基于“陰陽水火氣血論”辨治圍絕經(jīng)期綜合征

彭 彬 張逸雯 王 猛 徐世杰

（中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700）

圍絕經(jīng)期綜合征是指女性在絕經(jīng)前后因卵巢功能衰退，性激素波動或減少，引發(fā)機體內(nèi)分泌、心理、代謝失衡從而出現(xiàn)失眠、心悸、潮熱盜汗、情緒障礙等多個器官系統(tǒng)癥狀與體征的綜合癥候群。本病之中醫(yī)病名為“絕經(jīng)前后諸證”，根據(jù)患者主要癥狀的不同，亦可分別歸屬于中醫(yī)學“臟燥”“百合病”等范疇[1-2]。西藥治療圍絕經(jīng)期綜合征副作用明顯，療效一般。中醫(yī)從整體出發(fā)辨證施治，發(fā)揮多靶點調(diào)控的作用，安全性高，療效顯著，具有明顯的治療優(yōu)勢[3]。本病臨床癥狀表現(xiàn)多樣，病程持續(xù)時間長，病機變化較為復雜，往往導致多個臟腑氣血陰陽失于平衡。然而，目前關(guān)于圍絕經(jīng)期綜合征中醫(yī)病機與治法的研究，主要以對名老中醫(yī)診療經(jīng)驗總結(jié)的方式呈現(xiàn)，不同醫(yī)家對本病的病機認識及治療方法各不相同，且不同病例之病機側(cè)重亦不相同，不能完全反映圍絕經(jīng)期女性整體臟腑功能的變化?！瓣庩査饸庋摗笔菑恼w出發(fā)闡述全身陰陽水火氣血在生理上相互轉(zhuǎn)化、病理上相互影響的理論，有助于全面把握人體病變時病機演變的規(guī)律性和聯(lián)系性。因此，本文通過闡釋“陰陽水火氣血論”的內(nèi)涵，從人體內(nèi)陰陽水火氣血的互化互制角度探討圍絕經(jīng)期綜合征的病機演變及其治法，以期為臨床提供新的思路。

1 “陰陽水火氣血論”理論述要

“陰陽水火氣血論”出自《血證論》[4]3：“人之一身，不外陰陽，而陰陽二字，即是水火。水火二字，即是氣血?！薄瓣庩査饸庋摗睆恼w出發(fā)，以陰陽為綱，詳細論述人體水火氣血之間相互轉(zhuǎn)化、制約和相互影響的生理病理規(guī)律，認為人體正常生命活動是陰陽二氣不斷運動的結(jié)果[5]。機體通過調(diào)節(jié)陰陽、水火和氣血的運行與轉(zhuǎn)化，將各臟腑的生理功能、經(jīng)絡的氣血流注以及精、氣、血、津液等精微物質(zhì)的新陳代謝緊密聯(lián)系。在此整體觀念指導下，人體各部分生理相互聯(lián)系，病理相互影響。

1.1 水火氣血相互轉(zhuǎn)化的生理過程 《血證論》[4]3曰：“水即化氣，火即化血?！薄瓣庩査饸庋摗闭J為人體內(nèi)水火氣血之間主要存在水與氣、火與血、水與血、氣與血等互化關(guān)系，其中水與氣、火與血的轉(zhuǎn)化制約關(guān)系最為重要，二者之間既相互化生，又相互促進，使彼此生理功能正常發(fā)揮。

1.1.1 水與氣 口鼻吸入外界的“天陽”，在肺之肅降作用下與心火一并下注于臍下“水所歸宿之地”，蒸騰腎與膀胱之水陰后化生成氣。氣生之后，上注于肺，將脾胃之氣所化生的水谷精微宣發(fā)肅降布散周身，補充腎與膀胱之水陰，此即水與氣的互生循環(huán)生理機制。在此基礎上，氣與水之間存在著氣行則水行、水行則氣行的互助關(guān)系。氣之推動、溫煦等生理功能，促進精、津液等精微物質(zhì)的正常流轉(zhuǎn)；精和津液的順利流轉(zhuǎn)濡養(yǎng)臟腑，促進臟腑經(jīng)絡生理功能的正常發(fā)揮，從而推動全身氣機的升降往復。

1.1.2 火與血 飲食水谷在脾胃中運化生成之水谷精微，須上奉于心，在心火的化赤作用下方才成血。血的生成及運行有賴于心火、心陽的化赤與推動作用，但并不意味著火的亢盛有助于血的生成。唐宗海[4]5認為：“火化太過，反失其化”，過盛的心陽和心火不能促進血液的生成，反易迫血妄行，加重血之虧虛。心火亦不能偏衰，心火虛則火化不及，血亦難以生成。

除水與氣、火與血的轉(zhuǎn)化制約關(guān)系外，機體水火氣血之間還存在著水與血、氣與血、氣與火的相生互助關(guān)系，具體表現(xiàn)為精血相生，氣行血、血載氣和少火生氣，氣有余就是火等?！芭右匝獮楸尽?，精血是女子“天癸”化生之源，而“天癸”又是貫穿女子整個生理過程的關(guān)鍵物質(zhì)。人體陰陽水火氣血之間的相互轉(zhuǎn)化直接影響女子“天癸”的生成，對女性生理功能的調(diào)節(jié)具有重要意義。

1.2 水火氣血相互影響的病理機制 人體內(nèi)水、火、氣、血之間在生理上相互轉(zhuǎn)化、相互制約，在病變過程中同樣相互影響、相互傳變。機體病變較輕時，只出現(xiàn)水與氣或火與血等單一病機傳變。水與氣之間存在病水即病氣和病氣即病水兩種病理聯(lián)系。一方面，有形之水質(zhì)停聚不化，則阻礙氣之運行；無形之水陰不足，則氣之生成亦不足。另一方面，氣之升降運行失常，則水液代謝紊亂；氣化功能失司，則有形水邪泛而成瀉?；鹋c血的病變主要體現(xiàn)在火化太過與不及對血液生成與循行的影響上：機體火盛則煎熬血液，迫血妄行；機體火衰則化血不足，陰血不足，陽火亢盛，又擾亂血之生成與運行，由此往復則成惡性循環(huán)。

而當機體病變時間過長，病情較為復雜時，水火氣血之間的病機傳變往往牽一發(fā)而動全身。以人體無形之水陰生化異常為例：體內(nèi)無形水陰不足，有形水質(zhì)停聚，則氣之生成與運行受阻，出現(xiàn)氣虛或氣機不暢的病理變化。氣虛則推動之功不足，影響血液的正常循行，導致血行不暢，日久則成血瘀之變；氣機不通則郁而生熱化火，煎熬津液血液，甚至迫血妄行，從而引發(fā)血熱、血瘀或陰血虧虛等病理改變。

2 從“陰陽水火氣血論”認識圍絕經(jīng)期綜合征之病機

圍絕經(jīng)期主要包括絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期三個階段，約從女性41歲開始，持續(xù)時間可長達15~20年[6]。圍絕經(jīng)期綜合征癥候群通常發(fā)生于46~55歲女性[7]，此期的女子正處于七七“天癸竭”的生理變化階段。因本病癥狀表現(xiàn)多樣，故病因病機較為復雜，中醫(yī)學界對本病病機亦有多種看法。我們認為，圍絕經(jīng)期綜合征的病機并不單一，而是存在著一系列影響機體氣血陰陽及五臟功能等多個方面的病機演變過程。在陰陽水火氣血論視域下，圍絕經(jīng)期綜合征的病機是一個由精血虧虛為始，引發(fā)氣火俱病并最終導致痰瘀交結(jié)的演變過程。

2.1 精血虧虛是產(chǎn)生圍絕經(jīng)期綜合征的始動因素 肝腎精血虧虛導致腎氣不足，腎中陰陽失衡是圍絕經(jīng)期綜合征出現(xiàn)的重要原因?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸岸叨旃镏粒蚊}通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！碧旃镌谂缘纳L發(fā)育與衰老過程中具有重要作用，圍絕經(jīng)期女性的主要生理變化即天癸將竭。而腎中精氣又是天癸產(chǎn)生的根本物質(zhì)來源，故圍絕經(jīng)期女性天癸將竭的根本原因在于腎中精氣虧虛。肝藏血，女子以血為本，月經(jīng)、孕產(chǎn)、哺乳等各個生理階段均會導致陰血的損耗從而形成女子以血虛為主要特征的體質(zhì)狀態(tài)[8]。精血同源而互化，女性在長期的陰血損耗生理狀態(tài)影響下，腎精的生成不足，漸成精血皆虛的病機狀態(tài)。有學者認為，腎虛是圍絕經(jīng)期綜合征的基本病因病機，腎中陰陽失調(diào)是其具體病機表現(xiàn)[9]。精能化氣，腎精充則腎氣足，腎精虧則腎氣虛，腎氣又有陰陽之分，腎氣虛則陰陽之氣不足，漸而失于平衡，最終出現(xiàn)陰陽兩虛、虛陽浮越的病機特點。由此可見，圍絕經(jīng)期女性精血虧虛是機體逐漸產(chǎn)生腎氣虧虛、陰陽失衡病機變化的重要原因。因此，肝腎精血虧虛是圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生的始動因素。

2.2 氣火俱病是圍絕經(jīng)期綜合征諸多癥狀發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 肝腎精血虧虛日久，引發(fā)人體氣的運動和功能異常以及火熱內(nèi)生是圍絕經(jīng)期綜合征癥狀表現(xiàn)多樣，發(fā)展變化迅速的關(guān)鍵原因。精血歸屬陰液之類，“陰陽水火氣血論”認為氣生于水中，因而機體精血虧虛日久，易致氣之生成不足，漸而形成機體氣虛的病機特點，表現(xiàn)出易疲乏、汗出、短氣等臨床癥狀；腎氣不足則氣化失司，有形之水質(zhì)停聚體內(nèi)，阻礙氣之正常運行從而導致氣之升降運動失衡，降下不足則氣逆，升發(fā)不暢則氣陷，郁結(jié)于內(nèi)則氣滯。女子以肝為先天，以氣為用，圍絕經(jīng)期女性氣常有余[10]，若氣機循行不暢，易擾亂五臟之間功能的生理聯(lián)系，出現(xiàn)肝肺失調(diào)、脾胃升降失司、心腎不交等病機特點，進而出現(xiàn)各個臟腑功能異常的特征性癥狀表現(xiàn)。五臟功能異常，其內(nèi)所藏的“神魂魄意志”五神失常則會導致易怒善哭、悲喜不定、睡眠不安等精神異常癥狀的產(chǎn)生。

火邪分虛實，心火上炎和肝膽火熱是實火病機中的重要組成部分，亦是誘發(fā)圍絕經(jīng)期綜合征的病機關(guān)鍵。女性在圍絕經(jīng)期精血虧虛的機體狀態(tài)下，陰陽二氣已然呈現(xiàn)出陽偏盛而陰偏衰的特點。肝藏血，血不足則肝陽偏盛，陽盛則生火熱；肝主疏泄，氣機不暢則郁而化火，肝中火熱炎上則上擾心神，引動心中君火燔炎于上。因此，心肝之火熱上炎病機在圍絕經(jīng)期女性病變過程中極易出現(xiàn)并且發(fā)揮著重要的作用。除此之外，內(nèi)生虛火亦是圍絕經(jīng)期諸多癥狀產(chǎn)生的重要原因。陰虛則虛火內(nèi)生，可導致圍絕經(jīng)期女性出現(xiàn)五心煩熱、盜汗、失眠、大便干結(jié)等臨床癥狀。

研究顯示，肝郁腎虛、陰虛火旺和心腎不交是圍絕經(jīng)期綜合征最為常見的證型[11]。三種證型皆與氣、火的功能異常密切相關(guān)，氣火二者功能異常所產(chǎn)生的病機種類較多，所引發(fā)的臨床癥狀最為多見，并且二者常形成復合病機共同導致機體病變。因此，氣火俱病是圍絕經(jīng)期綜合征癥狀發(fā)展變化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2.3 痰瘀交結(jié)是圍絕經(jīng)期綜合征諸癥纏綿難愈的核心要素 痰飲瘀血是機體病變?nèi)站枚纬傻牟±懋a(chǎn)物，圍絕經(jīng)期女性的病機特點主要以虛實夾雜為主。機體長期處于精血虧虛的狀態(tài)，外加氣火俱病，極易導致痰飲瘀血的產(chǎn)生。瘀血致病具有癥狀多樣的臨床特點，“百病多由痰作祟”，痰飲致病較為廣泛，臨床表現(xiàn)亦多樣。因此，痰飲瘀血等病理產(chǎn)物的形成，增加了圍絕經(jīng)期綜合征癥狀表現(xiàn)的復雜性。

氣的生成或功能失常是痰瘀產(chǎn)生的病理基礎，痰飲瘀血形成后又可影響氣機運行引發(fā)機體氣滯，進一步促進痰瘀等病理產(chǎn)物的形成，由此人體進入惡性循環(huán)[12]。痰飲內(nèi)停，氣機不通則血液停滯遂成瘀血；瘀血阻滯，津液代謝障礙，水液內(nèi)停則生痰飲。痰飲、瘀血之間具有相互促進生成的作用，因而痰飲瘀血形成后極易交結(jié)，共同作用致使疾病根深蒂固[13]。圍絕經(jīng)期綜合征患者氣血陰陽虧虛，臟腑功能失調(diào)，加之痰瘀交結(jié)，致使病機虛實錯雜，諸癥纏綿難愈。因此，痰瘀交結(jié)是圍絕經(jīng)期綜合征諸癥纏綿難愈的核心要素。

3 基于“陰陽水火氣血論”治療圍絕經(jīng)期綜合征

在“陰陽水火氣血論”視域下，圍絕經(jīng)期綜合征呈現(xiàn)出精血虧虛、氣火俱病和痰瘀交結(jié)的病機，對圍絕經(jīng)期女性的整體臟腑功能產(chǎn)生了影響。為使臨床療效最大化，對圍絕經(jīng)期綜合征的中醫(yī)治療應注重全身臟腑功能之間的密切聯(lián)系[14]，標本兼顧，養(yǎng)血益精、理氣降火、化痰活血三法并用協(xié)調(diào)配合，根據(jù)患者病機辨證，靈活調(diào)整相應治法及藥物的用法用量，旨在恢復圍絕經(jīng)期女性的陰陽平衡狀態(tài)。

3.1 養(yǎng)血益精以治其本 腎藏精，肝藏血，滋腎養(yǎng)肝法可有效改善圍絕經(jīng)期綜合征患者的生理狀態(tài)[15]。脾胃作為“后天之本”，在精血的生成過程中起到重要作用，故臨床治療本病尤其應當以補益肝脾腎已虧之精血為根本方法?！堆C論》[4]5曰：“滋血必用清火諸藥”，因血的生成與心火化赤作用密切相關(guān)，若心火亢盛，則火失其化而阻礙血之生成。肝血溫升則濡養(yǎng)心火，使心火不亢。肝體陰而用陽，血不足，肝陽盛而化火則助長心中火勢，故治療上宜養(yǎng)血柔肝以降火。腎中蘊含陰陽二氣，陰陽之間互根互藏，孤陰不生，獨陽不長，且肝腎陰血不足日久，陰損及陽則可出現(xiàn)陽虛之變，易致虛陽浮越于外，故補腎應當注意陰陽二氣的病機側(cè)重，以益腎填精為主，輔以溫陽潛陽以達陽中求陰、引火歸元之功。臨床常選用左歸丸、右歸丸、六味地黃丸、生脈散、四物湯、歸脾湯等方劑加減以起到養(yǎng)血益精之效。值得注意的是，補益類中藥多有補腎填精之效，然而不同中藥補益功效有所側(cè)重[16]，如山藥偏于補氣，熟地黃偏于補血，枸杞子偏于補陰，菟絲子偏于補陽，故臨證當辨患者病機之側(cè)重，靈活選用。

3.2 理氣降火以治其標 氣是推動女性產(chǎn)生階段性生理變化并維持每個階段生理功能正常發(fā)揮的根本動力[17]。圍絕經(jīng)期女性肝腎虧虛的生理特點容易打破五臟之間氣機升降的平衡，導致機體氣機紊亂?；謴腿梭w氣機的正常運行，有助于促進機體陰陽二氣的交合[18]，故臨床治療本病應重視調(diào)暢氣機法的應用。肝升肺降、心腎相交以及脾升胃降三組氣機運動直接影響機體的生理病理。因此，調(diào)暢氣機應靈活應用疏肝理氣、調(diào)和營衛(wèi)、交通心腎、健脾和胃等治法以期恢復五臟氣機的正常運行?！皻庥杏啾闶腔稹保瑲馀c火的功能異常密切相關(guān)，火熱亦是擾亂氣機運行的重要因素，尤其應當辨別君火、相火的盛衰，臨證宜酌情配伍應用清降火熱法。心火上炎者清降心火，肝膽火熱者瀉肝膽火，陰虛火旺者滋陰降火。臨床常選用柴胡疏肝散、丹梔逍遙散、梔子豉湯配合黃芩、黃連、黃柏等清熱瀉火藥以奏理氣降火之效。

3.3 化痰活血以調(diào)其樞 “陰陽水火氣血論”認為人體血虛，精氣不足，有形之水濕停聚是痰飲生成的主要原因，痰飲產(chǎn)生后阻礙氣機的正常運行，氣滯則血亦凝滯，由此形成瘀血。瘀血不去則新血不生，日久易成血虛體質(zhì)，最終導致痰飲之變。祛除有形之水濕則痰無生成之源，臨床可通過健脾、理氣、溫陽等治法祛除水濕以化痰飲。除此之外，痰飲與瘀血二者相互化生，痰瘀交結(jié)與機體精血虧虛及氣火俱病之病機共同作用，使機體虛實夾雜，亦使圍絕經(jīng)期綜合征之諸多癥狀纏綿難愈。因此，在治療圍絕經(jīng)期綜合征時，應當在補益肝腎精血、調(diào)節(jié)氣火功能的同時，配伍祛濕化痰和活血化瘀之品。臨床常選用二陳湯、黃連溫膽湯、血府逐瘀湯等加減以起化痰活血之效。

4 驗案舉隅（徐世杰主診）

趙某某，女，46歲。2022年9月27日初診。

主訴：疲倦乏力，出現(xiàn)睡眠障礙數(shù)月?；颊咦允鲩]經(jīng)4~5年，近年來自覺煩躁不安，容易生氣。于數(shù)月前無明顯誘因出現(xiàn)疲倦乏力、難以入睡等癥，未曾規(guī)律治療?？滔拢壕氲》α^嚴重，眠差，偶有氣短，雙下肢冰冷，伴有焦慮、煩躁，小便調(diào)，大便不成形。舌紅、苔薄白，脈沉緩。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征；中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證（肺脾氣虛、肝火上炎、陰陽失交證）。治擬補脾益肺、疏肝理氣、清熱瀉火、調(diào)和陰陽。予生脈散合梔子豉湯、柴胡疏肝散加減。處方：

北柴胡10 g，桂枝10 g，生牡蠣30 g（先煎），茯苓10 g，川芎10 g，炙淫羊藿15 g，焦梔子10 g，淡豆豉10 g，生地黃10 g，百合10 g，郁金10 g，合歡花10 g，赤芍10 g，麥冬15 g，太子參20 g，醋五味子10 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2022年10月18日二診：患者訴服藥后睡眠明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)仍有倦怠乏力，偶有氣短，雙下肢冰冷，伴有焦慮、煩躁等癥，小便調(diào)，大便不成形。舌紅、苔薄黃，脈細弦略數(shù)無力。效不更方，繼予初診方去淡豆豉，加首烏藤30 g，14劑。

后經(jīng)隨訪，患者訴服藥后諸癥皆緩，因自身原因無法復診，于診所自行按方抓藥，斷斷續(xù)續(xù)服用該方后諸癥明顯好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)佳。

按：本案患者46歲，已閉經(jīng)4~5年，精血乃女子月經(jīng)之源，精血虧虛則“地道不通”，月經(jīng)乏源而閉。肝體陰而用陽，陰血虧虛，肝藏血之功能異常則肝氣疏泄不暢，氣機郁結(jié)于內(nèi)，日久化生火熱而致肝火上炎，故出現(xiàn)焦慮、煩躁等癥。肝火上炎則上擾心神，心火亢而腎水虛則陰陽失交，遂生失眠之癥。肝木克脾土，肝氣郁結(jié)克伐脾土則致脾虛，脾虛則生濕，由此產(chǎn)生倦怠乏力。脾土虧虛日久，土不生金則肺主氣之功能異常，加之腎精虛則腎氣無以化生，腎不納氣故氣短，最終形成圍絕經(jīng)期綜合征之諸多癥候。初診選用生脈散合梔子豉湯、柴胡疏肝散加減治療。方中生地黃補腎填精，麥冬、醋五味子養(yǎng)陰生津，與太子參合用寓有生脈散之意，促進陰精的生成；太子參、茯苓健脾益氣，祛濕化痰以達培補后天、促進氣血生化之目的；川芎活血行氣。上述6藥合用養(yǎng)血益精以治其本。北柴胡、郁金、合歡花疏肝解郁而安神；焦梔子、淡豆豉清熱瀉火，透解郁熱；百合清熱養(yǎng)陰、寧心安神。上述6藥合用理氣降火以治其標。赤芍與郁金、川芎配伍，活血化瘀行氣；桂枝與茯苓、炙淫羊藿配伍，溫陽化飲以去痰濕。上述6藥共奏化痰活血以調(diào)其樞之用。生牡蠣潛陽斂陰以奏調(diào)和陰陽之功。二診時患者睡眠明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，考慮其陰陽不交表現(xiàn)明顯，故去淡豆豉，加首烏藤交通陰陽?；颊呓?jīng)2次診療，后又斷斷續(xù)續(xù)服用本方數(shù)劑，諸癥皆安，治療得當。

5 結(jié)語

“陰陽水火氣血論”以陰陽為綱，將人體氣血、水火的生理功能及病理改變視為整體，可廣泛運用于闡釋疾病病機，指導復雜病證的臨床治療等方面。從“陰陽水火氣血論”角度總結(jié)圍絕經(jīng)期綜合征復雜癥候群中蘊含的普遍規(guī)律，打破以往從單一病機視角診治本病的思維方式，提供從整體角度思考圍絕經(jīng)期綜合征病機和治法的思路，便于臨床更好地把握圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生發(fā)展之機理，提高臨床診療效率。其他以復雜臨床癥狀為特點的疾病的因機證治，亦可從“陰陽水火氣血論”角度進行挖掘，有待學者作進一步研究。