周恩超

（南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京 210023）

自2013年國家啟動研究生教育綜合改革以來，研究生教育“以服務需求、提高質量為主線，更加突出服務經濟社會發(fā)展，更加突出創(chuàng)新精神和實踐能力的培養(yǎng)，更加突出科教結合和產學結合，更加突出對外開放”。2020年全國研究生大會再次強調，“以提升研究生教育質量為核心，深化改革創(chuàng)新，推動內涵發(fā)展。把研究作為衡量研究生素質的基本指標，優(yōu)化學科專業(yè)布局，注重分類培養(yǎng)、開放合作，培養(yǎng)具有研究和創(chuàng)新能力的高層次人才，并在實踐中提煉科學問題”。為此，中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生（簡稱中醫(yī)專碩）培養(yǎng)將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育緊密結合，即實行“雙軌合一”制，以促進中醫(yī)專碩的培養(yǎng)及業(yè)務綜合素質的提高。該培養(yǎng)模式切實提高了中醫(yī)專碩的臨床實踐能力，縮短了臨床醫(yī)生的成長周期，在一定程度上彌補了既往教育模式的不足，但在培養(yǎng)過程中臨床教學科室也遇到一些問題，筆者結合南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腎病科在實施“雙軌合一”制后的教學改革與實踐經驗，提出些許解決方案，以供同行參考。

1 “雙軌合一”制解讀

2009年，教育部開始探索全日制中醫(yī)學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)模式。2014年，國務院學位委員會下發(fā)了《關于印發(fā)<中醫(yī)專業(yè)學位設置方案>的通知》（學位〔2014〕45號），獨立設置中醫(yī)專業(yè)碩士和博士學位，中醫(yī)專業(yè)從臨床醫(yī)學專業(yè)中分離出來，凸顯國家對中醫(yī)人才培養(yǎng)的重視。同年，教育部等六部門印發(fā)了《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》（教研〔2014〕2號），2015年國務院學位委員會發(fā)布了《關于印發(fā)臨床醫(yī)學、口腔醫(yī)學和中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生指導性培養(yǎng)方案的通知》（學位〔2015〕9號）。這3個綱領性文件的出臺，全面開啟了中醫(yī)專碩培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌的實踐，是學歷教育和畢業(yè)后醫(yī)學教育的“雙軌合一”。“雙軌合一”模式下的中醫(yī)專碩，除了要完成學歷教育，取得畢業(yè)證和學位證以外，還要完成醫(yī)學生畢業(yè)后醫(yī)學教育部分的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，取得醫(yī)師資格證和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證，也即“四證合一”。

2 “雙軌合一”培養(yǎng)模式問題分析

在“雙軌合一”培養(yǎng)模式下，中醫(yī)專碩的培養(yǎng)方案一直備受關注?！半p軌合一”制度下中醫(yī)專碩注重培養(yǎng)科研創(chuàng)新能力與臨床專業(yè)能力，在培養(yǎng)的過程中醫(yī)教協(xié)同，提高了臨床醫(yī)生的培養(yǎng)效率，但培養(yǎng)過程中也面臨各種問題。

2.1 科研思維和創(chuàng)新能力培養(yǎng)缺失導致臨床能力提升動力不足 中醫(yī)專碩的學位教育屬于學歷教育系列，其培養(yǎng)環(huán)節(jié)是完成課程學習、畢業(yè)論文和答辯等環(huán)節(jié)，關注的重點是理論學習、科研思維訓練和創(chuàng)新能力培養(yǎng)。而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓屬于職業(yè)教育系列，其更偏重于作為一名合格住院醫(yī)師所具備的臨床思維、臨床診療能力的培養(yǎng)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求在培時間不少于33個月，而中醫(yī)專碩從入學到畢業(yè)的時間一共34個月，這必然導致作為學歷教育系列的培養(yǎng)環(huán)節(jié)向作為職業(yè)教育系列的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓“讓步”，導致中醫(yī)專碩理論學習、科研思維訓練和創(chuàng)新能力培養(yǎng)不足。短期看是促進了臨床能力的提高，但在經驗醫(yī)學被循證醫(yī)學逐步取代的今天，科研思維和創(chuàng)新能力的缺失必然導致臨床能力提高的素養(yǎng)缺乏和動力不足，不利于高層次中醫(yī)學人才的培養(yǎng)。

2.2 通科輪轉科室全而不精導致無法夯實學生的基礎知識 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局2014年發(fā)布的《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準（試行）》，中醫(yī)專碩第一階段通科輪轉時間為24個月；2023年版本的《中醫(yī)醫(yī)師規(guī)范化培訓標準》中，中醫(yī)專碩第一階段通科輪轉時間為21個月。通科輪轉的目的是：掌握中醫(yī)學和必要的現(xiàn)代醫(yī)學基礎理論、基本知識、基本技能，完成由醫(yī)學生向醫(yī)師的轉變，夯實成為合格中醫(yī)醫(yī)師的基礎。需要輪轉中醫(yī)內科、中醫(yī)外科、中醫(yī)婦科、中醫(yī)兒科、針灸科、推拿科、中醫(yī)康復科、中醫(yī)骨傷科、中醫(yī)眼科和耳鼻咽喉科、急診科等各科室，每個科室的輪轉時間只有1～2個月，中醫(yī)專碩往往無法較為詳盡地了解所輪轉科室常見病、多發(fā)病的診療全過程。加之科室的帶教老師忙于臨床，很難安排專門時間對中醫(yī)專碩進行系統(tǒng)規(guī)范化的培訓。如果科室缺乏規(guī)范化培訓的具體要求，學生進科以后往往還沒明白需要掌握哪些知識與技能，出科的時間已到，如果科室再缺乏嚴格的出科考核，那通科輪轉便無法做到鞏固和夯實學生基礎知識的目的，表現(xiàn)為“全而不精”“轉而不深”，形式都覆蓋到了，而培養(yǎng)實質則明顯不足。

2.3 ?？戚嗈D縱深度不夠導致學科知識架構及中醫(yī)文化教育、臨證經驗傳承欠缺 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局2014年發(fā)布的《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準（試行）》，中醫(yī)專碩第二階段?？戚嗈D時間為9個月；2023年版本的《中醫(yī)醫(yī)師規(guī)范化培訓標準》中，中醫(yī)專碩第二階段?？戚嗈D時間為12個月。第二階段?？戚嗈D的目的是進一步提高培訓對象某一?？萍膊〉脑\療能力，掌握相關學科中西醫(yī)的基本技術，熟悉相關輔助科室的檢查檢驗內容和臨床意義，具備診治本專業(yè)常見病、多發(fā)病和部分疑難病癥的能力。而作為中醫(yī)專碩，此階段還需要完成畢業(yè)論文撰寫、答辯以及學術論文發(fā)表等學歷教育任務。所以，大多數(shù)規(guī)培基地的培養(yǎng)方案是將學生歸置于本專業(yè)科室9個月，進行?？颇芰Φ亩ㄏ蛐耘嘤?，這有利于學生掌握本科室基礎知識與臨床技能，但卻限制了學生?？浦R結構的建設[1]。就知識結構而言，任何學科都不能脫離其相關學科而獨立存在，醫(yī)學生的知識結構應為“金字塔式”[2]。?？戚嗈D階段跟隨導師在本科室深入學習是非常必要的，也是學生病例收集和論文寫作必不可少的環(huán)節(jié)。但作為“金字塔”頂端的?？浦R，對其能做到融會貫通必須以相關學科、關聯(lián)學科、交叉學科的知識作為支撐，否則中醫(yī)專碩對病種的理解只能從單一角度剖析，既不利于學生從相關學科理解和掌握本科室病種，也割裂了中醫(yī)的整體性思維。此外，住院部大多數(shù)科室以西醫(yī)診療為主，中醫(yī)診療技術和方案的應用有所欠缺，缺乏培養(yǎng)臨床應用中醫(yī)思維和方法診療疾病的環(huán)境。且經驗豐富的中醫(yī)專家多在門診出診，中醫(yī)專碩每天忙碌于科室病房中，缺少鍛煉四診能力、學習流派風格和傳承感悟經驗的機會，使得中醫(yī)專碩對中醫(yī)文化、臨證經驗以及傳統(tǒng)診療技能等理解不夠深刻，運用不夠靈活，掌握不夠全面。

3 基于中醫(yī)腎病科教學改革與實踐探索解決方案

3.1 基于學歷教育和職業(yè)教育融合角度分析建構中醫(yī)專碩的能力結構 學歷教育和職業(yè)教育雖然屬于不同系列的教育類型，每個系列所關注的重點知識和完成的主要任務也不盡相同，但其培養(yǎng)對象都是中醫(yī)專碩，可以在中醫(yī)專碩的能力提高層面得到統(tǒng)一和協(xié)調。根據(jù)學歷教育和職業(yè)教育對研究生的任務要求，結合多年的帶教實踐，筆者將中醫(yī)專碩需要具備的主要能力分為寫作能力、表達能力、溝通能力、臨床能力和科研能力。

3.2 具體化、細節(jié)化培養(yǎng)中醫(yī)專碩各項能力并加強考核 經過長期的帶教實踐結合臨床實際，筆者將對中醫(yī)專碩能力的培養(yǎng)具體化為“一記二好三減輕四溝通五輸出”?！耙挥洝奔礊槊恐芤黄苡?，對于一周內的學習心得以及在腎病科臨床實踐時發(fā)現(xiàn)的問題進行總結思考，并通過導師組會議、頭腦風暴等方式交流提高。此舉一可以提高學生的臨床和科研思維，積累知識儲備；二能鍛煉寫作能力、表達能力，對于專碩練就良好的文字表述、有效的總結概括能力大有益處；三能磨煉學生頑強的意志力，平時堅持成習慣，為今后繁重的醫(yī)療工作做好意志力的儲備。“二好”即要求學生寫好病歷、管好病人。病歷能反映患者的疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷和治療情況，是對患者健康狀況的系統(tǒng)記錄，是醫(yī)務人員的問診、查體、輔助檢查、診斷、治療和護理等活動的客觀記錄，也是醫(yī)患之間具有法律效力的文書記錄，寫好病歷不僅反映中醫(yī)專碩對疾病、病程的熟悉和了解程度，也是三級查房制度的具體落實。管好病人，是取得病人信任、建立良好的醫(yī)患溝通、促進病人治療與康復的重要方式。通過寫好病歷和管好病人，鍛煉了中醫(yī)專碩的臨床能力和個人綜合素質?！叭郎p輕”即臨床實踐過程中應考慮病人治療方案最優(yōu)化，即用最少的藥物和最適宜的劑量，取得最佳療效。一是少用藥減輕病人的生理負擔，即胃腸道負擔、肝臟負擔和腎臟負擔；二是少用藥也就意味著減輕病人的經濟負擔，由于腎病科慢性病患者居多，長期的檢查、治療導致經濟壓力大，家庭負擔重，發(fā)揮中醫(yī)藥特色，減少并發(fā)癥的發(fā)生和藥物的使用意義顯著；三是少用藥減輕了病人的思想負擔，久病的病人易出現(xiàn)思想顧慮和心理問題，通過溝通和觀察，特別是減少用藥，讓病人感覺服藥負擔驟減、經濟負擔減輕，自然心理上豁然放松，有利于建立戰(zhàn)勝疾病的信心和長期治療的耐心?！八臏贤ā奔磁c上級醫(yī)師溝通、與導師溝通、與護理人員溝通、與患者溝通，主要鍛煉中醫(yī)專碩的溝通能力，通過溝通讓科研、臨床等方面融會貫通，達到最佳最優(yōu)的狀態(tài)?！拔遢敵觥奔磳懢C述、寫科普論文、寫開題報告、寫研究報告、寫畢業(yè)論文，主要鍛煉中醫(yī)專碩的科研能力和寫作能力，也是職業(yè)能力和學歷教育的綜合體現(xiàn)。

3.3 利用案例教學庫夯實中醫(yī)專碩對?？浦R的理解和掌握 系統(tǒng)梳理專科應該掌握的中西醫(yī)基本知識和基本技能，將基本要求融入?？平虒W案例的編寫中。案例教學法（case-based learning，CBL）是近年來國內外醫(yī)學教育較為推崇的教學模式[3-4]。南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腎病科集中優(yōu)勢力量，分析梳理本科室重點知識、常見病種和經典病例，篩選出教學案例，建成具有中醫(yī)特色的腎病科教學案例庫。通過案例庫，結合線上線下多種教學方法，引導和訓練中醫(yī)專碩在有效的輪轉時間內高效地掌握腎病科中西醫(yī)臨床診療的重點知識，并將所學知識合理地運用于臨床中，極大地提高了中醫(yī)專碩解決臨床實際問題的能力。

3.4 組建交叉學科導師指導小組帶教推進中醫(yī)專碩專科輪轉的縱深度 由本?？啤⑾嚓P學科、交叉學科導師組建導師指導小組來帶教是南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)專碩培養(yǎng)特色之一。腎病科在學校相關政策指導下，聯(lián)合風濕科、心血管科以及中藥學、醫(yī)學統(tǒng)計學專家組建相對穩(wěn)定的導師指導小組，在中醫(yī)專碩課程學習指導、開題報告、論文評閱等關鍵學習環(huán)節(jié)，在中醫(yī)專碩入科培訓、出科考核等職業(yè)技能訓練環(huán)節(jié)，在上課備課、教學案例編寫等教學資源開發(fā)環(huán)節(jié)，充分利用本?？?、相關學科的導師資源，打造集本?？?、相關學科基礎知識和基本技能為一體的融合帶教模式，為學生相通相融知識結構的構建和中醫(yī)整體思維的形成創(chuàng)造條件。

3.5 加強中醫(yī)文化教育和臨證經驗傳承提升學生中醫(yī)學科素養(yǎng) 中醫(yī)藥是中華傳統(tǒng)文化的重要組成部分，蘊含豐富的傳統(tǒng)哲學思想與人文理念，應定期開展中醫(yī)文化學習講座，幫助學生從更深層次理解和認識中醫(yī)，同時也有益于中醫(yī)文化自信的培養(yǎng)和中醫(yī)辨證思維的形成。在提高中醫(yī)專碩臨證經驗方面，南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腎病科作為中醫(yī)優(yōu)勢學科，定期面向中醫(yī)專碩舉辦中醫(yī)經驗傳承學習講座，分享孟河醫(yī)派、吳門醫(yī)派等各中醫(yī)流派的用藥特色，總結國醫(yī)大師用藥經驗，分享中醫(yī)專家學術心得；提升住院病人的中醫(yī)辨證用藥率，廣泛開展雷火灸、刮痧、拔火罐等多種中醫(yī)臨床操作，以讓中醫(yī)專碩在病房管床過程中親身參與中醫(yī)診療學習，提升中醫(yī)辨治和臨床操作能力；邀請中醫(yī)專碩參與名老中醫(yī)學術經驗的整理與著書；定期安排專碩跟診名老中醫(yī)，加強對中醫(yī)臨床診治思維和能力的培養(yǎng)。通過上述多種途徑，充分發(fā)揮學科優(yōu)勢，加強中醫(yī)專碩與中醫(yī)文化的接觸，提升中醫(yī)專碩的中醫(yī)學科素養(yǎng)，促進臨證經驗的傳承。

4 結語

“雙軌合一”作為新時代中醫(yī)專碩的主要培養(yǎng)方式，對培養(yǎng)高素質中醫(yī)人才，提高我國醫(yī)療服務能力具有重大的現(xiàn)實意義和長遠的歷史影響。目前，此培養(yǎng)模式作為我國中醫(yī)專碩培養(yǎng)的最主要模式已在廣大高校、醫(yī)院形成共識。但在實踐過程中，仍需要結合我國醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展實際情況，兼顧中醫(yī)專碩作為學歷教育所必備的知識結構以及作為職業(yè)教育所必備的能力要求，不斷改進中醫(yī)專碩的培養(yǎng)方案，加強醫(yī)教協(xié)同，才能更好地保證中醫(yī)專碩培養(yǎng)的質量，為推動中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展培養(yǎng)高質量的人才。