柯曼 （指導(dǎo)：湯水福）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

腎性蛋白尿是因腎臟的一系列病變而導(dǎo)致的蛋白尿。腎性蛋白尿是慢性腎臟病的常見(jiàn)癥狀，其不僅是評(píng)價(jià)診療效果的主要指標(biāo)，同時(shí)可成為獨(dú)立的致病因素加快腎臟疾病的進(jìn)展。目前對(duì)于腎性蛋白尿尚缺乏特異性治療，西醫(yī)治療腎性蛋白尿主要以抗炎、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體Ⅱ阻滯劑（ACEI/ARB）等為主[1]，療效不甚理想。中醫(yī)治病具有整體觀及辨證論治的特色，對(duì)腎性蛋白尿的治療有一定優(yōu)勢(shì)；近年來(lái)，已有不少醫(yī)家對(duì)腎性蛋白尿的中藥治療進(jìn)行了探索，取得了一定的療效[2-5]。

湯水福教授為廣東省第二批名中醫(yī)師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師，師承全國(guó)名老中醫(yī)專家洪欽國(guó)教授。湯水福教授從事中醫(yī)臨床與科研30 余載，擅長(zhǎng)采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療腎臟疾病，對(duì)慢性腎臟病的腎性蛋白尿中醫(yī)辨治有一定特色。以下將湯水福教授運(yùn)用益氣升提法治療慢性腎臟病的腎性蛋白尿思路總結(jié)如下。

1 益氣升提法與腎性蛋白尿

中醫(yī)認(rèn)為，腎性蛋白尿的發(fā)病機(jī)制為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾腎虧虛，血瘀濕阻、風(fēng)邪內(nèi)竄為其標(biāo)。脾虛不能升清，則谷氣下流；腎虛封藏失司，精微下泄；外邪侵肺，肺失通調(diào)肅降，循經(jīng)下擾于腎，使該病反復(fù)加重[6]。

湯水福教授認(rèn)為，慢性腎臟病腎性蛋白尿的出現(xiàn)乃因脾腎虧虛而致機(jī)體升清降濁功能失常，這與氣機(jī)升降密切相關(guān)，故治療腎性蛋白尿可采用益氣升提法。

1.1 氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)與升清降濁

清代周學(xué)海在其《讀醫(yī)隨筆》中提出：“升降出入者，天地之體用，萬(wàn)物之橐龠，百病之綱領(lǐng)，生死之樞機(jī)也”；《素問(wèn)·六微旨大論》則云：“死生之機(jī)，升降而已”。可見(jiàn)，氣機(jī)的升降運(yùn)動(dòng)維系著人體生命活動(dòng)，貫穿生命的始終。人體臟腑功能的發(fā)揮、氣血經(jīng)絡(luò)的正常運(yùn)行，以氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)為核心[6]。只有氣機(jī)升降有度，臟腑功能才能保持動(dòng)態(tài)平衡，從而維持臟腑升其清陽(yáng)、降其濁陰的功能，恢復(fù)清陽(yáng)發(fā)腠理、實(shí)四肢，濁陰走五臟、歸六腑的生理狀態(tài)[2]。若氣機(jī)升降失常，則“出入廢則神氣化滅，升降息則氣立孤?！?，出現(xiàn)臟腑功能失常，導(dǎo)致代謝紊亂，清者不升，濁者不降，順者反逆，流者反滯，則百病由起，險(xiǎn)恙叢生[7]。

1.2 脾腎氣虛致清濁逆亂

脾為氣機(jī)升降之樞紐，主運(yùn)化水谷，以升為健，是升清降濁的關(guān)鍵一環(huán)。喻嘉言在《寓意草》中提出：“中脘之氣旺，則水谷之精氣上升而灌輸百脈，水谷之濁氣下達(dá)于大小腸，從便溺而消”。脾氣健旺，則樞機(jī)通暢，五臟調(diào)和，精微輸布有序，清濁自分。腎為元?dú)庵?，氣機(jī)升降之動(dòng)力，主一身之氣化。脾腎兩臟關(guān)系密切，“腎如薪火，脾如鼎釜”。腎中陽(yáng)氣溫煦蒸騰，為脾之升清降濁提供動(dòng)力。腎氣充足，氣化得力，開(kāi)闔有序，則清者留于腎，藏納待用，濁者化為尿液排出體外，故腎臟氣化功能亦有升清降濁之功用。脾腎兩臟共同維持機(jī)體升清降濁的功能。

《素問(wèn)·評(píng)熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”。慢性腎臟病的根本病機(jī)為脾腎氣虛，貫穿疾病始終。湯水福教授認(rèn)為，慢性腎臟病因脾腎虧虛而致機(jī)體升清降濁功能失常，以氣機(jī)升降失衡為核心病機(jī)。脾腎衰憊，脾之運(yùn)化升清、腎之蒸騰氣化功能障礙，氣機(jī)升降失常，斡旋之機(jī)失靈，不能升清降濁，精微物質(zhì)隨氣下陷陰中，則以蛋白尿、血尿等為主要臨床表現(xiàn)；氣機(jī)升降失常，升降反作則清濁逆亂，濕濁之邪應(yīng)運(yùn)而生，日久化熱，濕熱相搏，進(jìn)而積瘀成毒。濕濁瘀之邪重濁黏滯，日久難消，易于反復(fù)，停聚郁積體內(nèi)，可見(jiàn)血尿素氮、血肌酐、血尿酸等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)改變，甚則出現(xiàn)腎功能衰竭[8]。諸邪壅塞，纏雜膠凝，彌漫三焦，壅遏氣機(jī)，因虛致實(shí)，終致正氣被傷，如此則惡性循環(huán)。故治療腎性蛋白尿可采用調(diào)理脾腎氣機(jī)的益氣升提法。脾腎氣機(jī)順暢，則升降相因，清濁升降有序，從而使機(jī)體恢復(fù)氣血沖和之狀態(tài)。

2 益氣升提法治療腎性蛋白尿

有關(guān)益氣升提法的記載最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“氣虛宜掣引之”，提出以補(bǔ)、升為基本治法治療氣虛證和氣陷證。對(duì)于氣虛證的治療，重視因勢(shì)利導(dǎo)，可用升舉、納歸、溫補(bǔ)等法論治，使氣之運(yùn)行條暢[9]。現(xiàn)代中醫(yī)拓展了益氣升提法的內(nèi)涵，認(rèn)為該法是以健脾益氣為主，輔以升提舉陷的治法，多適用于脾虛氣陷之證，臨床表現(xiàn)既有脾氣虧虛之候，又有氣機(jī)下陷、升提無(wú)力、清陽(yáng)不升之癥，因而治療時(shí)，既要補(bǔ)已虛之氣，又要提下陷之機(jī)，使氣機(jī)運(yùn)行恢復(fù)有序[9]。

湯水福教授認(rèn)為，慢性腎臟病的根本病機(jī)為脾腎氣虛，以致氣機(jī)升降失常，清濁逆亂。受李東垣補(bǔ)中益氣湯的辨證思路的啟發(fā)，湯水福教授抓住“陽(yáng)氣虛不能上升，脾胃之氣下流”這一特點(diǎn)，取其意，而不泥于形，擴(kuò)大益氣升提法的應(yīng)用范圍。認(rèn)為腎性蛋白尿當(dāng)從脾腎論治，可采用益氣升提法；同時(shí)強(qiáng)調(diào)分期論治，早期在益氣健脾補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上加用助氣上提之藥，旨在助脾之升清、腎之氣化，使清陽(yáng)上升，減少蛋白尿；疾病后期，臟腑虧虛與濕濁瘀阻互為因果，治療時(shí)以降濁為主，佐以升清，亦能保護(hù)腎功能，延緩疾病進(jìn)程。

2.1 早期重在健脾補(bǔ)腎，益氣升清，減少蛋白尿

在慢性腎臟病的早期，患者病情較穩(wěn)定，病機(jī)以脾腎氣虛為主，濕濁瘀等病理產(chǎn)物此時(shí)并不明顯?；颊咄ǔＲ缘鞍啄?、血尿?yàn)榕R床特征，而腎功能損害不明顯，可表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）的輕度下降，血肌酐（Scr）可正?；蜉p度升高。臨床癥狀主要表現(xiàn)為倦怠乏力、面色萎黃、少氣懶言、腹?jié)M納差、口干、腰酸、大便無(wú)力、尿少、舌淡、脈沉細(xì)等。蛋白尿是慢性腎臟病的特征性癥狀，纏綿難愈，易于復(fù)發(fā)，是影響慢性腎臟病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。故而早期積極有效地控制蛋白尿是治療慢性腎臟病的關(guān)鍵。

脾主運(yùn)化升清，屬動(dòng)；腎主封藏，屬靜。人體精微，有賴脾的升清與腎的封藏，動(dòng)靜相宜，運(yùn)動(dòng)氣化，以維持生機(jī)?！镀⑽刚摗吩疲骸鞍俨〗杂善⑽杆ザ?，且腎氣的恢復(fù)有賴于脾氣健運(yùn)。故湯水福教授治療慢性腎臟病早期的蛋白尿尤其側(cè)重調(diào)理脾胃，以健脾益氣為本，以使中焦氣機(jī)升降有序，運(yùn)化復(fù)常，后天充足以滋先天，以達(dá)脾腎同調(diào)之效。同時(shí)多用益氣升提之藥，扶正以助清陽(yáng)上升，減少尿蛋白排泄，延緩腎功能下降。治療時(shí)可選用黃芪、黨參、人參、白術(shù)、茯苓、山藥、芡實(shí)、熟地黃、山茱萸、補(bǔ)骨脂、杜仲、巴戟天等藥物，以益氣健脾固腎，扶正以攝精微。若濕熱偏盛，加用黃連、黃芩；水氣偏盛者加用澤瀉、澤蘭、豬苓；濁濕偏盛者加用蠶砂、木香、藿香、佩蘭、石菖蒲。因益氣健脾固腎并不能完全代替升清之功，故佐以升麻、柴胡等升提藥物，助補(bǔ)氣藥上行以升發(fā)清陽(yáng)，通過(guò)調(diào)理氣機(jī)升降，促進(jìn)脾腎功能恢復(fù)，從而達(dá)到固攝精微的目的。

2.2 中晚期降濁為主，佐以升清，保護(hù)腎功能

慢性腎臟病的中晚期，脾腎虛衰日久，樞機(jī)不利，氣機(jī)升降失司，氣虛無(wú)力推動(dòng)精微物質(zhì)運(yùn)行和代謝廢物排出，濕濁瘀互結(jié)，釀蘊(yùn)成毒。濕濁瘀毒彌漫三焦，既是病理產(chǎn)物又是致病因素，使正虛日甚、邪實(shí)為甚。正虛與邪實(shí)互為因果，導(dǎo)致脾腎功能失常，氣機(jī)升降無(wú)序，致使清濁逆亂，陰損及陽(yáng)，患者多表現(xiàn)為脾腎陽(yáng)虛，濁毒瘀阻證。此時(shí)患者邪實(shí)為甚，氮質(zhì)潴留明顯，腎功能受損。臨床癥狀主要為面色黧黑、倦怠無(wú)力、惡心嘔吐、下肢浮腫、尿少、大便稀爛、舌淡胖、苔白膩、脈沉細(xì)等。

針對(duì)中晚期慢性腎功能不全者，降濁可取得良好的治療效果。六腑以和降通暢為順，主傳化糟粕，故能排泄病理產(chǎn)物。湯水福教授治療中晚期慢性腎臟病患者多以清熱利濕、通腑瀉濁、化瘀解毒為法，通常采用黃連、大黃、枳實(shí)、澤瀉、厚樸、茯苓、黃柏、半夏、陳皮、砂仁、玉米須、竹茹、腎茶等理氣除濕、清熱導(dǎo)滯之品[10]，總以降濁取效。所用藥物借陽(yáng)明下行之氣，使?jié)駶崽叼龆拘半S大小便而去，則邪有出路，以去除影響氣機(jī)升降的病理因素。若患者血瘀偏盛，可加用丹參、桃仁、紅花、三七；濕盛痰阻致疲乏納差者，多用茯苓、白術(shù)、陳皮、法半夏、竹茹、枳殼以理氣化痰和胃；濁毒內(nèi)盛致嘔吐者，加用蠶砂、砂仁、生姜以化濁止嘔；脾虛濕盛水腫明顯者，加用附子、桂枝以助陽(yáng)化氣行水；腎陽(yáng)虛衰致肢冷畏寒、腰膝酸軟者，加用淫羊藿、巴戟天、桑寄生、山茱萸以溫補(bǔ)腎陽(yáng)；濕濁化熱見(jiàn)口苦心煩、小便少赤者，加用車前草、白茅根、石韋、土茯苓以清熱利濕化濁；脾胃陰虛口干者加用玄參、麥冬以滋養(yǎng)胃陰；肝腎陰虛目澀膝軟者，加用枸杞子、女貞子、墨旱蓮以滋養(yǎng)肝腎之陰。

中晚期腎性蛋白尿患者的病機(jī)核心仍為氣機(jī)升降失調(diào)導(dǎo)致清濁逆亂，故治療時(shí)在溫補(bǔ)脾腎的基礎(chǔ)上，需重視通腑瀉濁，常在祛邪降濁中佐以升清藥如柴胡、升麻等，以使脾腎氣機(jī)升降相因，濁降清升，在降低血肌酐、尿素氮的同時(shí)，可減少蛋白尿，有效地保護(hù)腎功能，延緩疾病進(jìn)程。

3 病案舉例

患者林某，男性，48歲，于2021年4月2日初診。患者主訴：反復(fù)蛋白尿1 年余，伴Scr 升高4 個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者1 年前體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白（++），無(wú)特殊不適，未予規(guī)范治療。4個(gè)月前因腰部酸痛不適至外院就診，查尿組合提示尿蛋白（+++），Scr 112 μmol/L，予中藥治療，療效不佳，遂至湯水福教授門診就診。

就診時(shí)癥見(jiàn)：患者自覺(jué)疲倦乏力，雙下肢沉重?zé)o力，腰背部酸脹，無(wú)明顯腰痛，胃納一般，睡眠可，小便量可，見(jiàn)少許泡沫，夜尿1~2次，大便每日2次，質(zhì)黏。舌淡暗，苔白膩稍黃，脈沉。輔助檢查結(jié)果示：Scr 127 μmol/L，eGFR 58 mL/min，尿白蛋白與肌酐的比值（ACR）854 mg/g，尿蛋白（+++），尿潛血（+）。

西醫(yī)診斷為：慢性腎臟病3期；中醫(yī)診斷：虛勞，脾腎兩虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)證。治以健脾補(bǔ)腎、益氣升提、祛濕瀉濁之法，處方用藥如下：黃芪30 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，山藥30 g，法半夏10 g，砂仁10 g，土茯苓30 g，大黃10 g，三七10 g，枳殼15 g，廣升麻5 g。共15 劑，每日1 劑，煎取藥汁約300 mL，分兩次于早晚常溫服用。

2021 年4 月16 日二診?；颊咦杂X(jué)癥狀較前改善，疲倦乏力、下肢無(wú)力、腰酸癥狀好轉(zhuǎn)，口干，小便未見(jiàn)明顯泡沫，夜尿次數(shù)減少，大便基本成形，質(zhì)黏；舌淡，苔白膩偏黃，脈沉細(xì)。復(fù)查尿組合，結(jié)果示：尿蛋白（+-），Scr 113 μmol/L，eGFR 59 mL/min，ACR 328 mg/g。四診合參，患者現(xiàn)脾腎氣虛癥狀較前稍好轉(zhuǎn)，正氣漸復(fù)，但濕證仍在，熱象加重，處方于初診方基礎(chǔ)上加木香、黃芩、槐花以行氣清熱祛濕化濁。共30 劑，每日1劑，煎服法同前。

2021 年5 月17 日三診。患者疲倦乏力、下肢無(wú)力、腰酸癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)口干口苦，小便未見(jiàn)明顯泡沫，夜尿次數(shù)減少，大便基本成形，舌淡紅，苔薄白，脈沉。復(fù)查尿組合尿蛋白為陰性，Scr 108 μmol/L，eGFR 61 mL/min，ACR 198 mg/g。效不更方，隨癥加減。后于門診規(guī)律復(fù)診，病情較穩(wěn)定，腰膝酸軟、倦怠乏力癥狀基本改善，未見(jiàn)泡沫尿，復(fù)查尿常規(guī)尿蛋白陰性，血肌酐下降，腎功能穩(wěn)定。說(shuō)明益氣升提中藥能有效改善患者的臨床癥狀，減少蛋白尿，穩(wěn)定腎功能，延緩慢性腎臟病的進(jìn)展。

按：此病案患者的腎性蛋白尿辨證屬脾腎兩虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)。脾氣虧虛，升清無(wú)力，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，水谷精微布散失常，故見(jiàn)疲倦乏力、神疲懶言、納呆、肢體沉重、小便多泡沫、大便時(shí)溏。腰者腎之府，腎氣不足，腰府失養(yǎng)，故見(jiàn)腰酸，腎氣虧虛，氣化無(wú)力，封藏失司，故見(jiàn)蛋白尿。湯水福教授基于脾氣虧虛、清濁逆亂的病機(jī)，以健脾益氣、補(bǔ)腎固攝為治療的基礎(chǔ)，針對(duì)慢性腎臟病中后期濕熱瘀濁之邪內(nèi)蘊(yùn)，佐以清熱活血之品以降濁，同時(shí)重視升提藥的使用，意在調(diào)理臟腑氣機(jī)，以使?jié)峤登迳?。方中的黃芪是補(bǔ)氣及升提的經(jīng)典代表藥。李東垣認(rèn)為黃芪可“益元?dú)舛a(bǔ)三焦”，黃芪既補(bǔ)腎元，又補(bǔ)脾氣，使脾腎氣旺，固攝精微。白術(shù)、茯苓健脾化濕益氣。山藥具有益腎氣、健脾胃之功。三藥配伍，脾腎之氣漸復(fù)則氣血化源充足，正氣漸盛以勝邪氣，對(duì)慢性腎臟病的虛損起到補(bǔ)益作用。同時(shí)配伍土茯苓清熱利濕、法半夏燥濕化濁、砂仁與枳殼和胃化濁理氣、三七活血散瘀、大黃瀉熱通便，輕瀉濁邪；最后佐以脾胃引經(jīng)之要藥的升麻。升麻入脾胃經(jīng)，其與黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、茯苓等補(bǔ)益脾腎之藥配伍，助清陽(yáng)之氣上升。此法以補(bǔ)益為基礎(chǔ)，降濁的同時(shí)強(qiáng)調(diào)升清，使得中焦氣機(jī)升降自如，升騰而助運(yùn)，共奏濁降清升之效，達(dá)到減少尿蛋白、保護(hù)腎功能的目的。

綜上，湯水福教授辨治慢性腎臟病蛋白尿時(shí)，基于其氣機(jī)升降失調(diào)的關(guān)鍵病機(jī)，治療以健脾補(bǔ)腎法為基礎(chǔ)，結(jié)合濕濁瘀毒彌漫三焦的邪實(shí)特點(diǎn)，針對(duì)性地使用祛濕、瀉濁、化瘀之法，同時(shí)重視調(diào)節(jié)脾腎氣機(jī)，加用升麻、柴胡助清陽(yáng)之氣上升以健脾腎，使氣機(jī)升降出入?yún)f(xié)調(diào)，臟腑功能恢復(fù)，精微得固，從而減少蛋白尿，保護(hù)腎功能，延緩慢性腎臟病進(jìn)展。