阿里木江·司馬義, 瞿 莉, 趙 萱, 徐桂萍

(1新疆醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院, 烏魯木齊 830017; 2新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科, 新疆麻醉管理臨床醫(yī)學(xué)研究中心, 烏魯木齊 830000)

急性腦梗死也稱缺血性腦卒中,是臨床常見的急性腦血管病,其主要治療原則是迅速恢復(fù)腦血流。目前,治療急性腦梗死的主要手術(shù)方式之一是經(jīng)導(dǎo)管選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)介入溶栓術(shù),具有創(chuàng)傷小、改善凝血功能和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[1]。腦梗死患者恢復(fù)腦血流灌注后,部分患者會(huì)出現(xiàn)腦缺血再灌注損傷(Cerebral ischemia-reperfusion injury,CIRI),如何預(yù)防CIRI發(fā)生,改善神經(jīng)功能及預(yù)后,一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)和難點(diǎn)。右美托咪定(Dexmedetomidine,Dex)是一種新型α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎和抗氧化應(yīng)激等作用,研究表明右美托咪定對(duì)包括缺血性腦損傷在內(nèi)的多個(gè)器官的缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用[2]?；诖?本研究擬探討右美托咪定對(duì)急性腦梗死動(dòng)脈溶栓術(shù)患者腦氧代謝和腦保護(hù)作用,以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2023年1-8月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院接受經(jīng)導(dǎo)管選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)介入溶栓術(shù)的急性腦梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)急性腦梗死發(fā)生6 h內(nèi);(2)年齡45～65歲;(3)體重55～70 kg;(4)ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí);(5)術(shù)前患者的臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分<30分。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有嚴(yán)重的心肺、肝臟、腎臟或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;(2)近期有營養(yǎng)神經(jīng)類藥物使用史。本研究共選取62例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的急性腦梗死患者為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組(n=30)和右美托咪定組(n=32)。兩組患者基線資料比較均無明顯差異(P>0.05),見表1。所有參與本研究的患者及委托代理人對(duì)本研究均知情同意并簽署同意書,且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(審批號(hào):KY2021031905)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法兩組患者均采用全身麻醉,右美托咪定組在麻醉誘導(dǎo)前以1.0 μg/kg的負(fù)荷劑量靜脈輸注右美托咪定10 min,隨后以0.6 μg·kg-1·h-1的速度持續(xù)輸注至手術(shù)結(jié)束。對(duì)照組持續(xù)輸注等量生理鹽水至手術(shù)結(jié)束。

全麻誘導(dǎo)采用舒芬太尼、丙泊酚和順式阿曲庫銨。誘導(dǎo)完成后,進(jìn)行去氮充氧并氣管插管,機(jī)械通氣采用容控正壓通氣模式,維持呼氣末CO2分壓35～45 mmHg。術(shù)中輸注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉,間斷追加舒芬太尼和順式阿曲庫銨。手術(shù)結(jié)束停用所有麻醉藥物,并使用新斯的明拮抗肌松,待患者符合氣管導(dǎo)管拔管指征時(shí),拔除氣管導(dǎo)管送麻醉復(fù)蘇室?；颊咴诼樽韽?fù)蘇期間繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療,待steward蘇醒評(píng)分6分時(shí)返回神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 記錄兩組患者麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后5 min(T1)、手術(shù)開始后30 min(T2)、手術(shù)開始后60 min(T3)和拔管后10 min(T4)時(shí)的心率(Heart rate,HR)和平均動(dòng)脈壓(Mean arterial pressure,MAP)。

1.3.2 腦氧代謝指標(biāo) 記錄兩組患者在T0-4時(shí)的局部腦氧飽和度(Regional cerebral oxygen saturation,rScO2)。于T0時(shí)和術(shù)后2 d(T5)分別經(jīng)橈動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈球部采集血樣1 mL進(jìn)行血?dú)夥治?記錄血紅蛋白(Hb)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)等指標(biāo),計(jì)算腦氧攝取率(CERO2)和動(dòng)脈-頸靜脈血氧含量差(Da-jvO2)。注:CERO2= Da-jvO2/ SaO2,Da-jvO2=SaO2-SjvO2。

1.3.3 腦損傷指標(biāo) 在T0和T5時(shí),采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測兩組患者的神經(jīng)元特異性烯醇化酶(Neuron specific enolase,NSE)、S100β、神經(jīng)生長因子(Nerve growth factor,NGF)和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(Brain-derived neurotrophic factor,BDNF)水平。

1.3.4 氧化應(yīng)激指標(biāo) 在T0和T5時(shí),采用黃嘌呤氧化法和硫代巴比妥酸法分別檢測兩組患者的超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase,SOD)和丙二醛(Malondialdehyde,MDA)水平。

1.3.5 恢復(fù)指標(biāo) 在T4-5時(shí)采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評(píng)價(jià)兩組患者的神經(jīng)功能缺損情況,評(píng)分越高表明患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)點(diǎn)兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較與T0時(shí)比較,T1-3時(shí)兩組患者的HR和MAP均顯著降低(P<0.05)。T4時(shí)兩組患者HR均高于T0時(shí)(P<0.05),MAP低于T0時(shí)(P<0.05)。T0時(shí)兩組患者HR和MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1-4時(shí)右美托咪定組HR和MAP均低于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 不同時(shí)點(diǎn)兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 不同時(shí)點(diǎn)兩組患者腦氧代謝指標(biāo)比較與T0時(shí)比較,T1-3時(shí)兩組患者rScO2均顯著降低(P<0.05)。 在T0、T1、T4時(shí),兩組患者rScO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T2-3時(shí),右美托咪定組rScO2顯著高于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 不同時(shí)點(diǎn)兩組患者rScO2比較

T0時(shí)兩組患者SjvO2、CERO2和Da-jvO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T5時(shí)兩組患者SjvO2高于T0時(shí),CERO2和Da-jvO2低于T0時(shí)(P均<0.05)。與對(duì)照組相比,右美托咪定組SjvO2明顯升高,CERO2和Da-jvO2明顯降低(P<0.05),見表4。

表4 不同時(shí)點(diǎn)兩組患者SjvO2、CERO2和Da-jvO2指標(biāo)比較

2.3 不同時(shí)點(diǎn)兩組患者腦損傷指標(biāo)比較與T0時(shí)比較,T5時(shí)兩組患者的NSE、S100β、BDNF和NGF水平均顯著升高(P<0.05)。T0時(shí)兩組患者的NSE、S100β、BDNF和NGF水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T5時(shí)右美托咪定組NSE和S100β水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),BDNF和NGF水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.05),見表5。

表5 不同時(shí)點(diǎn)兩組患者腦損傷指標(biāo)比較

2.4 不同時(shí)點(diǎn)兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較與T0時(shí)比較,T5時(shí)兩組患者的SOD水平均顯著降低(P<0.05),MDA水平均顯著升高(P<0.05)。T0時(shí)兩組患者的SOD和MDA水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T5時(shí)右美托咪定組SOD水平更高,MDA水平更低(P<0.05),見表6。

表6 不同時(shí)點(diǎn)兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.5 不同時(shí)點(diǎn)兩組患者NIHSS評(píng)分比較與T4時(shí)比較,T5時(shí)兩組患者NIHSS評(píng)分顯著降低(P<0.05)。T4時(shí)兩組患者的NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T5時(shí)右美托咪定組NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05),見表7。

表7 不同時(shí)點(diǎn)兩組患者NIHSS評(píng)分比較 分)

3 討論

急性腦梗死是由于腦動(dòng)脈發(fā)生血栓或粥樣硬化,造成管腔閉塞或狹窄,引發(fā)的腦供血不足[3]。目前,外科介入溶栓已成為治療急性腦梗死的主要手段之一[4]。大部分急性腦梗死患者,由于腦供血障礙,會(huì)存在腦組織壞死、缺氧缺血和炎癥等改變[5]。右美托咪定發(fā)揮腦保護(hù)效應(yīng)的主要機(jī)制主要通過抑制炎癥介質(zhì)釋放、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)和激活抗凋亡相關(guān)通路[6-7]。因此,本研究旨在探討在急性腦梗死動(dòng)脈溶栓術(shù)患者中應(yīng)用右美托咪定對(duì)腦氧代謝的影響和腦保護(hù)效應(yīng)。

血流動(dòng)力學(xué)變化可反映患者術(shù)中應(yīng)激水平和內(nèi)環(huán)境狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示,T1-4時(shí)右美托咪定組HR和MAP均顯著低于對(duì)照組,表明右美托咪定有助于維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,這與趙亞娟等[8]的研究結(jié)果一致。其原因可能是右美托咪定通過作用于大腦神經(jīng)中樞和藍(lán)斑核上的α2腎上腺素能受體,抑制中樞腦干藍(lán)斑神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)和交感神經(jīng)興奮,減輕應(yīng)激反應(yīng),降低HR和MAP水平,維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

缺氧是導(dǎo)致腦組織損傷的重要因素之一,rScO2監(jiān)測數(shù)值改變有助于發(fā)現(xiàn)早期腦缺血缺氧事件的發(fā)生,該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中[9]。本研究結(jié)果顯示,與T0時(shí)比較,T1-3時(shí)兩組患者rScO2均顯著降低。T2-3時(shí),右美托咪定組rScO2均顯著高于對(duì)照組,表明右美托咪定能提高患者的rScO2,有利于維持急性腦梗死患者的腦氧供需平衡。SjvO2、CERO2和Da-jvO2是反映腦組織供氧狀態(tài)和氧代謝的重要指標(biāo)[10]。本研究結(jié)果顯示,T5時(shí)右美托咪定組CERO2和Da-jvO2低于對(duì)照組,SjvO2高于對(duì)照組,表明右美托咪定可減少腦組織耗氧量,改善腦組織氧合狀態(tài),維持腦組織灌注和氧供需平衡,從而起到腦保護(hù)效應(yīng)。

當(dāng)腦梗死患者腦組織受損時(shí),腦損傷早期的特異性標(biāo)志物S100β蛋白和NSE,會(huì)釋放進(jìn)入腦脊液和血液[6]。BDNF和NGF是具有神經(jīng)營養(yǎng)作用的細(xì)胞因子,腦損傷患者的神經(jīng)功能損害可導(dǎo)致BDNF和NGF的合成與分泌明顯減少[11]。本研究結(jié)果顯示,T5時(shí)右美托咪定組S100β和NSE水平較對(duì)照組顯著降低,BDNF和NGF水平均顯著升高,表明右美托咪定可明顯促進(jìn)急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能的恢復(fù),與Gao等[12]相關(guān)研究結(jié)果一致。推測原因可能在于右美托咪定抑制交感神經(jīng)興奮,減輕應(yīng)激反應(yīng),減少神經(jīng)元凋亡和損傷,從而起到腦保護(hù)作用。

有研究表明,患者出現(xiàn)腦缺血再灌注損傷時(shí),氧自由基被大量合成與釋放,可誘發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng),加重對(duì)腦組織的損害[13]。SOD和MDA是目前臨床最常采用的氧化應(yīng)激指標(biāo),可用于評(píng)估患者氧化損傷程度[14]。本研究中,T5時(shí)右美托咪定組SOD水平更高,MDA水平更低,提示右美托咪定通過抑制氧化應(yīng)激保護(hù)腦功能,其機(jī)制可能是右美托咪定抑制氧自由基生成,防止SOD被過度消耗,同時(shí)也可以阻斷氧自由基與脂質(zhì)的結(jié)合,使MDA生成減少,從而減輕腦組織脂質(zhì)過氧化。同時(shí),T5時(shí)右美托咪定組NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組,更進(jìn)一步證實(shí)右美托咪定可明顯改善急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損恢復(fù)程度,提高患者預(yù)后。

綜上所述,右美托咪定可有效維持急性腦梗死動(dòng)脈溶栓術(shù)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,改善腦氧代謝,保護(hù)腦功能,有助于患者術(shù)后快速康復(fù)。本研究的不足是樣本量較小,且為單中心研究,研究結(jié)果會(huì)存在偏倚。后期需進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照研究,以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。