丁炎霖,屈 凱,祁海燕,劉厚利,劉月梅,周 婷,秦 登,武 云,謝 磊,許建秦

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽710046;2.陜西省中醫(yī)藥研究院,陜西 西安 710003)

消渴,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱糖尿病(Diabetes mellitus,DM)是一種以慢性高血糖為臨床表現(xiàn),以胰島素分泌不足或伴胰島素抵抗為特征的代謝性疾病[1]。國際糖尿病聯(lián)盟(The International Diabetes Federation ,IDF)最新數(shù)據(jù)顯示,我國是全球糖尿病高發(fā)國家,截至2021年,我國糖尿病患者數(shù)達(dá)1.41億, 約占全球糖尿病患者的20%[2]。在治療上,隨著近年來新型降糖藥物的研發(fā),西醫(yī)治療糖尿病效果顯著,但仍存在一定的不良反應(yīng)[3]。與此同時,很多中藥活性成分被證實在治療糖尿病及其并發(fā)癥方面有較好療效,且藥效溫和,不良反應(yīng)較小[4]。因此,如何發(fā)揮中醫(yī)藥特色預(yù)防并有效治療糖尿病已成為現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者研究的重點(diǎn)內(nèi)容。

陜西省名中醫(yī)許建秦主任醫(yī)師從事中醫(yī)臨床工作30余載,對糖尿病及其并發(fā)癥的診治有其獨(dú)到見解,在國內(nèi)較早提出“胰島素抵抗與中醫(yī)脾不散精相關(guān)性理論”,認(rèn)為脾不散精與胰島素抵抗在現(xiàn)代藥理學(xué)、解剖學(xué)等方面都有相關(guān)性[5-6]。其誘因與飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度、年老體衰、六淫邪氣等有關(guān)?，F(xiàn)代人過食肥甘滋膩之品,或長期情志不暢,或體勞、勞神、房勞太過,亦或年老臟腑功能衰竭,都直接或間接導(dǎo)致脾不散精。脾不散精,即脾運(yùn)化功能減退,水谷精微難以運(yùn)化輸布,五臟六腑、肌肉四肢失養(yǎng),臟腑氣血津液虧虛,痰濕瘀血內(nèi)生,日久耗氣傷陰,發(fā)為消渴。其中,脾運(yùn)化水谷功能減退,水液停滯臟腑經(jīng)絡(luò)而為痰濕;痰濕阻滯日久,瘀血停滯;脾不散精,肺胃腎三臟失去充養(yǎng),傷及陰津,陰虛生熱,故口渴飲水多、多食而易饑、小便量多且濁;脾不散精,精微不能布散周身,四肢末端因失于精微滋養(yǎng)而出現(xiàn)乏力、瘦削、酸麻等癥。因此,許建秦主任醫(yī)師認(rèn)為,脾不散精、運(yùn)化機(jī)能減退是發(fā)生消渴的主要病機(jī),治療應(yīng)以助脾散精為法,標(biāo)本兼治、補(bǔ)益脾腎為本,祛濕、消瘀為標(biāo),辨證論治,隨證加減用藥。本文結(jié)合臨床相關(guān)資料,將許建秦主任醫(yī)師治療消渴經(jīng)驗及常用方淺析如下。

1 脾運(yùn)不健,因虛致消

春秋戰(zhàn)國時期,就有從“脾”論治消渴的記載。《素問·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”[7-8]。闡述了脾的生理功能為升清與運(yùn)化,以此為各臟腑提供能量?！鹅`樞·本藏》言:“脾脆,則善病消癉易傷?！闭f明了脾臟虛弱最易引發(fā)消渴?！端貑枴て娌≌摗份d:夫五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣,津液在脾,故令人口甘也,此肥美之所發(fā)也……肥者,令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴?！碧N(yùn)涵了脾臟虛弱,運(yùn)化水液精微異常是消渴發(fā)病的重要病機(jī)觀點(diǎn),此成為后世從“脾”論消渴的源泉。清代名醫(yī)喻嘉言在《醫(yī)門法律》中寫道:“消渴之患,常始于微而成于著,始于胃而極于肺腎”,即消渴起于中焦脾胃,延及上下肺腎;近代醫(yī)家張錫純提出:“消渴起于中焦而極于上下”,認(rèn)為消渴為病責(zé)在于脾。許建秦認(rèn)為,上述理論奠定了中醫(yī)從“脾”論治消渴的病因、病機(jī)。

中醫(yī)藏象學(xué)說中的脾與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的脾臟、胰腺在解剖位置、生理功能上都有相似點(diǎn)?！峨y經(jīng)》中記載:“脾重兩斤三兩,廣扁三寸,長五寸,有散膏半斤”[9]。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為,“散膏半斤”即為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胰腺,自秦漢至明清時期,多數(shù)醫(yī)家認(rèn)同胰脾同源之說[10]?！捌⒉簧⒕笔侵钙⑦\(yùn)化水谷精微和水液的能力減弱。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,胰腺分泌的胰島素是將葡萄糖運(yùn)送至靶器官,從而為生命活動提供能量。而葡萄糖的重要物質(zhì)來源即為飲食入胃的食物轉(zhuǎn)化的水谷精微,水谷精微的傳輸依賴于胃的初步腐熟與小腸的泌別清濁,這期間必須依靠脾的運(yùn)化和升清功能,當(dāng)“脾不散精”時,上述過程即發(fā)生障礙[11]。脾主升清,若脾不散精,精微物質(zhì)無法上歸于心肺,影響肺的布散功能,五臟六腑、四肢百骸失于充養(yǎng),疾病乃生。脾為后天之本,脾不散精,腎失濡養(yǎng),腎精不足,腎之陰陽受損,腎之氣化功能失常,從而引起一系列病理反應(yīng)。

在脾虛基礎(chǔ)上,水濕、痰濁、瘀血內(nèi)生,是胰島素抵抗產(chǎn)生的主要病理機(jī)制。脾為濕土,喜燥惡濕,脾不散精,運(yùn)化失職,水谷精微停滯于中焦,升清降濁失暢,濕從內(nèi)生,精微物質(zhì)無法正常布散于臟腑、肌肉、筋骨,從而引發(fā)消渴。脾為氣血生化之源。精、氣、血、津液是維持人體生命活動及各臟腑生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ),脾失散精功能,致精、氣、血、津液的生成及代謝障礙,引起痰濕、瘀血、毒濁等病理產(chǎn)物。因此,脾不散精,運(yùn)化機(jī)能減退是發(fā)生消渴的主要病機(jī),貫穿消渴始終[12]。許建秦認(rèn)為,消渴發(fā)病可分為前期(脾癉期)、中期(消渴期)和后期(消癉期),其中脾虛濕阻始終伴隨著疾病演變過程,若久病邪留則產(chǎn)生濕滯、瘀血,后期耗氣傷陰,甚至累及五臟六腑,氣血陰陽俱衰。

2 助脾散精,古方新用

許建秦主任醫(yī)師認(rèn)為,消渴治療以助脾散精為基本治法,結(jié)合病情發(fā)展階段,辨證施治,常合以健脾祛濕、補(bǔ)益脾腎、滋陰益氣、活血化瘀之法,標(biāo)本兼治,消補(bǔ)兼施,助脾之運(yùn)化。脾運(yùn)得宜,水谷精微輸布乃正常,水液代謝正常,氣機(jī)升降有序,病必自除。

2.1 固護(hù)脾胃,以“四君子湯”為基礎(chǔ) 現(xiàn)代糖尿病“三多一少”癥狀已然不再突出,主要原因在于不健康的飲食習(xí)慣,飲食入胃的食物營養(yǎng)成分增多,纖維類成分減少,使得腸蠕動減慢,食物在胃腸中停留時間過長,脾胃超負(fù)荷工作,導(dǎo)致脾氣的耗損,造成脾虛。這也與古人的臨床經(jīng)驗相吻合,《素問·奇病論》提出:“此肥美之所發(fā)也,此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者,令人內(nèi)熱;甘者,令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴”。因此,許建秦認(rèn)為,脾虛散精障礙,水液不化,內(nèi)生濕邪,是消渴前期及消渴期的重要表現(xiàn)。因此在消渴前期及消渴期,健脾祛濕、恢復(fù)脾的運(yùn)化功能尤為重要。

脾不散精,水谷難以運(yùn)化或水谷難以轉(zhuǎn)化為精微,精微難以遍布全身,肌肉四肢難以被滋養(yǎng),因此患者出現(xiàn)食欲不振、食不知味、乏困無力、頭暈、口干、口苦、口中黏膩、肢體困重、腫脹、眼眵增多、大便黏滯、小便混濁等癥。許建秦主任醫(yī)師選用四君子湯為基礎(chǔ)加減治療,喜用黨參代替人參為君,黨參味甘性平,歸肺脾經(jīng),補(bǔ)中氣,健脾胃,《本草正義》記載:“黨參力能補(bǔ)脾養(yǎng)胃,潤肺生津,健運(yùn)中氣,本與人參不甚相遠(yuǎn)。其尤可貴者,則健脾而不燥,滋胃陰而不潤,潤肺而不犯寒,養(yǎng)血而不偏滋膩,鼓舞清陽,振動中氣而無剛燥之弊。”白術(shù)性甘苦溫,協(xié)黨參補(bǔ)脾胃之氣,助脾運(yùn)化滲濕。茯苓甘補(bǔ)淡滲,使參、術(shù)補(bǔ)而不滯,配白術(shù)化濕健運(yùn)。炙甘草調(diào)和諸藥。全方補(bǔ)中有行,動靜相合,補(bǔ)脾胃,化濕濁。若濕邪乃重,善用六君子湯增強(qiáng)化濕之功,正如半夏善治臟腑痰濕,為燥濕化痰之要藥。陳皮理氣健脾,燥濕化濁。若濕滯較甚、身體困重、苔膩脈滑,則加用豬苓、澤瀉之藥使?jié)駨南陆苟?。若脾虛濕滯兼食滯證,則用香砂六君子湯醒脾行氣化滯,其木香為三焦氣分之藥,防食滯乃需行氣之效;砂仁辛行溫通,為醒脾之佳品,配伍參術(shù)苓,善治脾胃氣虛,痰濕食滯之證?，F(xiàn)代人生活壓力大,機(jī)體長期處于應(yīng)激狀態(tài),且多數(shù)糖尿病患者久病纏身,日久導(dǎo)致情志失調(diào),出現(xiàn)脾虛濕滯兼氣滯證。肝氣郁滯,氣機(jī)升降失調(diào),脾散精不暢,則氣血津液輸布障礙,加重消渴進(jìn)程,許建秦多用柴芍六君子湯化裁以理氣健脾,使氣機(jī)暢達(dá)、氣血調(diào)和,脾升胃降功能恢復(fù)。有研究證實,黨參能夠降低糖尿病小鼠的血糖,改善胰島素抵抗,提高機(jī)體胰島素敏感性[13]。白術(shù)可通過提高外周靶器官對胰島素的敏感性,改善胰島素抵抗從而降低db/db小鼠的空腹及餐后血糖,改善糖耐量,降低血漿胰島素水平[14]。茯苓不僅能有效降低血糖、血清胰島素,同時可降低胰高血糖素,改善糖尿病引發(fā)的糖脂代謝紊亂[15]。

2.2 益氣通絡(luò),自擬糖康方 消渴病久耗氣傷陰,陽氣受損,氣血津液運(yùn)行不暢。氣虛無力推動津液運(yùn)行,濕濁積于經(jīng)脈,瘀血痹阻脈絡(luò),臟腑及肌肉筋脈不能滋養(yǎng),出現(xiàn)氣陰兩虛兼血瘀之證。脾虛運(yùn)化失司,食后腹脹、呃逆,脾津不足,不能下潤大腸,表現(xiàn)為“脾約”之證,出現(xiàn)腸燥便秘。脾虛氣血生化乏源,肌肉筋骨失于濡養(yǎng),可見四肢無力或肌肉萎縮;氣血虧虛日久,可見“血痹”之征,亦可見“血瘀”之征,神經(jīng)末梢有異樣變化如四肢末端麻木,針扎、燒灼樣疼痛,日久損陽,常表現(xiàn)為肢體冷痛感。許建秦在治療糖尿病及神經(jīng)血管并發(fā)癥方面常以自擬糖康方化裁,該方由太子參、酒萸肉、黃芪、山藥、蒼術(shù)、砂仁、僵蠶、紅花、鹿角霜、淫羊藿加減組成。許建秦認(rèn)為,補(bǔ)陰需補(bǔ)氣,方中山藥、黃芪、太子參三者皆有氣陰并補(bǔ)之效,山藥性平,尤擅補(bǔ)益中焦脾胃之氣,黃芪善補(bǔ)脾氣,太子參健脾益氣、潤燥養(yǎng)陰,三藥聯(lián)合,增強(qiáng)益氣養(yǎng)陰之效。山茱萸用酒炮制,收斂固澀之力輕而補(bǔ)益肝腎之力強(qiáng),紅花活血化瘀,僵蠶通絡(luò)止痛,三藥合用,促使臟腑精血充盈、血脈通利,可緩解患者四肢麻木疼痛、萎縮無力等癥狀。鹿角霜、淫羊藿均可補(bǔ)益腎陽、強(qiáng)筋壯骨,許建秦強(qiáng)調(diào)在滋陰時重視脾腎同補(bǔ),腎陽溫煦脾土,脾陽化源得法,則肌肉壯滿,推動機(jī)體化生[16]。瘀血較輕者加桃仁,輔紅花增活血化瘀之效,或加當(dāng)歸、芍藥滋陰養(yǎng)血,使新血生,瘀血除[17]。若瘀血較重,加莪術(shù)、三棱破血消瘀;若血瘀兼有疼痛,加地龍、蜈蚣、僵蠶,取象比類,取蟲類藥破血逐瘀之法,以達(dá)到活血止痛之功。研究顯示山藥、黃芪、太子參三藥可通過調(diào)控胰島素PI3K/AKT信號通路改善胰島素抵抗,降低空腹血糖水平[18-23]。山茱萸有效成分可調(diào)節(jié)體內(nèi)糖脂代謝過程,其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)PI3K-AKT通路、cAMP通路有關(guān)[24]。紅花黃色素可顯著降低機(jī)體MDA水平并增加SOD含量,提高抗氧能力,降低糖尿病患者血糖水平[25]。許建秦將三焦與糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制巧妙結(jié)合,指出三焦在水液及營養(yǎng)物質(zhì)代謝方面有著重要作用,尤以中焦為關(guān)鍵。體現(xiàn)在本方即通過補(bǔ)益脾胃,調(diào)暢中焦氣機(jī),以助生長之氣,恢復(fù)脾散精功能,痰濁、瘀血得化,標(biāo)本兼治,延緩病情進(jìn)展。

2.3 補(bǔ)益脾腎,調(diào)節(jié)氣血陰陽 許建秦認(rèn)為,消渴后期病變可涉及五臟,以脾腎兩臟為主,多呈本虛標(biāo)實、虛實夾雜之勢,本虛以脾腎虧虛為主,標(biāo)實為濕邪、瘀血相互瘀結(jié)成濁毒之病理產(chǎn)物,而使五臟虛損,氣血陰陽俱衰。脾虛日甚,腎失后天充養(yǎng),腎精乏源,精微物質(zhì)不斷經(jīng)腎從尿中排出,使腎主水、藏精負(fù)荷加大,最終出現(xiàn)腎之陰陽衰竭之象。

脾不散精導(dǎo)致水谷不能化為精微,精微不能散布周身,且水谷已轉(zhuǎn)化精微,無法布散至腎臟,腎臟失去滋養(yǎng)而陰精不足,腎陰虧虛,臨床可見眩暈耳鳴、視力減退、健忘少寐、腰膝酸軟、形體消瘦、口干舌燥、汗出、大便秘結(jié)等,許建秦用六味地黃湯為基礎(chǔ)加減治療。其中生地黃補(bǔ)肝腎精血;山藥補(bǔ)脾腎養(yǎng)陰;酒萸肉補(bǔ)脾腎而束膀胱;牡丹皮清熱瀉火,防補(bǔ)益太過;脾不散精,精微不布反而為濁下輸膀胱,小便渾濁頻數(shù),用澤瀉、茯苓可利水泄?jié)?。陰虛有熱之?可見口干口渴、五心煩熱、潮熱盜汗、少寐,則選用知柏地黃湯化裁,生陰津以除虛火;另有腎虛血瘀夾熱,加鬼箭羽以補(bǔ)腎活血清熱。陰精不足,肢體筋脈失去濡養(yǎng),可見乏力、消瘦、肢體麻木,視物模糊等表現(xiàn),方選芪精地黃湯,即在六味地黃湯基礎(chǔ)上加黃芪、黃精二藥。黃芪補(bǔ)氣生津、固護(hù)正氣,《名醫(yī)別錄記載》:“補(bǔ)臟腑虛損,五勞羸瘦,止渴,益氣,利陰氣?！笨梢婞S芪能改善消渴氣虛所致身體羸弱;黃精歸肺脾腎三臟,為平補(bǔ)氣陰良藥,二藥配伍,可使肌肉充盛,五臟調(diào)和。

脾陽虛衰多見納差、脘腹冷痛、神疲乏力之癥;腎陽虧虛,機(jī)體失于溫煦,可見腰膝酸冷、性欲減退;陽虛氣化失職,開闔失司,則小便清長、夜尿頻數(shù),精微物質(zhì)不斷從尿中排出,故尿中有泡沫;陽氣虛則溫運(yùn)全身水液失司,氣難化水,水濕、痰濁泛溢肌膚發(fā)為水腫。陽虛推動血液運(yùn)行之力減,血得寒則凝,可見女性經(jīng)期腹痛、四肢發(fā)涼甚則冷痛。許建秦靈活運(yùn)用金匱腎氣丸化裁,方中地黃滋陰補(bǔ)腎,配伍山藥、酒萸肉補(bǔ)脾腎而益精血;澤瀉、茯苓、車前子利水泄?jié)?牡丹皮入血分而活血祛瘀,通利經(jīng)脈;桑寄生配伍牛膝,使補(bǔ)益脾腎功效顯著,并可使瘀血下行;臨證中用肉桂代替桂枝,協(xié)附子助命門以溫陽化氣。若有畏寒者加仙茅、淫羊藿;乏力困重者,重用黃芪、山藥以達(dá)益氣利水、消腫之效,并可使氣血調(diào)和。補(bǔ)益需行氣活血,可予川芎、延胡索之類,使正氣存內(nèi),邪有出路。

3 典型病案

姚某,男,65歲。2019年4月18日初診,血糖升高10年,伴雙下肢水腫2個月為主訴就診。癥見全身乏力、腹脹、腰膝酸軟、怕冷、四肢麻木、皮膚瘙癢、雙下肢輕度水腫、納眠一般、小便少量泡沫、尿頻、夜尿2～3次、大便不成形,舌暗紅體胖、有瘀斑、邊間齒痕、苔白而潤,脈沉細(xì)。血壓130/75 mmHg;尿蛋白定量400 mg/24h。腎功:尿素氮7.9 mmol/L,肌酐160 μmol/L,腎小球濾過率89 ml/min?？崭寡?.9 mmol/L。中醫(yī)診斷:消渴腎病,脾腎陽虛兼血瘀證;西醫(yī)診斷:2型糖尿病性腎病、2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變、2型糖尿病性周圍血管病變。治法:溫補(bǔ)脾腎、活血化瘀。金匱腎氣丸加減:熟地黃、酒萸肉、牡丹皮、茯苓、澤瀉、車前子(包煎)、桑寄生、牛膝、仙茅、鹿角霜、麩炒蒼術(shù)各15 g,山藥、黃芪各30 g,紅花12 g,肉桂3 g,附子(先煎)6 g,7劑,1劑/d,400 ml/劑,水煎,兩次口服,3次/d。西醫(yī)治療:達(dá)格列凈10 mg,1次/d,口服。

2019年5月6日二診?；颊咦栽V腹脹、腰膝酸軟減輕,乏力減輕,納眠可,大便調(diào),但仍有尿頻,雙下肢輕度水腫,小便少量泡沫,舌暗紅苔薄白而潤,脈沉細(xì)?？崭寡?.8 mmol/L,餐后2 h血糖9 mmol/L。守上方去附子、肉桂,加芡實、金櫻子各15 g,共14劑。

2019年5月16日三診。自訴尿頻、雙下肢水腫明顯好轉(zhuǎn),仍有皮膚瘙癢、手腳麻木不適,上方去芡實、金櫻子,加雞血藤15 g?？崭寡?.0 mmol/L,餐后2 h血糖8 mmol/L。尿常規(guī):蛋白(-)、尿蛋白定量200 mg/24 h。腎功:尿素氮6.9 mmol/L,肌酐112 μmol/L,腎小球濾過率110 ml/min。

2019年5月30日四診?；颊唠p下肢水腫好轉(zhuǎn),余未見明顯不適,1個月后隨訪得知患者血糖控制基本達(dá)標(biāo),上述癥狀未出現(xiàn)。

按:本例患者主要以血糖升高伴雙下肢水腫為主訴就診。許建秦主任醫(yī)師認(rèn)為,該患者為中年男性,平素飲食不節(jié),傷及脾胃,脾虛散精(運(yùn)化)障礙,氣、血、津液生成及代謝異常,濕濁、瘀血、濁毒等病理產(chǎn)物內(nèi)生,日久耗氣傷陰,引發(fā)消渴。脾虛日久,水谷精微不能布散于腎,腎之水液代謝及氣化功能失司,脾腎虧虛,發(fā)為消渴腎病。脾不散精,腎不化氣,陽氣虧虛,臟腑功能減退,氣血運(yùn)行不暢,故全身乏力、腫脹、四肢麻木;腎精虧虛,腎陽不足,溫煦功能減低,故腰膝酸軟、怕冷;腎失濡養(yǎng),固攝失司,精微濁液從尿液排出,形成泡沫尿;脾不散精,腎陽蒸騰氣化減弱,水液輸布異常而外溢肌膚,出現(xiàn)下肢水腫。四診合參,辨證屬脾腎陽虛兼血瘀之證,方選金匱腎氣丸化裁,又加黃芪、山藥、蒼術(shù)相須為用,共奏健脾益氣之效;重用黃芪與諸藥合用,旨在益氣以助水濕運(yùn)化,恢復(fù)脾胃功能,以達(dá)利水除脹之功;仙茅、鹿角霜溫補(bǔ)腎陽,善祛寒濕,與桂附配伍助陽化氣;紅花活血化瘀,與桑寄生、牛膝共伍,增強(qiáng)化瘀通絡(luò)之力。二診時患者諸癥較前緩解,陽氣漸溫,脾腎陽虛之本得復(fù),但仍有尿頻,故加金櫻子、芡實固澀縮尿。三診患者四肢麻木,加雞血藤活血通絡(luò)。四診時患者諸癥均有好轉(zhuǎn),即脾腎功能恢復(fù),水谷精微及水液得以正常布散至臟腑經(jīng)脈與四肢百骸,諸癥漸瘥?；颊咭蛳嗜站?故重點(diǎn)以補(bǔ)益脾腎、溫陽利水為主,兼化瘀通絡(luò),以助脾散精之能,補(bǔ)益而不留邪。

4 小 結(jié)

脾癉期與消渴期注重健脾化濕,方以四君子湯為基礎(chǔ)加減,通過健脾、祛濕,達(dá)到早期干預(yù),早期逆轉(zhuǎn)。消渴期注重益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò),延緩進(jìn)展。消渴日久導(dǎo)致腎精虧虛,治療以補(bǔ)脾益腎為主。許建秦主任醫(yī)師常叮囑患者注重調(diào)養(yǎng)生息,調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、規(guī)律運(yùn)動、調(diào)暢情志,與藥物配合治療。