中西醫(yī)結合防治老年肌少癥的研究進展

李汝琦，萬春友

肌少癥是一種與年齡相關的疾病，在老年人中高發(fā)。肌少癥以肌肉功能的改變?yōu)樘卣?，對老年人的身體健康構成巨大威脅，同時它與多種不良臨床病癥相關，包括跌倒、癱瘓以及器官功能受損等，故它在老年醫(yī)學研究領域引起了極大的重視[1]。歐洲肌少癥工作組(EWGSOP)在2010 年首次定義了肌少癥，其認為肌少癥是骨骼肌損失和力量的降低，是一種影響日常生活并且可以致死的病癥，該共識于2018 年再次更新，提出了一種基于肌肉數(shù)量減少和質量下降的診斷方法[2]。隨后，有關肌少癥的研究迅速在亞洲蔓延，從事該研究領域的專家迅速增加。亞洲肌少癥工作組（AWGS）于2019 年進行了肌少癥相關流行病學研究，發(fā)該現(xiàn)患病率在5.5%至25.7%之間[3]。2018 年，EWGSOP 重新更新了肌少癥的定義，將其分為3 個階段：前期、肌少癥和嚴重肌少癥。在前期，肌肉力量和身體表現(xiàn)不受影響，但肌肉質量下降；在肌少癥階段，肌肉力量或性能會隨著肌肉質量的減少而降低；在嚴重肌少癥階段，肌肉質量、肌肉力量和性能會相應降低。目前，肌少癥已被世界衛(wèi)生組織認定為慢性綜合性疾病，并被列入《國際疾病分類》（代碼m62.8）[4]。最新的《中國老年人肌少癥診療專家共識（2021）》進一步明確了適合我國老年肌少癥患者的診療規(guī)范[5]。本文通過收集臨床經驗和相關文獻，對肌少癥的流行病學特征、肌少癥的中西醫(yī)認識、肌少癥的中西醫(yī)治療進展以及中西醫(yī)結合防治肌少癥進行闡述。

1 肌少癥的流行病學特征

不同研究背景對肌少癥的定義不同，肌少癥的患病率差異很大。研究表明，肌少癥的患病率在人群中為1%～29%，在需要長期護理的人群中為14%～33%。有充分的證據(jù)表明，隨著年齡的增長，力量的喪失更加明顯。肌肉質量的下降率遠遠低于肌肉力量的下降率。同時肌肉質量比身體功能的下降更加顯著。匯總當前的研究結果，在40 歲到70 歲之間，隨著年齡的增長，肌肉質量下降速度每10 年從8%增加到15%，而對應的肌肉力量每10 年從10%增加到15%[6]。與肌肉質量的下降速度比較，力量的損失速度要快2～5 倍。

在中國，對肌少癥的大樣本流行病學研究很少。目前，有關肌少癥的流行病學研究主要集中在歐洲和美國。根據(jù)相關研究，加拿大老年男性和女性的肌少癥患病率分別為38.9%和17.8%，英國社區(qū)老年男性和婦女的肌少癥患病率分別為4.6%和7.9%，比利時社區(qū)老年人的肌少癥患病率為3.7%[7]。近年來，亞洲對肌少癥的研究也有所增加。不同地區(qū)對肌少癥的診斷采用了不同的診斷標準，主要是AWGS 和EWGSOP 工作組發(fā)布的診斷標準。使用AWGS 診斷標準獲得的患病率低于使用EWGSOP標準獲得的患病率。隨著老齡化加劇，肌少癥發(fā)病率逐年增高[8]。根據(jù)相關預測，到2050 年，肌少癥患者人數(shù)預計將達到5 億[9]。肌少癥將成為未來的主要健康問題之一。

2 肌少癥的中西醫(yī)認識

目前關于肌少癥的發(fā)病機制未得到明確的定義，西醫(yī)公認的觀點是其與衰老密切相關。衰老導致運動神經元減少，造成衛(wèi)星細胞減少，表現(xiàn)為肌肉質量的下降和力量的流失。年齡的增長增加了下丘腦-垂體軸進行性功能的喪失，激素合成信號受阻以及通過促炎因子介導的信號通路改變造成持續(xù)的肌肉損傷，包括睪丸、甲狀腺激素、腎上腺素、生長激素及胰島素等。這些激素與蛋白質的合成密切相關，干預肌肉的合成和分解代謝。肌少癥與幾種內分泌系統(tǒng)存在關聯(lián)：1）下丘腦-垂體-生長激素軸，生長激素和胰島素樣生長因子（IGF）-1 與老年人蛋白質合成密切相關，通過IGF-1 促進PI3K 合成，激活mTOR 通路，導致蛋白合成增加[10]，并且IGF-1 是肌肉修復和生長的重要介質，可抵抗衰老引起的衛(wèi)星細胞降低，抵抗纖維化和炎癥反應。2）下丘腦-垂體-腎上腺軸是另一種與肌少癥相關的系統(tǒng)，骨骼中糖皮質激素與蛋白的合成抑制相關，該軸功能障礙造成糖皮質激素釋放增加，這與胰島素作用相反，糖皮質激素過量通過肌肉萎縮和功能障礙引起肌少癥[11]。3）下丘腦-垂體-甲狀腺軸是第3 種與肌少癥相關的內分泌系統(tǒng)，隨著肌少癥的病程進展，三碘甲狀腺原氨酸（T3）下降，其可激活升肌因子MyoD1，通過肌球蛋白調控肌肉收縮，增加ATP 生成，因此血液中T3 因子關乎肌少癥的發(fā)展進程[12]。4）下丘腦-垂體-性腺軸是第4 種與肌少癥相關的內分泌系統(tǒng)，有研究發(fā)現(xiàn)催產素在肌少癥患者中顯著降低，其對骨骼肌組織功能的維持起到了重要的作用；睪酮的下降同樣與肌肉總量和力量的下降相關，其可以增加蛋白質的合成，降低蛋白質分解；雌激素降低中性粒細胞浸潤，促進骨骼肌代謝，并直接增加轉錄調節(jié)因子MyoD1，該因子可促進肌衛(wèi)星細胞激活[13]。

目前，西醫(yī)對肌少癥發(fā)病機制的研究主要涉及炎癥因素、神經肌肉功能障礙、細胞凋亡、遺傳因素以及慢性疾病，而蛋白穩(wěn)態(tài)失衡、線粒體功能障礙是內部潛在的分子途徑[14]。

現(xiàn)代醫(yī)學與中醫(yī)認識多有不同，現(xiàn)在醫(yī)學依據(jù)可能的分子機制提出運動療法以及營養(yǎng)療法等在一定的研究中證實了可行性，但是肌少癥仍然缺乏單一有效的治療藥物。

由于中醫(yī)對肌少癥缺乏共識，肌少癥作為一種新興病癥，中醫(yī)無明確的定論。中醫(yī)將肌少癥歸屬為“瘺證”“虛勞”的范疇，其病機主要責于先天氣血不足和后天失于滋養(yǎng)，病理狀態(tài)下氣血不足，脾胃不合，宗筋失調，尤見筋骨、關節(jié)痿弱。關于瘺證的記述最早可追溯為《黃帝內經》中的瘺謂痿弱。瘺證主要表現(xiàn)為筋骨以及肌肉功能和質量下降，痿證，實則陽明衰弱，謂之“宗筋縱”。《黃帝內經素問集注·五臟生成》稱“脾臟主水谷精運化，以生養(yǎng)肌肉”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗芬约啊端貑枴ゐ粽摗贩Q“脾生肉”?！端貑枴ゐ粽摗诽岢觥爸勿舄毴￡柮鳌保鶕?jù)脾胃系統(tǒng)及經脈治療等。中醫(yī)理論還認為，脾胃屬土性，肌肉與土性相合[10]。肌肉靠脾臟來濡養(yǎng)滋潤，氣血充盛，則肌肉豐滿壯實。而《素問·痿論》云“脾氣熱，則胃熱而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿”。《素問·臟氣法時論》言“脾病者，身重，善肌肉痿，足不收行”?！端貑枴ぬ庩柮髡撈费裕骸捌⒉〔荒転槲感衅浣蛞?，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，筋骨肌肉，無氣為生?！敝嗅t(yī)“治痿獨取陽明”，陽明預示精氣，令形氣充沛。重視脾胃，在痿證中起著重要作用，屬于肌少癥的常規(guī)中醫(yī)療法。

3 肌少癥的中西醫(yī)治療進展

3.1 肌少癥的西醫(yī)治療進展 目前西醫(yī)對于肌少癥的防治主要包括：運動和營養(yǎng)干預以及藥物治療。

3.1.1 運動干預 運動是減緩骨骼肌質量和功能損失的最佳方式，包括有氧運動和阻力運動。有氧運動（包括慢跑、散步等）可以增強信號通路的敏感性，提高線粒體和骨骼肌細胞蛋白的合成，而阻力運動（包括舉重、拉伸、仰臥起坐等）可以直接提高胰島素的敏感性，提高肌纖維蛋白的合成，最終改善肌肉功能[15]。因此，這兩種運動模式對肌少癥具有良好的治療效果。根據(jù)目前的研究，無論是有氧運動還是阻力運動，都應該當做常規(guī)訓練。

3.1.2 營養(yǎng)干預 對于肌少癥的營養(yǎng)治療，主要是蛋白質的補充。隨著年齡的增長，身體的蛋白質攝入逐漸降低。已經證明，補充足夠的蛋白質可以改善肌肉質量和功能。中國營養(yǎng)學會指南提出老年人每日最佳蛋白質攝入量為1.0～1.5 g/kg。另外一些研究還證實，補充適當?shù)木S生素D 可以提高肌肉力量，防止出現(xiàn)意外。

3.1.3 藥物治療 目前關于肌少癥的治療尚無特效藥物，仍然需要對其深入研究?，F(xiàn)有的臨床藥物只能改善肌肉質量，延緩肌少癥的進展。越來越多的數(shù)據(jù)證實與年齡相關的生長激素、胰島素樣生長因子、雄激素和雌激素等在肌少癥的發(fā)生中起作用，這提示通過干擾激素水平，從內分泌角度治療肌少癥具有可實施性。國外研究表明，使用生長激素替代療法可以有效減少肌肉質量損失，增加體重，減少脂肪，但生長激素替代療法會導致其他負面代謝效應（包括糖尿病、男性乳腺腔發(fā)育、水腫、腕管綜合征、心血管疾病等），因此臨床應用受到極大限制。此外，其他藥物如受體激動劑、甲狀腺素、活化維生素D 等，對治療肌少癥有一定作用，但目前尚無明確的臨床研究數(shù)據(jù)可證實。

3.2 肌少癥的中醫(yī)治療進展 由于肌少癥和痿證之間的高度重疊，中醫(yī)通常以痿證為基礎治療肌少癥，效果非常好。以補益方為基礎的復方中藥對老年肌少癥患者氣血陰陽虧虛、臟腑不足有積極作用。臨床研究表明，許多全身性疾病和癥狀往往同時出現(xiàn)，交織復雜，揮之不去。在臨床癥狀上，要關注身體、心理等綜合情況，不能只關注一臟一腑，也不能只局限于“反復治療”。

3.2.1 中藥治療 目前，雖然中醫(yī)治療肌少癥尚未形成體系，但許多醫(yī)生在治療肌肉相關疾病方面有一定經驗[16-17]。例如，中藥復方八珍湯[18]、補中益氣湯[19-20]、四君子湯[21]、參芪復方[22]等。針對單味中藥黃芪[23-24]、人參[25]的中醫(yī)用藥也得到了良好的治療效果。劉亞南[26]分析總結了衡先培教授治療肌少癥的經驗：濕熱滯證清熱祛濕，痰濕滯證健脾化痰，脾氣虛證健脾益氣，化痰除癮治療痰麻痹，補肝腎治療肝腎陰虛。符為民教授主張，治療麻痹癥應以外除濕熱為先，內補脾腎為重[27]。李魏等[28]發(fā)現(xiàn)，四君子湯通過促進老鼠血清中超氧化物歧化酶以及葡甘聚糖過氧化物酶的水平，用以提高衰老大鼠的抗氧化能力，從而抵抗骨骼肌衰老。陳穎穎等[29-30]通過臨床對比補氣益湯的功能，發(fā)現(xiàn)其可降低患者血液中炎癥指標，提示肌少癥的發(fā)病與炎癥相關。

3.2.2 功法治療 中醫(yī)功法包括針灸、按摩、穴位貼敷和傳統(tǒng)運動療法。中醫(yī)技術通過動靜結合、內外兼修，滋養(yǎng)氣血、疏通經絡、調節(jié)器官來控制疾病進程。很多研究證實中醫(yī)對病人脾胃具有顯著的調節(jié)作用，進而能夠改善患者的病情。有研究[31]從中醫(yī)臟腑、經絡以及生理心理等因素調研了功法對脾胃的影響，該研究結果得到了專業(yè)的證實。功法治療對脾虛癥有一定的改善作用，這與中醫(yī)基于脾理論治療肌少癥不謀而合。功法聯(lián)合臨床干預調整失眠[32-33]、脾虛便秘[34]、脾虛卵巢綜合征[35]的研究可證明上述觀點。有研究表明通過電針刺激可增加脊髓中神經生長因子、腦源性神經營養(yǎng)因子以及堿性成纖維細胞生長因子的表達和釋放，修復受損神經[36]。陳家澤等[37]發(fā)現(xiàn)，低頻電針治療可以延緩SD 大鼠坐骨神經損傷后的脂肪腸肌萎縮。低頻電刺激可以誘發(fā)非神經沖動引起肌肉收縮，治療肌肉萎縮。

4 中西醫(yī)結合防治老年肌少癥

近些年中西醫(yī)結合防治老年肌少癥在臨床上取得了良好的效果。該領域涉及多學科的交叉，包括老年醫(yī)學、影像學、中醫(yī)學、基礎研究學以及免疫學等[38-39]。臨床需要多學科醫(yī)生聯(lián)合制定肌少癥的診斷評估和干預計劃，護理人員需要在基礎護理之外提供更專業(yè)的護理，并與醫(yī)生合作實施診斷和治療計劃；由于老年人代謝的改變，治療不良反應頻發(fā)，因此老年人的藥物治療需要得到嚴密的監(jiān)督以及病程的監(jiān)控，隨時調整藥物的劑量，同時飲食上需要得到專業(yè)的指導，在身體鍛煉方面也要有具體的指導[40-42]。醫(yī)養(yǎng)結合、中西醫(yī)結合、多學科交叉是老年肌少癥治療的未來方向[43]。

中醫(yī)治療疾病的體系講究個體化施治，辨證分析病癥的模式非常符合老年病門診的治療原則[44-45]。由于目前中醫(yī)對于肌少癥的治療尚缺乏系統(tǒng)的經驗，這就需要未來不斷探索中西醫(yī)結合治療肌少癥的方案，增加該領域的研究，為中西醫(yī)結合治療肌少癥增加更多的臨床實踐和治療經驗。

中西醫(yī)結合防治老年肌少癥的研究尚處于初級階段，建議以國家和地方老年中心為診療中心，拓寬該領域的臨床實踐，并通過不斷完善和修訂方案，結合中國肌少癥的實際情況，就老年肌少癥的中西醫(yī)結合診斷和干預制定專家共識，為肌少癥患者帶來希望。