jīng)渠、孔最等。針灸治療發(fā)熱有較好的療效，其機(jī)制可能與降低下丘腦前列腺素E2[3]、抑制促炎性細(xì)胞因子、減輕炎癥損傷[4]有關(guān)。但臨床發(fā)熱除感冒還可見于急性感染、急性傳染病、寄生蟲病等，臨床應(yīng)注意鑒別。

1.1.1.2 虛脫 虛脫表現(xiàn)為突然面色蒼白、肢冷汗出，甚則昏迷、二便失禁、脈微欲絕，基本病機(jī)是機(jī)體陰陽失調(diào)，陰陽欲離欲絕，甚至亡陰亡陽。常見于西醫(yī)學(xué)各種原因?qū)е碌男菘?。該病屬虛證，治當(dāng)回陽固脫，蘇厥救逆?！夺樉拇蟪伞范嗖捎镁姆?，選取具有補(bǔ)益強(qiáng)壯作用的腧穴。如《針灸大成·卷七·任脈圖·考正穴法》記載氣海主“臟虛氣憊，真氣不足，中惡脫陽欲死，四肢厥冷”[1]，并附朱丹溪治療鄭義宗“脈大，陰陰虛陽暴絕”一案[1]，采用灸氣海的方法使其逐漸蘇醒。

1.1.1.3 暈厥 暈厥表現(xiàn)為突然的意識喪失、四肢厥冷，蘇醒后無明顯后遺癥，又稱“卒厥”“尸厥”，基本病機(jī)是氣機(jī)逆亂，神竅受擾，可見于西醫(yī)學(xué)的一過性腦缺血、腦血管痙攣、體位性低血壓等。在治療上，《針灸大成》常采用井穴、頭部腧穴。如《針灸大成·卷六》《針灸大成·卷七》各經(jīng)脈的《考正穴法》中記載厲兌主“尸厥，口噤氣絕，狀如中惡”，大敦主“尸厥狀如死人”，隱白主“尸厥不識人”，涌泉主“尸厥”[1]。井穴位于手足末端，是十二經(jīng)脈之根，陰陽經(jīng)脈之氣相交之所，刺之可開竅醒神。百會為督脈、手足三陽經(jīng)、肝經(jīng)的交會穴，具有開竅醒神、平肝息風(fēng)的功效，可治“尸厥”。

1.1.1.4 中風(fēng) 中風(fēng)表現(xiàn)為猝然昏仆，不省人事，常伴有半身不遂，口眼歪斜，語言不利，該病發(fā)生突然，起病急驟，基本病機(jī)是陰陽失調(diào)，血隨氣逆，內(nèi)風(fēng)旋動，蒙蔽神竅，可見于西醫(yī)學(xué)的急性腦血管疾病?！夺樉拇蟪伞分杏涊d了多種治療“中臟腑”的針灸方法，腧穴常選擇十二井穴、督脈穴、任脈穴，針灸方法包括放血、艾灸、針刺?！夺樉拇蟪伞ぞ戆恕だm(xù)增治法》載初中風(fēng)急救針法，其云：“急以三棱針刺手十指十二井穴，當(dāng)去惡血。”[1]神闕位于臍中，《針灸大成·卷七·任脈圖·考正穴法》載“主中風(fēng)不省人事”，并附“徐平仲中風(fēng)不蘇，桃源簿灸百壯始蘇”一案[1]。神闕正當(dāng)臍中央，是“生命之蒂”，通過艾灸可溫陽救逆。

1.1.1.5 黃疸 黃疸是由于外感濕熱疫毒，內(nèi)傷飲食，勞倦或病后，導(dǎo)致濕邪困遏脾胃，壅塞肝膽，表現(xiàn)為患者目黃、身黃、小便黃等?！夺樉拇蟪伞分卸嗖捎萌味蕉}的腧穴治療。如《針灸大成·卷三·玉龍歌》載可以先補(bǔ)后瀉至陽，或采用腕骨、中脘治療。至陽居背部，且是上焦、中焦交會之處，中脘居腹部，為腑會，二者均可調(diào)理脾胃，溫陽化濕。

1.1.2 急性痛癥及肢體病癥

1.1.2.1 急性痛癥 痛癥是針灸的優(yōu)勢病種，可以發(fā)揮針刺的即時效應(yīng)緩解疼痛?！夺樉拇蟪伞分杏涊d了多種急性痛癥的治療，散見于臨床各科疾病。針對臟器疼痛，如痔疾、小腹絞痛、陰器痛、小腸疝氣等，常采用灸法治療。如：《針灸大成·卷三·玉龍歌》載灸二白穴或灸騎竹馬治療“痔漏痛癢下血”，《針灸大成·卷三·勝玉歌》載“灸罷大敦除疝氣”，《針灸大成·卷九·灸小腸疝氣穴法》載“卒患小腸疝氣，連臍腹結(jié)痛”可灸大敦三壯，“小腸卒疝，臍腹疼痛”可采用“針三分，灸三壯三陰交二穴”[1]，擴(kuò)大了灸法的治療作用及適應(yīng)范圍。由于肝經(jīng)“環(huán)陰器，抵小腹”，故少腹、前陰病可采用肝經(jīng)腧穴治療，《針灸大成·卷七·足厥陰肝經(jīng)·考正穴法》記載大敦主“腹臍中痛，陰中痛”，太沖主“腰痛引小腹痛，陰痛，小腸疝氣痛”，蠡溝主“疝痛，小腹脹滿，暴痛如癃閉”[1]。上述疼痛常可提示器質(zhì)性病變，在采用針灸緩解疼痛后，應(yīng)注意原發(fā)病的診斷與治療。

針對肢體關(guān)節(jié)疾病的疼痛，常根據(jù)“腧穴所在，主治所及”選取疼痛附近腧穴，如《針灸大成·卷三·勝玉歌》中治療腰痛用中空穴，兩手酸疼用曲池、合谷、肩髃，臂疼背痛選用手三里，頭風(fēng)頭痛灸風(fēng)池，踝跟骨痛灸昆侖。另外，《針灸大成·卷三·玉龍歌》指出治療疼痛還可選取“不定穴”即痛處進(jìn)行治療，且強(qiáng)調(diào)“有筋有骨須淺刺”[1]。

1.1.2.2 口噤不開 口噤不開表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉，口不能張開，基本病機(jī)是邪氣阻滯于牙關(guān)筋脈，可見于痙病、驚厥?！夺樉拇蟪伞范嗖捎镁植侩蜓ㄖ委煟珙a車、大迎、翳風(fēng)、水溝、禾髎等，發(fā)揮近治作用，疏通牙關(guān)筋脈?？卩洳婚_是多種疾病的伴隨癥狀，臨床應(yīng)注意原發(fā)病的治療。

1.1.3 五官科病癥 在腧穴選擇上，多采用病處鄰近腧穴，并強(qiáng)調(diào)補(bǔ)瀉手法的應(yīng)用，如《針灸大成·卷三·玉龍歌》載先補(bǔ)后瀉迎香兩穴治療“不聞香臭”，瀉翳風(fēng)治療“耳聾氣閉”，瀉聽會治療“耳聾紅腫生瘡”，淺刺啞門治療“偶爾失音”，瀉攢竹治療“眉間疼痛”[1]。在治療方法上，除毫針刺外，可采用刺絡(luò)放血療法。如太陽放血治療“眼痛”，內(nèi)迎香放血治療“兩眼紅”。

由此可見，《針灸大成》中記載了豐富的急癥治療方法，可見于現(xiàn)代臨床中的各科疾病。因此，應(yīng)進(jìn)一步梳理相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行高質(zhì)量的臨床觀察研究，篩選出治療效果顯著的針灸治療方法及選穴。并可進(jìn)行不同治療方法的比較研究，為臨床選擇合適的針灸手段提供依據(jù)。

1.2 治療特點(diǎn)

1.2.1 腧穴的選擇

1.2.1.1 重視特定穴的使用 在腧穴選擇上，《針灸大成》多采用特定穴。如在促醒上常使用井穴、交會穴。十二井穴位于經(jīng)氣所出部位，刺絡(luò)放血可泄熱清神。研究[5]認(rèn)為手部在大腦投射區(qū)面積最廣，指尖分布豐富的動靜脈網(wǎng)及感受器，通過對此部位的刺激能夠改善相關(guān)神經(jīng)元活性，刺激神經(jīng)末梢及相應(yīng)血管壁的自主神經(jīng)；有實(shí)驗(yàn)研究[6]表明手部十二井穴放血可以下調(diào)一氧化碳中毒意識障礙大鼠靜脈血中碳氧血紅蛋白（COHb）濃度，減輕腦水腫及自由基損傷；針對早期缺血性中風(fēng)，研究[7]表明井穴放血能夠改善患者的意識狀態(tài)，其機(jī)制可能與挽救半暗帶，抑制離子泵衰竭及細(xì)胞凋亡，減輕過氧化反應(yīng)及炎癥介質(zhì)水平有關(guān)。這為井穴放血的急救作用提供了理論依據(jù)。交會穴有兩條或兩條以上經(jīng)脈交會通過，具有治療本經(jīng)及所交會經(jīng)脈的作用，可以溝通多條經(jīng)脈，協(xié)調(diào)陰陽，如百會、水溝。在治療臟器相關(guān)疾病中，常根據(jù)經(jīng)脈循行特點(diǎn)及所主病候選取相應(yīng)的特定穴，如：治療“疝氣”采用肝經(jīng)五輸穴，治療“黃疸”選取腑會。

1.2.1.2 發(fā)揮腧穴的近治作用 在治療骨傷科、五官科相關(guān)疾病，《針灸大成》常采用病變部位及鄰近腧穴。由于此類病癥常表現(xiàn)為疼痛及紅腫，基本病機(jī)是經(jīng)絡(luò)阻滯不通，氣滯血瘀，故選取病痛點(diǎn)及附近腧穴可直達(dá)病所，疏通經(jīng)絡(luò)，發(fā)揮近治作用。

1.2.2 強(qiáng)調(diào)補(bǔ)瀉手法 正邪相搏引起機(jī)體陰陽偏盛偏衰，臟腑氣血功能失調(diào)，針刺通過補(bǔ)瀉手法刺激腧穴，可以扶正祛邪，達(dá)到治病的目的。在施術(shù)時，同一腧穴采用不同的補(bǔ)瀉手法能夠發(fā)揮不同的作用，如治療傷寒熱病汗不出，補(bǔ)合谷止汗，瀉合谷發(fā)汗；治療同一疾病要注意補(bǔ)瀉先后，如《針灸大成·卷九·治癥總要》記載治療“正頭大痛及腦頂痛”[1]頭痛急性發(fā)作，應(yīng)先補(bǔ)后瀉，補(bǔ)多瀉少，若病再發(fā)，愈重如前，則當(dāng)瀉之，指出不當(dāng)?shù)难a(bǔ)瀉會影響療效及預(yù)后。提示應(yīng)根據(jù)疾病的發(fā)展及時調(diào)整補(bǔ)瀉手法。

1.2.3 治療方法

1.2.3.1 重視灸法 與目前常采用灸法治療慢性病、養(yǎng)生保健不同，《針灸大成》中提出了多種治療急癥的灸法，包括促進(jìn)患者意識蘇醒、緩解急性疼痛。促醒方面主要選取任脈下腹部具有強(qiáng)壯補(bǔ)益作用的腧穴，通過艾灸溫?zé)嶙饔靡曰仃柟堂摚恢委熂毙酝窗Y方面多根據(jù)經(jīng)脈循行、疼痛部位選取相應(yīng)腧穴，通過艾灸法溫經(jīng)通絡(luò)，消瘀散結(jié)，發(fā)揮腧穴近治作用。

1.2.3.2 刺絡(luò)放血法以疏通經(jīng)絡(luò) 對于表現(xiàn)為病處疼痛、紅腫的疾病，《針灸大成》中采用刺絡(luò)放血法治療。該法通過放出適量血液發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)、開竅瀉熱、調(diào)和氣血、消腫止痛的作用，直接針對病灶解除經(jīng)脈氣血瘀滯。

綜上所述，《針灸大成》常根據(jù)急癥的病機(jī)、病位特點(diǎn)選取相應(yīng)的針灸方法，根據(jù)急癥發(fā)作的不同階段采用不同的補(bǔ)瀉手法。如：針對急性發(fā)作的肢體、五官疼痛，采用毫針瀉法及刺絡(luò)放血法，針對臟器疼痛采用灸法；對于需要達(dá)到促醒目的的急癥采用針感強(qiáng)烈的五輸穴，對于以虛證表現(xiàn)為主的急癥采用灸具有強(qiáng)壯保健作用的腧穴。但如何量化相應(yīng)的針灸方法，如何選擇具有相同治療作用的腧穴以提高治療效果是今后研究中應(yīng)思考的問題。

2 急癥的預(yù)防

“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣不足是疾病發(fā)生的根本，調(diào)養(yǎng)正氣能夠增強(qiáng)抗病能力，預(yù)防疾病的發(fā)生，減少疾病復(fù)發(fā)次數(shù)，達(dá)到“未病先防”的目的。

2.1 預(yù)防時機(jī)

2.1.1 重視急癥出現(xiàn)的先兆癥狀 中風(fēng)常表現(xiàn)出先兆癥狀，如經(jīng)常出現(xiàn)頭暈頭痛、肢體麻木、語言不利、肢體痿軟無力等，《針灸大成·卷九·治癥總要》指出：“未中風(fēng)時，一兩月前，或三四個月前，不時足脛上發(fā)酸重麻，良久方解，此將中風(fēng)之候也?！盵1]針對此癥采用“急灸三里、絕骨四處各三壯，后用生蔥、薄荷、桃、柳葉，四味煎湯淋洗”[1]，認(rèn)為此法可使風(fēng)氣“自瘡口出”，并進(jìn)一步指出春交夏、夏交秋時皆可采用此法[1]。

西醫(yī)學(xué)的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）常表現(xiàn)為患者突然出現(xiàn)身體一側(cè)麻木、無力、視力下降、言語障礙等，且發(fā)病后是卒中發(fā)生的高風(fēng)險期。灸法能夠激發(fā)正氣，增強(qiáng)抗病能力，未病施灸有防病保健的作用，故可在今后的研究中觀察灸法對腦血管疾病危險因素的干預(yù)作用及機(jī)制。

2.1.2 注重日常養(yǎng)護(hù) 灸法能夠通過其溫?zé)岽碳ぜ八幬镒饔茫瑴亟?jīng)通絡(luò)，益氣升陽，具有防病保健的功效?！夺樉拇蟪伞分卸嗖捎镁姆ㄒ詮?qiáng)身保健，如：《針灸大成·卷九·取膏肓穴法》灸膏肓百壯、千壯以“令人陽盛”改善患者陽氣虧虛體質(zhì)；《針灸大成·卷九·灸勞穴法》灸心俞以調(diào)養(yǎng)患者久勞，肌瘦面黃，并可隨年齡增長增加壯數(shù)。可見，灸法可通過溫?zé)岽碳匮a(bǔ)陽氣，改善患者體質(zhì)，預(yù)防疾病發(fā)生。

2.2 預(yù)防方法

2.2.1 腧穴、經(jīng)脈的選擇 《針灸大成》中多采用具有補(bǔ)益作用的腧穴以提高正氣，如足三里、膏肓、心俞、氣海、關(guān)元、神闕等。這些腧穴多為特定穴，能夠發(fā)揮特殊作用，如：關(guān)元為小腸募穴，任脈、沖脈、足三陰經(jīng)的交會穴，具有培元固本、大補(bǔ)元?dú)獾墓π?；神闕位于臍中央，具有溫陽祛寒的功效；二穴不僅是保健要穴，也是中風(fēng)脫證的常用穴。研究[8-9]發(fā)現(xiàn)艾灸關(guān)元、神闕可以升高陽虛患者督脈經(jīng)穴皮膚溫度，增加任脈經(jīng)穴淺表微循環(huán)血流灌注量，進(jìn)而改善陽虛患者體質(zhì)。又如足三里為胃經(jīng)合穴，胃之下合穴，強(qiáng)壯保健要穴，《針灸大成·卷六·足陽明胃經(jīng)·考正穴法》言其“主臟氣虛憊，真氣不足”[1]，通過艾灸可以益后天而養(yǎng)先天之氣。研究[10-11]表明艾灸足三里對改善自然衰老大鼠睪丸相關(guān)組織及腎損傷具有積極作用，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)異常表達(dá)的miRNAs，抑制腎組織FN表達(dá)及轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）基因轉(zhuǎn)錄有關(guān)，為艾灸足三里延緩衰老，提高抗病能力提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。在經(jīng)脈分布上，足陽明胃經(jīng)多氣多血，屬胃絡(luò)脾，有助于氣血生化；足太陽膀胱經(jīng)行身之后，且臟腑之氣輸注于背腰部的背俞穴，陽氣充沛；任脈統(tǒng)任諸陰，多個強(qiáng)壯要穴分布于上，具有培補(bǔ)元?dú)?，溫腎壯陽的作用。

2.2.2 艾灸方法 《針灸大成》中記載了多種艾灸方法以強(qiáng)壯保健。《針灸大成·卷九·治癥總要》中強(qiáng)調(diào)“足三里，絕骨有灸瘡為妙”[1]以預(yù)防中風(fēng)，《針灸大成·卷九》之灸瘡要法、貼灸瘡、灸瘡膏法、洗灸瘡等篇章詳細(xì)記載了艾灸后灸瘡的調(diào)護(hù)，由此可見，楊繼洲重視瘢痕灸的使用，這與目前臨床常使用無瘢痕灸不同。瘢痕灸又稱化膿灸，是指灸后施灸部位無菌性化膿形成灸瘡，《針灸大成·卷九·灸瘡要法》指出：“凡著艾得瘡發(fā)，所患即瘥，若不發(fā)，其病不愈?！盵1]其強(qiáng)調(diào)了取效關(guān)鍵在于灸瘡。若灸瘡干燥，無分泌物滲出，則可采用“赤皮蔥熱熨”“服四物湯”等方法促使灸瘡?fù)赴l(fā)。瘢痕灸的基本特點(diǎn)是灼痛感與灸瘡，具有治療大病難病、預(yù)防疾病、預(yù)測療效的作用[12]。牛茹等[13]觀察瘢痕灸后皮膚表面變化，認(rèn)為灸瘡變化可分為焦痂期、化膿期、恢復(fù)期、瘢痕期，灸后第8～10天開始化膿，第14天達(dá)到高峰，瘢痕形成需要大致29 d，為臨床采用瘢痕灸提供了參考。目前臨床瘢痕灸已應(yīng)用于多種疾病，但瘢痕灸的有創(chuàng)操作，疼痛灼熱常使患者無法接受，故如何提高瘢痕灸的操作水平，以及其治療機(jī)制與無瘢痕灸有何不同可作為今后的研究方向?！夺樉拇蟪伞ぞ砭拧ふ裟氈尾》ā酚涊d了一種采用五靈脂、斗子青鹽、乳香、沒藥等放于臍內(nèi)，以艾灸之的灸法，認(rèn)為該法具有補(bǔ)益脾胃、提高正氣、抗邪防病的作用。

綜上所述，在保健預(yù)防、提高正氣方面，灸法的適用范圍較針刺法廣泛，灸法可通過艾或藥物點(diǎn)燃后的溫?zé)岽碳赝庋?，扶正祛邪，達(dá)到防病保健的目的。

3 影響治療效果的因素

3.1 患者因素 患者的體質(zhì)及對自身機(jī)體的養(yǎng)護(hù)關(guān)系到疾病的發(fā)展與預(yù)后。《針灸大成·卷九·治癥總要》指出，若患者“飲食不節(jié)，色酒過度”，則會“卒乎中風(fēng)”；若“醉后臥睡當(dāng)風(fēng)……怒氣傷肝，房事不節(jié)”則導(dǎo)致“口眼斜”[1]。另一方面，急癥的發(fā)生具有潛伏期長的特點(diǎn)，外邪引起的急癥可表現(xiàn)為伏發(fā)，內(nèi)傷邪毒的急癥則表現(xiàn)為繼發(fā)[14]。若患者經(jīng)救治后仍飲食不節(jié)，不遵醫(yī)囑，則可導(dǎo)致急癥復(fù)發(fā)，正如《針灸大成·卷九·治癥總要》認(rèn)為患者口眼斜，中風(fēng)經(jīng)診治后一月或半月復(fù)發(fā)與患者“不禁房勞，不節(jié)飲食”有關(guān)。這表明在急癥患者恢復(fù)期要重視病后調(diào)護(hù)，可基于中醫(yī)學(xué)“未病先防，既病防變”理論防止急癥復(fù)發(fā)。

3.2 醫(yī)者因素

3.2.1 針刺補(bǔ)瀉手法的選擇 邪氣與正氣相搏導(dǎo)致機(jī)體陰陽、氣血偏盛偏衰產(chǎn)生疾病，醫(yī)者通過針灸補(bǔ)瀉手法扶正祛邪以治療疾病。故采用針刺治病必須熟練運(yùn)用各種針刺手法，細(xì)心體察針下感應(yīng)及氣機(jī)的變化，并在得氣的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病證候及患者機(jī)體虛實(shí)施以具體的補(bǔ)瀉手法。正確地運(yùn)用針刺補(bǔ)瀉手法，能夠加強(qiáng)針刺產(chǎn)生的雙向良性調(diào)節(jié)作用，更有效地改善機(jī)體狀態(tài)[15]。如：《針灸大成·卷八·婦人門》中治療“子上逼心，氣悶欲絕”一癥，提出可補(bǔ)巨闕、合谷，瀉三陰交，治療“難產(chǎn)”可補(bǔ)合谷，瀉三陰交；《針灸大成·卷三·玉龍歌》根據(jù)“急驚瀉，慢驚補(bǔ)”治療驚風(fēng)[1]。但若醫(yī)者辨證不當(dāng)，運(yùn)用手法有誤則影響療效，正如《針灸大成·卷九·治癥總要》中，楊繼洲指出醫(yī)者采用人中、中沖、合谷穴治療中風(fēng)不省人事無效的原因在于“針力不到，補(bǔ)瀉不明，氣血錯亂，或去針?biāo)佟?，而治療半身不遂針后再發(fā)亦與“針不知分寸，補(bǔ)瀉不明，不分虛實(shí)”有關(guān)[1]。這強(qiáng)調(diào)了醫(yī)者手法熟練程度及針刺補(bǔ)瀉的重要性。在治療急性頭痛時，根據(jù)頭為諸陽之會，故“先補(bǔ)后瀉，補(bǔ)多瀉少”，若頭痛再發(fā)，病情加重，則采用瀉法。這提示針刺補(bǔ)瀉有先后，并應(yīng)根據(jù)病情變化調(diào)整。因此，應(yīng)根據(jù)患者機(jī)體反應(yīng)狀態(tài)，相關(guān)腧穴的特性進(jìn)行恰當(dāng)?shù)匮a(bǔ)瀉以調(diào)整陰陽平衡。

3.2.2 針灸治療量 現(xiàn)代針灸研究表明，針灸治療量與針灸療效之間存在一定相關(guān)性，其中針灸刺激量是針灸治療量的主要部分，與療效關(guān)系密切[16]?！夺樉拇蟪伞分谐２捎盟疁涎ㄖ委熤酗L(fēng)不醒，該穴是急救要穴，可調(diào)督脈之氣而醒腦開竅，現(xiàn)代研究[17]通過動物實(shí)驗(yàn)指出針刺水溝穴可增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞代謝，增加心搏出量、心輸出量、頸總動脈血流量，改善大腦供血功能。李蕾等[18]通過比較不同頻率的提插手法觀察水溝穴對局灶性腦缺血再灌注大鼠的影響，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)高頻組（3次/s）大鼠行為學(xué)、腦細(xì)胞凋亡指數(shù)改善效果較好，優(yōu)于低頻組（1次/s）、中頻組（2次/s）。說明提插頻次影響針刺療效。這與楊繼洲提出的“針力不到”觀點(diǎn)相合。針刺量效關(guān)系是針刺治療的重點(diǎn)，與取穴多少、針具粗細(xì)、手法輕重及針刺深淺等因素均有關(guān)系，但仍缺少客觀化的評價標(biāo)準(zhǔn)[19]。因此，在急癥臨床治療中應(yīng)進(jìn)一步關(guān)注針刺的刺激量，使針刺治療運(yùn)用得當(dāng)，即能發(fā)揮治療作用，又能保證安全性及可行性，做到標(biāo)準(zhǔn)化、定量化。

《針灸大成》中還記載了大量采用艾灸治療急癥的方法，且疾病不同，采用的壯數(shù)及艾炷大小亦不同。如：《針灸大成·卷九·灸小腸疝氣穴法》中，楊繼洲提出治療“小腸卒疝”可灸大敦、三陰交三壯；《針灸大成·卷八·續(xù)增治法》中采用“各灸陷中二七壯，艾炷如麥粒大，頻頻灸之”的方法治療中風(fēng)口眼斜；《針灸大成·卷八·諸風(fēng)門》中采用“灸第三椎并五椎上，各七壯，炷如半棗核大”治療中風(fēng)眼戴上，不能語；《針灸大成·卷九·附楊氏醫(yī)案》中治療熊可山“痢兼吐血不止，身熱咳嗽，繞臍一塊痛至死，脈氣將危絕”一癥，灸氣海50壯以治其標(biāo)[1]。由此可見，艾灸治療量與艾炷大小、壯數(shù)多少、施灸時間長短等密切相關(guān)，艾炷越大，壯數(shù)越多，施灸時間越長，作用量越大?！夺樉拇蟪伞ぞ砭拧褦?shù)多少》中進(jìn)一步指出，“壯數(shù)者，若丁壯病根深篤，可倍于方數(shù)，老少羸弱可減半”，“若中風(fēng)則急灸至百壯，皆視其病之輕重而用之，不可泥一說，而不通其變也”[1]，強(qiáng)調(diào)要根據(jù)患者體質(zhì)、病情輕重采用合適的艾灸治療量。由此可見，在治療急癥時，要綜合考慮影響針灸治療量的因素，根據(jù)患者年齡、性別、病位、病情的具體情況采用合適的針灸方法。

4 小 結(jié)

《針灸大成》廣泛采輯明萬歷以前的針灸文獻(xiàn)，記載了大量針灸治療急癥的經(jīng)驗(yàn)及方法，涵蓋了目前臨床中內(nèi)科、外科、骨傷科、五官科等多種疾病，提供了豐富的針灸治療方法。在選穴上，《針灸大成》根據(jù)急癥的病機(jī)、病位特點(diǎn)采用不同的腧穴。針對以疼痛急性發(fā)作為主要表現(xiàn)的急癥選取阿是穴及病灶鄰近腧穴；針對臟器病變的急癥選取遠(yuǎn)端腧穴，如五輸穴、八會穴等；對于實(shí)證為主的急癥，采用井穴強(qiáng)刺激以促醒，對于虛證為主的急癥，采用任脈腹部腧穴以回陽固脫。在行針時，強(qiáng)調(diào)針灸治療量是影響療效的重要因素，同時要根據(jù)疾病虛實(shí)、急癥發(fā)作的不同階段、患者體質(zhì)及時調(diào)整補(bǔ)瀉手法；在針灸方法選擇上，可選用刺絡(luò)放血法、毫針刺法、艾灸法等多種方法，擴(kuò)寬了艾灸的應(yīng)用范圍，為臨床提高急癥療效提供了參考，且為提高療效，常針灸并用。另外，《針灸大成》指出要注意急癥的預(yù)防及調(diào)護(hù)，以防急癥多次發(fā)生。

針灸療法適應(yīng)證廣、應(yīng)用方便、經(jīng)濟(jì)安全，在退熱、促醒、止痛等方面具有較好的療效，可應(yīng)用于暈厥、虛脫、高熱、抽搐、內(nèi)臟絞痛、疼痛急性發(fā)作等臨床各科疾病。現(xiàn)代醫(yī)家繼承創(chuàng)新，將針灸療法應(yīng)用于心肺腦復(fù)蘇、顱腦外傷、中毒、急性腦血管病、流行性出血熱、流行性腹瀉等多種急癥[20-21]，這表明采用針灸療法早期介入急癥救治能夠減輕患者病程，改善患者生活質(zhì)量；且在院前急救方面，針刺可以增強(qiáng)急救效果，提高急救效率，減輕急救藥物的不良反應(yīng)，為其他的急救措施爭取時間[22]。當(dāng)今臨床，針對不同疾病導(dǎo)致的意識障礙，《針灸大成》所載的刺絡(luò)放血方法仍具有實(shí)用性及可行性，且通過對針刺促醒的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行分析，結(jié)果表明針刺促醒選穴以水溝、百會、涌泉、內(nèi)關(guān)、三陰交為主，這與《針灸大成》所記載的穴位主治、針方相合[23]。針對頭面肢體的疼痛急性發(fā)作，當(dāng)今臨床仍多選用病變部位附近的腧穴，針對局部病變組織治療。在灸法使用方面，《針灸大成》常應(yīng)用于臟腑疼痛、虛脫、中風(fēng)虛證，這與目前臨床多采用針刺、刺絡(luò)放血不同。在《針灸大成》中記載了多種艾灸急救的具體方法，并附有艾灸壯數(shù)及醫(yī)案，這表明艾灸法治療急癥具有有效性，但隨著當(dāng)今醫(yī)療理論及急救設(shè)備的進(jìn)步、完善，艾灸法較少用于院前急救，而多見于疾病的緩解期及預(yù)防。目前是否可采用艾灸法作為治療內(nèi)臟疼痛的補(bǔ)充手段，仍需進(jìn)一步研究。另外，《針灸大成》還指出應(yīng)重視針刺治療過程中的補(bǔ)瀉手法及刺激量，但急救治療的特殊性需要醫(yī)者迅速判斷病因、明確診斷、采用高效的治療手段，在采用針刺法時，醫(yī)者能否迅速判斷補(bǔ)瀉手法或刺激量均會影響療效，因此應(yīng)明確在不同的急癥針刺治療中，是否均需要補(bǔ)瀉手法，刺激量是否能夠進(jìn)行量化。隨著治療技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)前臨床的治療手段亦在不斷變化，如采用經(jīng)皮穴位電刺激內(nèi)關(guān)、合谷治療開胸心臟手術(shù)術(shù)后疼痛[24]，采用國產(chǎn)穿戴式經(jīng)皮穴位電刺激手環(huán)刺激內(nèi)關(guān)預(yù)防航海暈船反應(yīng)[25]等，而在《針灸大成》中記載了大量行之有效的腧穴適應(yīng)病癥，故可對此進(jìn)行歸納總結(jié)并與現(xiàn)代治療手段相結(jié)合以提高治療的便捷性及有效性。

急癥救治要求迅速、高效，避免錯失最佳的治療時機(jī)，故在今后的研究中應(yīng)思考以下相關(guān)問題。其一，針灸療法對何種急癥癥狀優(yōu)勢明顯、起效迅速，如何使施術(shù)手法迅速起效。篩選療效明確的急癥適應(yīng)病證，制定安全有效的治療方案、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是需要考慮的；其二，應(yīng)開展高質(zhì)量、多中心的臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究，為針灸治療急癥提供證據(jù)支持及理論依據(jù)；其三，基于中醫(yī)學(xué)“未病先防，既病防變”理論，可觀察艾灸對相關(guān)急癥危險因素的干預(yù)作用及機(jī)制；四是為發(fā)揮針灸療法在急癥中的應(yīng)用，應(yīng)對急診科室醫(yī)務(wù)人員開展高質(zhì)量的針灸培訓(xùn)，提高相應(yīng)的針灸技能。如此才可提高針灸治療急癥的可行性。