楊鎧滔,張 璐,孫 旭,李 佳,劉懷民

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,河南 鄭州 450002;2.河南省腫瘤醫(yī)院,河南 鄭州 450008)

牛膝入藥首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,云其:“味苦、酸、平,主寒濕痿痹,四肢拘急,膝痛不可屈,逐血?dú)?傷熱火爛,墮胎,久服輕身耐老”[1]列為上品。臨床對(duì)牛膝應(yīng)用最為獨(dú)到者當(dāng)屬醫(yī)家張錫純,其尊《神農(nóng)本草經(jīng)》《傷寒論》之旨,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中詳述牛膝,擴(kuò)大了牛膝的臨床應(yīng)用范圍。本文總結(jié)了張錫純對(duì)牛膝的見(jiàn)解及臨床應(yīng)用思路。

1 張錫純對(duì)牛膝的認(rèn)識(shí)

1.1 用 法 張錫純重牛膝下行之性,臨床以引血下行為核心,善用其通降上逆之氣、火、水,并以之為引,載藥下行,廣泛用于治療各類(lèi)疾病。張錫純?cè)?“牛膝味甘微酸,性微溫,原為補(bǔ)益之品,而善引氣血及浮越之火下注,是以用藥欲其下行者,恒以之為引經(jīng)。故善治腎虛腰疼腿疼,或膝疼不能屈伸,或腿痿不能任地,兼治女子月閉血枯,催生下胎。又善治淋疼,通利小便,此皆其力善下行之效也”[2]。但牛膝性專(zhuān)下注,忌用于滑脫等下焦氣化不固諸證。

1.2 認(rèn)識(shí)過(guò)程 張錫純尊崇古籍,在閱讀中發(fā)現(xiàn)《本草綱目》載牛膝治口瘡齒痛,《別錄》謂其除腦中痛,遂詳考兩者病機(jī):腦、口居于高位,氣上不下,頭痛巔疾,而諸逆沖上,諸痛癢瘡,皆屬于火。故其疼痛乃因氣血隨火熱上攻頭面而致,而牛膝可引氣血及其浮越之火下行,是以能愈。悟得此理后,便始重視牛膝善下行之性。

唐宗海《血證論》云:“血證,氣盛火旺者十居八九”[3]。張景岳云:“血溢之由,唯氣與火……血與氣原相維,而何有左右之分”[4]。氣推動(dòng)血之運(yùn)行,又依附于血中,依賴(lài)血之運(yùn)載而布達(dá)周身,故氣升則血升,氣降則血降。氣血同根,而氣有余便是火。氣、血、火關(guān)系密切,常相兼上攻為病,故無(wú)論氣、血、火單獨(dú)或相兼沖逆,牛膝皆可引之下行。

2 張錫純運(yùn)用牛膝概要

2.1 引血下行,治腦充血 “腦充血”一說(shuō)源于西醫(yī),由解剖見(jiàn)血充實(shí)腦中而得。張錫純溯源《內(nèi)經(jīng)》,衷中參西,融會(huì)貫通,認(rèn)為解剖所見(jiàn)腦中充血只是外在表象,其實(shí)乃《內(nèi)經(jīng)》之煎厥、薄厥,病機(jī)為臟腑氣化上升太過(guò),肝中血?dú)鈷断嗷鹕蠜_腦部,充塞血管累及神經(jīng)導(dǎo)致昏厥,并由此提出引血下行為治腦充血之主法,“牛膝味酸入肝,擅引上部之血下行,為治腦充血證無(wú)上之妙品……然須重用方見(jiàn)奇效”[2]。故以之為主藥創(chuàng)制了建瓴湯以預(yù)防腦充血,并加減而成鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯以治療此證。兩方皆重用牛膝37 g引血及浮躍之氣火下行,鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯配以白芍、龜版、龍骨、牡蠣鎮(zhèn)肝息風(fēng),赭石降胃鎮(zhèn)沖,川楝子、生麥芽、茵陳疏肝理氣,天冬、玄參清肺氣,制肝木。諸藥相伍,肝木得平、逆血得下。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),牛膝水煎液能明顯增加大白鼠下肢血流量,具有擴(kuò)張下肢血管,減輕顱內(nèi)血管負(fù)擔(dān)的作用[5-6]。牛膝多肽(Achyranthes bidentata polypeptide,ABPPk)可以保護(hù)多巴胺能神經(jīng)元免受凋亡,增強(qiáng)海馬神經(jīng)元活力,促進(jìn)神經(jīng)損傷后功能和形態(tài)的恢復(fù),發(fā)揮保護(hù)腦神經(jīng)作用[7-8]。

2.2 引火下行,治頭面五官病癥 《本草綱目》載牛膝為治口瘡之良品,張錫純認(rèn)為牛膝無(wú)清熱之功,可治口瘡,源其引上部浮躍之火下行,故一切虛、實(shí)火上攻頭面所致之齒痛、目痛、頭痛、咽痛、鼻衄等癥皆可用之。

張錫純?cè)谝谎劳窗钢休d患者外出受寒,又眠于熱炕,醒后左牙及輔頰灼熱刺痛,伴鼻衄不止,且時(shí)覺(jué)有氣循左側(cè)上潮,斷此痛為氣血挾熱上沖,滯于左腮,故不可簡(jiǎn)單對(duì)癥投以清熱解毒及涼血止血之品,而僅用懷牛膝、生赭石兩味各37 g以降上炎之火,其疼頓愈。在治療眼疾中創(chuàng)蒲公英湯,方以牛膝37 g降上炎之火,使火邪不致上沖目竅,伍以75 g蒲公英消癰散毒,治一切虛火實(shí)熱之眼疾。并言無(wú)論何證,患者眼中生花即可加懷牛膝以導(dǎo)熱下行、清利頭目。

除治療實(shí)火,張氏亦喜用牛膝引火歸元治療虛火上沖諸證。創(chuàng)加味左歸飲以療下焦陰分虛損,不能與上焦陽(yáng)分維系,致心中君火浮躍妄動(dòng)之證,方在左歸飲壯水之源以制陽(yáng)光基礎(chǔ)上加龍骨、牡蠣、牛膝各19 g降浮游之火。又創(chuàng)加減八味地黃湯療虛陽(yáng)上越之咽痛,以八味地黃湯加蘇子、牛膝各11 g,收斂元陽(yáng)歸根。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),牛膝有良好的抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛作用,可通過(guò)多通路多途徑發(fā)揮藥理活性,且能發(fā)揮抗炎、免疫協(xié)同作用,通過(guò)免疫調(diào)節(jié)功能強(qiáng)化抗炎作用,并且作用強(qiáng)度呈一定量效關(guān)系[9-11]。對(duì)牙周炎、咽炎、口腔潰瘍等病皆有顯著的藥效作用[12-14]。

2.3 載藥下行,治下肢、婦科病癥 牛膝可載藥下行最早見(jiàn)于《本經(jīng)逢原》:“丹溪言牛膝能引諸藥下行,筋骨痛風(fēng)在下者宜加之”[15]。張錫純尊崇經(jīng)典,法本醫(yī)圣,遵“病在下者,引而竭之”之旨,常于主方中加入牛膝載他藥下行直達(dá)病所,用于下肢疼痛、痿弱之癥及胞衣不下、惡露不下、倒經(jīng)、帶下等婦科病證之中。

張錫純將痿證分為痰涎阻絡(luò)、風(fēng)寒入絡(luò)及風(fēng)寒痰涎凝結(jié)閉塞血脈三種,并進(jìn)一步提出三者皆為胸中大氣虛損所致,創(chuàng)振頹湯以療此證。方用黃芪為君補(bǔ)胸中大氣,輔以白術(shù)、人參健脾胃補(bǔ)氣血,乳香、沒(méi)藥、當(dāng)歸流通血脈,干姜開(kāi)氣血之痹,威靈仙祛風(fēng)消痰,牛膝15 g載藥下行。張氏在臨床中發(fā)現(xiàn),許多患者腦充血治愈后,脈象歸于和緩,但肢體仍痿廢不用,認(rèn)為此證在補(bǔ)助氣分之余,須輔以鎮(zhèn)肝、降胃、清熱、通絡(luò)之品,并創(chuàng)起痿湯治療此證。方用黃芪助氣,赭石、白芍鎮(zhèn)肝,玄參、天花粉、柏子仁清熱,乳香、沒(méi)藥、蟲(chóng)流通經(jīng)絡(luò),牛膝22 g載藥下行。并言牛膝為治腿疾要藥,患者但言?xún)赏瑞羧鯚o(wú)力或腿痛,皆可加牛膝。婦科疾病中張錫純創(chuàng)制大順湯以治難產(chǎn),方中黨參、當(dāng)歸補(bǔ)助氣血,但其性微升浮,故加赭石重墜、牛膝15 g載藥下行,共成開(kāi)交骨催生之功。治婦人癥瘕及倒經(jīng)等醫(yī)案中,張氏常用牛膝末11 g為引,領(lǐng)諸活血祛瘀藥物下行,使方力趨下,直達(dá)病所。

現(xiàn)代研究有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,牛膝總皂苷(Achyranthes bidentata saponins,ABS)和梔子苷(Geniposide,GE)聯(lián)合應(yīng)用能提高GE在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的分布,對(duì)大鼠足爪腫脹、關(guān)節(jié)炎指數(shù)及關(guān)節(jié)滑膜病理組織的改善作用均強(qiáng)于GE單用,說(shuō)明ABS對(duì)GE具有靶向引導(dǎo)作用,并在藥效上協(xié)同增強(qiáng)[16]。牛膝在復(fù)方中可增加其他藥物溶出度,提高靶向部位的藥物濃度[17]。此外,牛膝可通過(guò)影響細(xì)胞膜與細(xì)胞內(nèi)的pH值,提高透膜率,影響轉(zhuǎn)運(yùn)體的功能,減少藥物外排,使靶器官的藥物濃度維持在較高水平[18]。

2.4 引水、氣下行,治癃閉、胃氣不降 張錫純?cè)婆Ｏ?“善治淋疼、通利小便……降胃氣甚效”[2]。常用牛膝治療癃閉、嘔吐、便秘、腹脹等水、氣上逆之證。張錫純認(rèn)為,小便不利之證有緩、急之分,若病來(lái)迅速、點(diǎn)滴不通,多為寒凝膀胱,氣化不利。應(yīng)急用附子、干姜、肉桂、椒目溫通散寒,黨參、威靈仙益氣開(kāi)竅,佐以當(dāng)歸潤(rùn)而滑之,小茴香辛香通竅,沒(méi)藥溫通開(kāi)瘀,牛膝19 g引水下行,眾藥相繼,恢復(fù)氣化。

張錫純認(rèn)為,臨床中只要病機(jī)為胃氣不降,無(wú)論表現(xiàn)為痞、脹、嘔、噯等哪般癥狀,皆可用大量懷牛膝、生赭石以降胃氣、安沖氣。胃氣不降源于脾胃虛弱、通降失職,臨床常用降胃之品多性偏寒涼,易傷氣分,而牛膝性微溫,具有補(bǔ)益之能。

牛膝具有抗胃潰瘍、調(diào)理肝功能代謝功效,與氫氧化鋁凝膠合用治療消化道潰瘍效果良好,并能改善腸道功能及小腸黏膜形態(tài)[19-21]。懷牛膝水煎液靜脈用藥后有輕度利尿作用,臨床常用于治療慢性腎盂腎炎、慢性腎炎水腫、淋證等腎內(nèi)科疾病[22-23]。

3 張錫純運(yùn)用牛膝特色

3.1 以藥性為主導(dǎo),擴(kuò)大主治 張錫純臨床使用牛膝不為功效所拘,而是以藥性為主導(dǎo)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載牛膝“逐血?dú)?傷熱火爛,墮胎”?，F(xiàn)今牛膝以逐瘀通經(jīng)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、引血下行之功效廣泛用于臨床。張錫純另辟蹊徑,直接從牛膝具有沉降之作用趨勢(shì)、善下行之藥性出發(fā),用之治療諸多病位在上且有“上逆”病機(jī),或病位在下之疾病。牛膝引氣血下注,載藥下行,用于治腦充血及腰腿疼痛、腿痿膝痛、女子閉經(jīng)等婦科、下肢病證;牛膝引上逆之氣火及水液下行,用于治氣火上逆、火熱上攻之頭面五官病證、胃氣不降之嘔吐噯氣、下焦水濕潴留之淋證、癃閉。涉及內(nèi)科、外科、婦科、五官科、生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等多個(gè)方面,囊括腦出血、痹證、痿證、眩暈、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、帶下、難產(chǎn)、產(chǎn)后四肢抽搐、小便不利、頭痛、咽痛、目痛、喉痹、牙疳、牙痛、鼻衄、嘔吐、便秘等多種病證。

中藥功效的認(rèn)定基于藥物療效,但中醫(yī)藥歷經(jīng)數(shù)千年發(fā)展,對(duì)藥物作用的認(rèn)識(shí)漫長(zhǎng)而漸進(jìn),對(duì)于功效的涵義缺乏明確界定,常將功效與性能等混為一體,給中藥學(xué)習(xí)帶來(lái)一定困難。《中藥學(xué)》載牛膝功效為逐瘀通經(jīng)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、利尿通淋、引血下行,此亦為牛膝引血及上逆之氣、火、水液、載藥下行之功的反映,但并不能完全概括其善下行之性。

3.2 用量靈活 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書(shū)自創(chuàng)方174首,用牛膝者9首;醫(yī)案近千,載牛膝用量者33案。以《中藥大辭典·附篇》中“古今度量衡對(duì)照”為標(biāo)準(zhǔn)折算(一錢(qián)約合今3.7 g,一兩約合今37.3 g),全書(shū)載牛膝用量在11～37 g不等。其中用37 g、18次,30 g、5次,22 g、6次,19 g、15次,15 g、3次,11 g、9次。張錫純用藥以勝病為主,用牛膝引血下行治腦充血之證,重用22～37 g,載藥下行治肢體痿廢之證多用19～22 g。其余血、火、氣上沖之頭面五官、婦科、癃閉等證多用11～19 g。自創(chuàng)方劑中,治療腦充血之鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯、建瓴湯及目痛連腦之蒲公英湯用牛膝37 g;療肢體痿廢之起痿湯、養(yǎng)腦利筋湯用牛膝22 g;療心病之加味左歸飲用19 g;治療患者肢體痿廢的振頹湯用15 g;治療婦科病之中將湯、咽痛時(shí)使用加減八味地黃湯用11 g。

3.3 靈活配伍

3.3.1 牛膝配伍代赭石:赭石質(zhì)重墜,善鎮(zhèn)逆氣、降痰涎、止嘔吐、通燥結(jié)。腦充血之證病機(jī)為血?dú)獠⒆哂谏?治療須以平肝降胃鎮(zhèn)沖為主法。除重用牛膝引血下行作為治標(biāo)之主藥外,張錫純亦推崇赭石之殊能,認(rèn)為“唯佐以赭石則下達(dá)之力速,上逆之氣血即可隨之而下”,并言“愚生平治此等證必此二藥并用,而又皆重用之”[2]。此二藥一血一氣,一標(biāo)一本,皆具下行之力,見(jiàn)于其所創(chuàng)建瓴湯、起痿湯、鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯等方中,為張錫純治療腦充血證最常用之藥對(duì)[24]。對(duì)于胃氣不降之證,張氏將赭石、牛膝視為降胃安沖之主藥,言“牛膝合赭石降胃氣甚效”,二者相須相使,可配伍用于一切胃氣上逆之證。并在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中載多例僅用此二藥治因胃氣不降,火隨氣升所致牙疼、鼻衄、頭痛醫(yī)案。

3.3.2 牛膝配伍黃芪:黃芪之性補(bǔ)而兼升,為氣分之主藥,但氣升則血升,故腦充血之初忌用。但腦充血證平穩(wěn)后,許多患者仍有肢體痿廢癥狀,張氏認(rèn)為此源于經(jīng)絡(luò)不通、血脈淤塞,創(chuàng)起痿湯黃芪、牛膝并用以療此證。以黃芪恢復(fù)元?dú)?使氣旺以行血,用牛膝下行之力監(jiān)制黃芪升補(bǔ)之性,防止血之上升[25]。張錫純認(rèn)為,癃閉之證病機(jī)為氣化不行,三焦不通,而氣充則小便自通,治宜益氣升氣。常以牛膝伍大量黃芪,牛膝載黃芪之力趨下,一氣一血,一升一降,共助通利三焦,恢復(fù)氣化。

3.3.3 牛膝配伍桂枝:張錫純擅用取象比類(lèi)之法發(fā)揮藥用,認(rèn)為桂枝色赤入血分,和營(yíng)衛(wèi)、暖肌肉、活血脈,且“樹(shù)之有枝,猶人之有臂,桂枝能引藥力達(dá)于指臂間也”[2]。臨床常用桂枝活血通絡(luò)、載藥上行,治上肢疼痛或痿弱之證。而牛膝性善下行,二藥同用,上下同治,同用于四肢疼痛、痿弱等證。“若其痿專(zhuān)在于腿,可但用牛膝引之下行。若其人手足并痿者,又宜加桂枝兼引之上行”[2]。

4 小 結(jié)

張錫純重視牛膝的沉降作用,善下行之性,臨床以引血下行為核心,善用其通降上逆之血、氣、火、水液,并以之為引載藥下行,廣泛用于治療各類(lèi)疾病,在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中載錄了大量靈活運(yùn)用牛膝的病案、方劑。對(duì)牛膝下行之性的闡釋并未和功效主治緊密結(jié)合,且多停留在理論層面,臨床報(bào)道較多,物質(zhì)基礎(chǔ)并未完全明確,實(shí)驗(yàn)研究較為少見(jiàn)。將牛膝的藥性與功效融合,實(shí)驗(yàn)研究與中醫(yī)理論融合是當(dāng)前亟待解決的問(wèn)題,有待于進(jìn)一步深入探討。