李 琴, 馬雪兒, 楊雪霞, 何曉萱, 蔡 雯

(新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 烏魯木齊 830017)

非酒精性脂肪肝(Non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD )是一種除外過(guò)量飲酒史的,以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的慢性肝病,其演變可從輕度脂肪浸潤(rùn)到脂肪性肝炎、肝硬化、甚至肝細(xì)胞性肝癌[1]。目前我國(guó)NAFLD患者已超過(guò)2.4億,預(yù)測(cè)至2030年,中國(guó)將成為全球NAFLD總體和相對(duì)患病率增幅最大的國(guó)家[2-3]。NAFLD患者的有效管理取決于自我管理,自我管理可以提高患者的疾病認(rèn)知水平,使患者做出適合自己的臨床決策,并對(duì)其情緒、體重控制以及結(jié)局指標(biāo)產(chǎn)生正向影響[4]。研究發(fā)現(xiàn),烏魯木齊市NAFLD患者的自我管理水平處于中等水平[5]。若能早期識(shí)別影響NAFLD患者低自我管理的危險(xiǎn)因素并對(duì)其進(jìn)行早期預(yù)防,則可提高患者的自我管理水平,進(jìn)而改善其生存質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)NAFLD患者自我管理影響因素的研究甚多,但對(duì)于NAFLD患者低自我管理影響因素的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)手段較少?；诖?本研究調(diào)查了烏魯木齊市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心NAFLD患者低自我管理水平的影響因素,并針對(duì)其構(gòu)建列線(xiàn)圖模型,旨在為醫(yī)務(wù)人員制定個(gè)性化的自我管理干預(yù)方案提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象采用便利抽樣法,選取2022年3月至2023年3月在烏魯木齊市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心體檢的950名NAFLD患者,其中2022年3月至2023年3月的650例作為建模組,2023年4月至9月的300例作為驗(yàn)證組。建模組根據(jù)趙秋利等[6]編制的《成年人健康自我管理能力測(cè)評(píng)量表》評(píng)分分為低自我管理患者(38～76分,n=432)和高自我管理組患者(153～190分,n=218)。建模組患者均符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[7]臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)無(wú)過(guò)量飲酒史或飲酒折合乙醇量每日男性<30 g,女性<20 g,每周男性<210 g,女性<140 g;(3)自愿參加并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)酒精性肝病、自身免疫性肝炎、基因3型丙肝感染、肝豆?fàn)詈俗冃缘?(2)肝纖維化、肝性腦病、肝腹水、惡性腫瘤、血清膽紅素高于標(biāo)準(zhǔn)上限2倍);(3)藥物導(dǎo)致的脂肪肝;(4)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、炎癥性腸病、乳糜瀉、甲狀腺功能減退癥、庫(kù)欣綜合征、β脂蛋白缺乏血癥、脂質(zhì)萎縮性糖尿病等。本研究已獲新疆醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(XJYKDXR20230908001)。

1.3 資料收集(1)收集性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、腰圍、體重指數(shù)(Body mass index,BMI)、空腹血糖等一般資料。(2)自我管理水平采用《成年人健康自我管理能力測(cè)評(píng)量表》[7]評(píng)分,共計(jì)3個(gè)分量表,7個(gè)維度;采用李克特5級(jí)評(píng)分法計(jì)分,總量表的克隆巴赫系數(shù)為 0.875。(3)自我效能感采用一般自我效能感量表[8]評(píng)分,共計(jì)10個(gè)條目;采用李克特4級(jí)評(píng)分法,總分10～40分,得分越高提示患者的自我效能感越強(qiáng);該量表經(jīng)測(cè)定內(nèi)部一致性系數(shù)為0.87 。(4)社會(huì)支持采用社會(huì)支持評(píng)定量表[9]評(píng)分,共計(jì)3個(gè)維度,10個(gè)條目;總分12～66分;量表的重測(cè)信度為0.92,內(nèi)容一致性為0.89～0.94。

2 結(jié)果

2.1 NAFLD患者一般情況低自我管理患者性別、年齡、文化程度、職業(yè)、腰圍、BMI、自我效能感、社會(huì)支持方面與高自我管理組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組體檢數(shù)據(jù)比較

2.2 二元、多元Logistic回歸分析以NAFLD患者的自我管理評(píng)分為因變量(低自我管理=0, 高自我管理=1), 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量納入Logistic回歸分析。結(jié)果顯示, 性別(男性)、 年齡(25～64歲)、 文化程度(小學(xué)及以下)、 職業(yè)(軍人)、 腰圍、 BMI、 自我效能感、 社會(huì)支持是影響NAFLD患者低自我管理的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 見(jiàn)表2。

表2 NAFLD患者低自我管理的Logistic回歸分析

2.3 相關(guān)變量受試者工作特征(Receiver operating characteristic,ROC)曲線(xiàn)分析將Logistic回歸差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入ROC曲線(xiàn)。結(jié)果顯示,除年齡、職業(yè)外,性別、腰圍、BMI、自我效能感、社會(huì)支持評(píng)分的曲線(xiàn)下面積(Area under curve,AUC)及最佳截?cái)嘀?見(jiàn)表3。

表3 相關(guān)變量ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果

2.4 列線(xiàn)圖模型的構(gòu)建基于Logistic回歸分析結(jié)果及ROC曲線(xiàn)分析,將性別、腰圍、BMI、自我效能感、社會(huì)支持評(píng)分作為構(gòu)建列線(xiàn)圖模型的預(yù)測(cè)因子,成功建立了NAFLD患者低自我管理的列線(xiàn)圖模型,結(jié)果顯示,BMI越低,自我效能感及社會(huì)支持越高,NAFLD自我管理水平的預(yù)測(cè)概率就越高,見(jiàn)圖1。

圖1 NAFLD患者低自我管理的列線(xiàn)圖模型

2.5 列線(xiàn)圖模型的效能分析建模組AUC值為0.988,95%CI為(0.981～0.988),驗(yàn)證組AUC值為0.959,95%CI為(0.940～0.959),見(jiàn)圖2。校準(zhǔn)曲線(xiàn)結(jié)果顯示,與預(yù)測(cè)曲線(xiàn)吻合度較好,有較好的一致性,見(jiàn)圖3。決策曲線(xiàn)結(jié)果顯示,當(dāng)建模組與驗(yàn)證組閾值概率分別處于0～1和0.3～1時(shí),預(yù)測(cè)NAFLD發(fā)生低自我管理水平的凈收益較高,見(jiàn)圖4。

圖2 兩組NAFLD患者低自我管理的ROC曲線(xiàn)圖

圖3 兩組NAFLD患者低自我管理的校準(zhǔn)曲線(xiàn)圖

圖4 兩組NAFLD患者低自我管理的決策曲線(xiàn)圖

3 討論

NAFLD的影響因素十分復(fù)雜,是國(guó)內(nèi)外學(xué)者探討的熱點(diǎn)問(wèn)題。國(guó)內(nèi)外研究[10-12]表明,年齡、性別、BMI、腰圍、血糖、血壓、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白等是其發(fā)病的影響因素。但也有研究認(rèn)為,NAFLD與這些因素沒(méi)有關(guān)聯(lián)。由此可見(jiàn),現(xiàn)有的研究結(jié)果尚不完全一致,需要更多的實(shí)證研究。自我管理對(duì)于疾病管理的重要性已經(jīng)得到了廣泛證實(shí),然而在復(fù)雜性行為和各因素的驅(qū)使下,行為帶來(lái)的結(jié)果往往呈現(xiàn)多樣性與差異性[13]。

本研究[14]調(diào)查發(fā)現(xiàn),男性患者的自我管理水平普遍低于女性患者,分析原因可能是男性在日常生活中面對(duì)較大的家庭壓力與經(jīng)濟(jì)壓力,沒(méi)有時(shí)間與精力管理其自身疾病,而女性較男性更注重身材保持和體重管理。因此提示研究人員,應(yīng)對(duì)NAFLD男性患者給予更多的關(guān)注,給予他們更多的精神支持和心理慰藉。本研究結(jié)果顯示,低自我管理患者的BMI顯著高于高自我管理組患者。有研究[7]報(bào)道,BMI和肥胖是NAFLD公認(rèn)的影響因素,其可顯著增高NAFLD的患病風(fēng)險(xiǎn)。相較于年齡、種族、遺傳、血糖、血壓異常等其他因素,BMI是唯一可通過(guò)日常生活干預(yù)可以發(fā)生改變的因素。因此將BMI控制在標(biāo)準(zhǔn)水平也是預(yù)防和治療NAFLD及其并發(fā)癥最重要的措施。提示NAFLD伴肥胖的患者,減重是其提高自我管理水平的首要目標(biāo)。研究[15]發(fā)現(xiàn),當(dāng)患者擁有影響其行為的知識(shí)、技能和信念時(shí),患者就有能力控制疾病進(jìn)展及改善生存質(zhì)量。本研究結(jié)果證實(shí),自我效能感可影響NAFLD患者的自我管理水平。分析原因可能是自我效能感低的患者行為主動(dòng)性較差,實(shí)現(xiàn)健康行為的信心不足。有研究[16]指出,向患者提供健康教育,其疾病意識(shí)和知識(shí)水平能得到積極地改變,更能提高其自我管理能力。自我效能感可以通過(guò)激發(fā)患者的主動(dòng)性與積極性,從而更好地控制自我,并促進(jìn)患者自我管理能力向自我管理行為轉(zhuǎn)化[17]。在患者疾病管理過(guò)程中,社會(huì)支持有助于提升患者的自信心,進(jìn)而提高其自我管理能力[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn),低自我管理患者的社會(huì)支持水平顯著低于高自我管理組患者。同樣在其他疾病[20-21]研究中也得以證實(shí),社會(huì)支持是提高患者自我管理水平的可干預(yù)因素。因此應(yīng)鼓勵(lì)家屬及醫(yī)務(wù)人員多給予患者社會(huì)支持,積極引導(dǎo)患者的正向心理。提示研究人員在構(gòu)建自我管理干預(yù)方案時(shí),應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估患者的社會(huì)支持水平,著重關(guān)注支持來(lái)源較少的患者。通過(guò)充分調(diào)動(dòng)患者的各層社會(huì)支持力量,以此提高患者的疾病治療和健康信念,避免患者自我封閉[22]。

本研究整合性別、BMI、自我效能感、社會(huì)支持水平四個(gè)影響因素,構(gòu)建了預(yù)測(cè)NAFLD患者低自我管理的列線(xiàn)圖模型并對(duì)該模型進(jìn)行了內(nèi)部及外部驗(yàn)證。將研究結(jié)果通過(guò)可視化圖形展示,可以方便研究人員更直觀地根據(jù)預(yù)測(cè)結(jié)果對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行干預(yù),從而提高患者的自我管理水平。本研究列線(xiàn)圖模型結(jié)果顯示預(yù)測(cè)值與觀察值符合度良好。ROC曲線(xiàn)及列線(xiàn)圖結(jié)果表明,自我效能感評(píng)分對(duì)低自我管理水平具有顯著的診斷價(jià)值。因此應(yīng)針對(duì)患者的患病特征開(kāi)展有針對(duì)性的健康教育,通過(guò)增強(qiáng)患者的自我效能感,激發(fā)患者的內(nèi)在行動(dòng)力,提升其疾病自我管理能力,并形成疾病管理更加穩(wěn)定、長(zhǎng)效的機(jī)制。

綜上,本研究構(gòu)建的列線(xiàn)圖模型可簡(jiǎn)潔、直觀地預(yù)測(cè)NAFLD患者低自我管理水平的風(fēng)險(xiǎn),有助于研究人員早期準(zhǔn)確篩查出高?；颊?對(duì)其采取針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)策略。但后期研究仍需進(jìn)一步采用多中心、大樣本量的研究進(jìn)行驗(yàn)證,實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的模型構(gòu)建和優(yōu)化。