邢曉苑，李 楠，劉文君，張君蕾

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，陜西 咸陽(yáng) 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000）

慢性子宮內(nèi)膜炎（chronic endometritis，CE）的典型病理表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜淺表水腫樣變，子宮內(nèi)膜間質(zhì)漿細(xì)胞（ESPCs）浸潤(rùn)，是一種持續(xù)性子宮內(nèi)膜炎癥性疾?。?］，也是導(dǎo)致女性不孕癥、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、反復(fù)種植失敗的重要因素。近年研究表明，CE 在不明原因不孕的女性中發(fā)病率為56.85%［2］，在反復(fù)種植失敗的患者中占比高達(dá)67.50%［3］。相較于急性子宮內(nèi)膜炎，CE的臨床癥狀較為輕微且難以察覺，如盆腔不適、點(diǎn)狀出血和白帶異常等，1/4 的患者甚至無(wú)任何臨床表現(xiàn)［4］。因此，現(xiàn)今CE 的主要診斷方式為子宮內(nèi)膜活檢中對(duì)子宮內(nèi)膜間質(zhì)漿細(xì)胞的組織病理學(xué)檢測(cè)［5］?？诜股匾约霸屑に刈鳛楫?dāng)前CE 的主要治療措施［6］，能夠有效減輕CE 的間質(zhì)漿細(xì)胞浸潤(rùn)情況并且一定程度改善妊娠結(jié)局。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，子宮內(nèi)膜疾病受到的關(guān)注也越來越多。慢性子宮內(nèi)膜炎因其癥狀輕微，普通患者難以覺察，導(dǎo)致潛在病灶無(wú)法徹底根治，其反復(fù)發(fā)作及致病特點(diǎn)與伏邪致病有諸多相似之處。本文以伏邪理論為基礎(chǔ)探究CE 反復(fù)發(fā)作的病因病機(jī)，旨在由小見大，把握疾病的本質(zhì)，指導(dǎo)治療立法，提高臨床療效。

1 伏邪理論源流

伏邪，又稱伏氣，乃邪氣感而不發(fā)，伏于體內(nèi)，伺機(jī)待發(fā)之意?！吨嗅t(yī)藥學(xué)名詞》解釋為“感而不隨即發(fā)病，而伏藏于體內(nèi)的病邪”［7］，《中醫(yī)大辭典》中同樣也指出“伏邪，是指藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪”［8］。《靈樞·賊風(fēng)》中首次提到伏邪，曰“此亦有故邪留而未發(fā)”，其中“故邪留而未發(fā)”的內(nèi)涵為人體以前感受的邪氣，伏藏于體內(nèi)，尚處在未發(fā)之狀態(tài)。漢晉唐宋年間，張仲景首先立伏氣一說，將伏邪理論用于指導(dǎo)臨床診治，《傷寒論·平脈法》曰“伏氣之病，以意候之，今月之內(nèi)，欲有伏氣。假令舊有伏氣，當(dāng)須脈之”，明確提出伏氣致病。至明清時(shí)期瘟疫盛行，伏邪理論在溫病方面發(fā)展迅速，明末吳有性著《溫疫論》時(shí)，首次用“伏邪”二字表示伏邪概念［9］。此后出現(xiàn)了很多倡導(dǎo)伏邪的醫(yī)家和一批論述伏邪的專著，如清代葉子雨《伏氣解》，其中有“然伏氣之為病，固有陰陽(yáng)互根，上下相乘之變，而尤重于重陰必陽(yáng)，重陽(yáng)必陰”［10］之論，提出伏邪與陰陽(yáng)相關(guān)；清代劉吉人《伏邪新書》曰：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪，已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪。有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪?！保?1］這些專著的出現(xiàn)，標(biāo)志著伏邪理論已系統(tǒng)形成。直至現(xiàn)代，醫(yī)家對(duì)伏邪理論又有了新的認(rèn)識(shí)，更多學(xué)者認(rèn)為伏邪學(xué)說應(yīng)與現(xiàn)代臨床診治密切結(jié)合。臨床一些反復(fù)發(fā)作的感染性疾病、部分傳染病以及免疫性疾病：如乙型肝炎病毒攜帶、帶狀皰疹等［12］，都可以用伏邪學(xué)說作出較為圓滿的解釋并指導(dǎo)治療。至此，伏邪不再僅指狹義的溫病伏邪，更多是指凡伏而不即發(fā)的各類致病邪氣，無(wú)論疾病的范疇屬外感或內(nèi)傷，但凡因六淫之氣，疫癘之邪，瘀血、痰濕、氣滯等有形無(wú)形之病理變化，以及內(nèi)濕、內(nèi)寒、內(nèi)熱等所有致病因素，均可謂之“邪”［13］。伏邪存于體內(nèi)可動(dòng)態(tài)變化，且在時(shí)間和空間上各有其特點(diǎn)，時(shí)間上表現(xiàn)為邪氣不在感時(shí)致病，空間上則表現(xiàn)為邪氣感于衛(wèi)表而伏于體內(nèi)［14］，且其起病隱匿難查，病程纏綿反復(fù)，病后不易根治，同時(shí)整個(gè)疾病過程又有暗耗正氣、易釀邪為毒的特點(diǎn)。

2 基于伏邪理論分析慢性子宮內(nèi)膜炎病因病機(jī)

中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并無(wú)“慢性子宮內(nèi)膜炎”病名的記載，根據(jù)CE 的臨床表現(xiàn)可將其歸屬為“崩漏”“帶下”“痛經(jīng)”“不孕”“婦人腹疼”等范疇［15-16］。從解剖結(jié)構(gòu)和組織結(jié)構(gòu)來看，CE 病位在胞宮，為膜原之間，是人體秘密隱晦之所，病位深幽難以直達(dá)，符合伏邪隱匿難查的特點(diǎn)。從發(fā)病因素看，中醫(yī)認(rèn)為CE 多由于行經(jīng)、產(chǎn)后胞脈空虛，或素體虛弱，外邪乘虛而侵，濕濁熱毒蘊(yùn)結(jié)下焦，與氣血相搏結(jié)，致氣血瘀滯發(fā)為此病，其主要病因?yàn)闈?、瘀、毒?，F(xiàn)代科學(xué)研究表明［17］，CE的發(fā)病機(jī)制為間質(zhì)漿細(xì)胞大量浸潤(rùn)，并且無(wú)明顯的臨床癥狀，多數(shù)患者感病后只能通過內(nèi)膜組織的免疫組化檢查才可發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜局部的漿細(xì)胞浸潤(rùn)致使子宮內(nèi)膜局部相關(guān)免疫細(xì)胞比例失衡，從而激活人體免疫應(yīng)答機(jī)制后出現(xiàn)各種炎性癥狀。同時(shí)又因?yàn)樾胺趦?nèi)，病程纏綿的特質(zhì)容易導(dǎo)致人體正氣不足，無(wú)法及時(shí)清除病灶，日久消耗加重正氣不足狀態(tài)，最終形成邪盛正虛的不良狀態(tài)，通常臨床患者無(wú)明顯的不適癥狀，但在特殊時(shí)間容易致病，也就是“有證無(wú)候”的伏藏狀態(tài)。郝斌［18］認(rèn)為與伏氣相關(guān)的慢性疑難性疾病具有以下特點(diǎn)：一是有時(shí)發(fā)時(shí)止、反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的特點(diǎn)；二是疾病的發(fā)生及發(fā)展與自身免疫應(yīng)答機(jī)制緊密相關(guān)，且大多數(shù)具有慢性感染性病灶；三是伏氣所處的病灶須具備一定的活動(dòng)性；四是發(fā)病多具有邪盛正衰的雙重特點(diǎn)。CE 感病無(wú)癥狀、發(fā)病隱匿、遷延難愈的疾病特征符合伏邪致病特點(diǎn)。

2.1 “濕”伏胞宮致病 六淫邪氣皆可化為伏邪致病，濕邪在CE 的發(fā)病中尤為多見。劉吉人在《伏邪新書·伏邪病名解》中明確提出“伏濕”一詞。CE 多見伏濕致病，因?yàn)闈裥爸虏⌒再|(zhì)重濁、黏滯、阻滯氣機(jī)、易兼他邪，且女子胞絡(luò)居于下焦，而濕為陰邪，其性趨下，故濕邪為患，下先受之。同時(shí)濕屬陰邪，陰邪主靜，易于藏伏，故發(fā)病隱匿，病程持久，循環(huán)反復(fù)，纏綿難愈?！陡登嘀髋啤吩啤胺驇戮闶菨癜Y”［19］，又有《女科撮要》云“婦人帶下……或濕痰下注，蘊(yùn)結(jié)而成”［20］，提示濕邪容易伏藏于帶脈，揭示了CE 臨床多表現(xiàn)為帶下異常，如白帶量多；《靈樞·海論》有云“沖脈者，為十二經(jīng)之?！保端貑枴ど瞎盘煺嬲摗穭t述“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”，王冰注“沖為血海，任主胞胎”，因濕邪伏藏于沖任，易影響胞宮氣血，影響女子經(jīng)產(chǎn)。在婦科臨床中，如有盆腔積液或輸卵管積水病史者，因濕邪侵犯下焦，氣機(jī)失調(diào)，其合并CE的可能性更高。

2.2 “瘀”伏胞宮致病 瘀血作為疾病過程中形成的病理產(chǎn)物，在CE 的發(fā)生發(fā)展過程中則多由于感受濕熱之邪后與血搏結(jié)而致瘀，正虛的病機(jī)在病程中貫穿始終。《靈樞·賊風(fēng)》曰“若有所墮墜，惡血在內(nèi)而不去”，指出惡血留于體內(nèi)，亦會(huì)猝然而病，引申為瘀血可以內(nèi)伏，感時(shí)發(fā)而致病。伏瘀致病，其核心病機(jī)為瘀血留伏，血瘀致病其特點(diǎn)為濃稠黏膩，易凝易滯，阻遏沖任，導(dǎo)致胞脈氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，因此CE在臨床上又有月經(jīng)紊亂、盆腔疼痛的表現(xiàn)?！毒霸廊珪吩弧梆鲅魷靼Y，惟婦人有之”，指出瘀血可化為有形之積滯癥瘕，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí)CE 在宮腔鏡下可見微小的子宮內(nèi)膜息肉及內(nèi)膜出血點(diǎn)等。《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云“或因宿血積于胞中，新血不能成孕”，指出瘀血伏于胞宮，滯于胞脈，則難以攝精成孕，故而血瘀伏邪的CE 患者多同時(shí)患有不孕?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，血瘀證發(fā)展過程中的病理表現(xiàn)為炎癥滲出、變質(zhì)、增生，導(dǎo)致血液循環(huán)及代謝障礙引起的組織異常增生或細(xì)胞分化不良，若炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加重，出現(xiàn)局部水腫，使血管更加阻塞，亦可導(dǎo)致瘀血更甚，而局部的血液循環(huán)障礙又將進(jìn)一步加劇炎癥的進(jìn)程［21］，如此反復(fù)，病情加重，致使患者血液處于濃、黏、滯狀態(tài)，胞宮與胎兒氣血精微交換受阻，胎失所養(yǎng)，造成女子不孕或滑胎，這與“‘伏’是‘瘀’積累的過程”這一觀點(diǎn)具有相似內(nèi)涵［22］。

2.3 “毒”伏胞宮致病 “伏毒”致病，一為從外而感，二為由內(nèi)而生，三可內(nèi)外相因致?。?3］。CE 的病因亦可按此分類：一為從外而感，主要是一些產(chǎn)生毒性的各種病原體，如CE 患者內(nèi)膜微生物培養(yǎng)可以檢測(cè)到鏈球菌、大腸桿菌、腸球菌、葡萄球菌、支原體、脲原體、衣原體、變形桿菌、克雷伯桿菌、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌、加德納菌等［24］，這些病原體的感染及其導(dǎo)致的炎癥狀態(tài)類似于中醫(yī)伏毒。《金匱要略》記載“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”，言“毒”為邪氣蘊(yùn)藏糾結(jié)，至亢盛難解的病理狀態(tài)，因此“伏毒”與“伏邪學(xué)說”關(guān)系密切，此類病原體對(duì)機(jī)體具有毒性作用，毒性伏于胞宮，甚至蔓延盆腔，反復(fù)發(fā)作，不易清除。二為由內(nèi)而生，多因飲食失調(diào)，如過食肥甘或嗜好煙酒，情志失節(jié)，勞倦內(nèi)傷，損傷肝脾腎等臟腑功能，產(chǎn)生痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物積蓄體內(nèi)，不得化解，釀為內(nèi)毒，傷害臟腑功能，導(dǎo)致實(shí)質(zhì)性損害。三為內(nèi)外相因致病，外毒、內(nèi)毒相互借勢(shì)，外毒內(nèi)侵引動(dòng)、促生內(nèi)毒，內(nèi)毒積蓄借外毒之勢(shì)發(fā)作，交錯(cuò)致病，使CE 病情具有多變性。正如CE患者不僅發(fā)為帶下病，還會(huì)導(dǎo)致不孕和滑胎。外受伏毒其發(fā)病勢(shì)急，病勢(shì)多變；內(nèi)生伏毒則屢治屢發(fā)，正虛毒戀，邪毒伏匿，正邪相爭(zhēng)，動(dòng)態(tài)起伏，病情纏綿難愈，時(shí)發(fā)時(shí)止。

3 基于伏邪理論探索慢性子宮內(nèi)膜炎辨治思路

伏邪致慢性子宮內(nèi)膜炎發(fā)病的關(guān)鍵因素不外乎正虛邪實(shí)，或因新感外邪，引動(dòng)伏邪，伺機(jī)而發(fā)；或?yàn)椴【谜?，不能勝邪，宿疾發(fā)作。因此治療本疾病的主要治則為扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施。

3.1 健脾化濁祛伏濕 濕邪傷脾，則運(yùn)化失職，水液失于輸布停留體內(nèi)，流注下焦，傷及任帶，伏而待發(fā)［25］。因此，治療應(yīng)以化濕為主，見帶下量多、倦怠乏力、舌淡苔白者，方用完帶湯加減；若患者帶下或多或少，色黃，伴小腹隱痛、心煩焦躁、經(jīng)期乳房脹痛、舌質(zhì)或黯或紅、舌下脈絡(luò)瘀滯，方用當(dāng)歸芍藥散加減。完帶湯主方為白術(shù)20 g、蒼術(shù)12 g、山藥20 g、黨參20 g、陳皮10 g、車前子12 g（包煎）、炒荊芥穗12 g、茯苓12 g、柴胡12 g、甘草6 g，全方燥濕助脾健運(yùn)，行氣調(diào)和肝脾，再根據(jù)CE 易損傷沖任的特點(diǎn)加續(xù)斷、杜仲、補(bǔ)骨脂以補(bǔ)腎固攝，隨證見氣虛可加黃芪，濕熱重加茵陳、黃柏、苦參。楊曉霞等［26］用完帶湯治療CE 患者60 例，總有效率達(dá)91.7%。周素麗等［27］以完帶湯加減方治療本病患者48 例，總有效率達(dá)93.75%。當(dāng)歸芍藥散主方為當(dāng)歸10 g、白芍20 g、茯苓12 g、白術(shù)20 g、澤瀉12 g、川芎12 g，腹痛重加丹參、桃仁，帶下色黃加車前子、薏苡仁，經(jīng)期乳房脹痛、心煩加郁金、香附、柴胡，血瘀者加赤芍、牛膝。靖文君等［28］通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸芍藥散用于濕熱型CE 可以明顯下調(diào)NF-κB、TGF-β1表達(dá)，抑制過度的免疫反應(yīng)，減少炎癥介質(zhì)的表達(dá)，從而達(dá)到治療CE 的效果。在臨床中常見CE 患者訴排液增多，健脾化濁之法尤對(duì)本病所表現(xiàn)的白帶增多、盆腔積液具有良好治療效果，且從根本上改善脾臟運(yùn)化功能，使其不易外感，縱感之可驅(qū)邪外出。

3.2 益氣活血祛伏瘀 瘀伏胞脈，其關(guān)鍵在于祛瘀不傷陰血，生新不留瘀滯，氣為血之帥，祛伏瘀的關(guān)鍵在于益氣托邪，臨床應(yīng)注重補(bǔ)氣藥的使用，使血行而不滯，邪出而不傷正。臨床治療常以桃紅四物湯為主，兼以補(bǔ)氣，藥用：黃芪20 g，黨參12 g，陳皮6 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，熟地黃12 g，白芍12 g，桃仁10 g，紅花3 g，三七3 g，牛膝10 g，枳殼10 g，甘草6 g。其中桃仁、紅花、三七活血化瘀，熟地黃、白芍滋陰養(yǎng)血，黃芪、黨參補(bǔ)氣助血行，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血行血，牛膝、陳皮理氣行滯，甘草調(diào)和諸藥，全方具有良好的養(yǎng)血活血、祛瘀生新的效果。瞿曉竹［29］認(rèn)為慢性子宮內(nèi)膜炎的病灶位于基底層，月經(jīng)周期的規(guī)律性子宮內(nèi)膜剝脫并不能將其一同代謝，加以患者正虛無(wú)力抗邪，致本病病程遷延難愈，認(rèn)為治療CE 應(yīng)以補(bǔ)氣為主，重用生黃芪，伍以活血化瘀中藥，意在益氣托毒，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥組110 例治療總有效率達(dá)95.5%，與西藥組40 例比較，兩組療效差異顯著（P＜0.01），且發(fā)現(xiàn)在經(jīng)期用藥常常事半功倍。其中，對(duì)于三七治療CE 的作用機(jī)制，劉文娥等［30］通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，三七成分可促進(jìn)內(nèi)膜細(xì)胞的修復(fù)，發(fā)揮止血作用，體現(xiàn)了三七既能“祛瘀”亦能“扶正”的特殊功效。伏瘀在本病中表現(xiàn)形式不僅是無(wú)形之瘀，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)宮腔鏡下也可見子宮內(nèi)膜點(diǎn)狀或片狀出血等有形之瘀，治療伏瘀不僅要活血化瘀，更應(yīng)重視行氣，以達(dá)到氣攝血不外溢、行血不留瘀的效果。

3.3 攻補(bǔ)兼施祛伏毒 伏毒可由內(nèi)外病因所致，內(nèi)生伏毒因五臟六腑失和導(dǎo)致體內(nèi)濕、瘀等病理產(chǎn)物聚積體內(nèi)，暗耗精氣，日久發(fā)為濕、瘀毒；外感之毒或由現(xiàn)代宮腔操作、生產(chǎn)、不潔房事等帶來的細(xì)菌及病毒侵入宮腔。伏毒內(nèi)蓄，損傷沖任，暗耗腎精，正虛即發(fā)，因此，治療常需兼顧正邪，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治，所選中藥應(yīng)以清熱解毒藥物為主，再根據(jù)五臟六腑之氣盛衰選取合適的補(bǔ)益藥物以扶正，臨床常用黨參15 g、生黃芪12 g、赤芍12 g、丹參20 g、蒲公英10 g、白頭翁15 g、生薏苡仁15 g、大血藤10 g、白花蛇舌草15 g、生甘草6 g 為基本方。隨證加減：若腰膝酸痛加杜仲、續(xù)斷、巴戟天，若下腹疼痛加延胡索、雞血藤?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)［31］，多種清熱解毒中草藥對(duì)敏感細(xì)菌具有抑制和殺滅效果。王玲玲等［32］對(duì)于白頭翁的一項(xiàng)研究顯示，白頭翁皂苷B4 凝膠可以通過下調(diào)炎癥通路信號(hào)，明顯降低CE 模型大鼠子宮組織中炎癥因子蛋白及mRNA 表達(dá)，改善大鼠慢性子宮內(nèi)膜的炎癥反應(yīng)。祛邪的同時(shí)加以補(bǔ)益藥物，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，機(jī)體正氣的抗邪能力決定了邪氣能否入侵、能否留伏、能否發(fā)病，是疾病發(fā)生的關(guān)鍵。

4 小 結(jié)

慢性子宮內(nèi)膜炎發(fā)病隱匿，伏于胞宮深處，可導(dǎo)致陰道不規(guī)則流血、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、反復(fù)種植失敗、不孕、盆腔痛及性交困難等，嚴(yán)重影響患者日常工作和生活質(zhì)量，其治療措施亦會(huì)給患者造成一定的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。若要達(dá)到CE 的未病防治，避免誘因，阻斷伏邪是其關(guān)鍵。在疾病漸趨康復(fù)或治愈時(shí)，宜注意生活起居、飲食等方面的調(diào)攝［33］，正如《素問·上古天真論篇》曰“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”，指出人應(yīng)順應(yīng)自然，調(diào)養(yǎng)生息，做到飲食節(jié)制且均衡，起居有度，以避外邪。CE 患者更應(yīng)勞逸有度，適當(dāng)參與戶外活動(dòng)與身體鍛煉，以舒展筋骨，流通氣血，增強(qiáng)體質(zhì)，調(diào)節(jié)情志，舒緩壓力，動(dòng)靜相宜才能做到形神兼?zhèn)?，正氣?nèi)守，邪不可干。同時(shí)應(yīng)該忌食辛辣助熱之品，注意女性衛(wèi)生保健，盡量減少宮腔操作。綜上所述，在伏邪理論的指導(dǎo)下分析現(xiàn)代慢性子宮內(nèi)膜炎的疾病特點(diǎn)，探討其辨治思路，有利于發(fā)現(xiàn)CE 疾病發(fā)生發(fā)展過程中的本質(zhì)，有助于為臨床施治提供更有效的方案，以達(dá)到減輕患者臨床癥狀、降低復(fù)發(fā)率、改善女性生殖結(jié)局的作用。