王星 劉飛 徐軍 徐向東 徐海誠 高恒 黃新

【摘要】目的探討腦膜中動(dòng)脈（MMA）擴(kuò)張對(duì)慢性硬膜下血腫（CSDH）發(fā)病及預(yù)后的影響，為MMA栓塞治療CSDH提供理論依據(jù)。方法回顧性分析2018年1月—2022年6月間在徐州醫(yī)科大學(xué)江陰臨床學(xué)院接受顱骨鉆孔引流手術(shù)治療的48例單側(cè)CSDH患者的臨床資料，包括MMA的磁共振血管成像、術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月的血腫吸收量。對(duì)比分析患側(cè)MMA直徑是否明顯擴(kuò)張和不同患者的術(shù)后血腫吸收情況。結(jié)果48例CSDH患者患側(cè)48支MMA平均直徑明顯大于健側(cè)［分別為（1.738±0.224）mm 和（1.361±0.184）mm，t=9.021，P<0.001）］，MMA擴(kuò)張組術(shù)后1周血腫吸收量與MMA非擴(kuò)張組無顯著性差異（Z=0.69，P=0.945），MMA擴(kuò)張組術(shù)后1個(gè)月血腫吸收量與MMA非擴(kuò)張組有顯著性差異（Z=2.283，P=0.022）。MMA擴(kuò)張組的血腫吸收率較MMA非擴(kuò)張組的血腫吸收率低。結(jié)論MMA作為CSDH外膜新生血管的主要供血?jiǎng)用}，MMA擴(kuò)張?jiān)贑SDH血腫發(fā)生和進(jìn)展中起到關(guān)鍵作用，并不利于CSDH患者的預(yù)后，上述特征性表現(xiàn)為MMA栓塞治療CSDH提供了理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】慢性硬膜下血腫；腦膜中動(dòng)脈擴(kuò)張；血腫殘余量；預(yù)后

【中圖分類號(hào)】R651【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B【文章編號(hào)】16727770（2024）02020705

Effects of middle meningeal artery dilatation on pathogenesis and prognosis of chronic subdural hematoma WANG Xing， LIU Fei， XU Jun， et al. Department of Neurosurgery， Affiliated Jiangyin Clinical College of Xuzhou Medical University， Jiangyin 214400， China

Corresponding author： GAO Heng

Abstract： ObjectiveTo investigate the effect of middle meningeal artery（MMA） dilation on the pathogenesis and prognosis of chronic subdural hematoma（CSDH）， and to provide a theoretical basis for MMA embolization in the treatment of CSDH. MethodsThe clinical data of 48 patients with unilateral CSDH who underwent burr hole and drainage surgery in Affiliated Jiangyin Clinical College of Xuzhou Medical University from January 2018 to June 2022 were analyzed retrospectively， including magnetic resonance angiography of MMA， hematoma absorption at 1 week and 1 month after surgery. The diameter of MMA on the affected side was significantly expanded and the postoperative hematoma absorption of different patients was compared and analyzed. ResultsThe mean diameter of MMA in 48 CSDH patients was significantly larger than that in healthy side ［（1.738±0.224）mm vs （1.361±0.184）mm，t=9.021，P<0.001）］， there was no significant difference in hematoma absorption between the MMA dilatation group and the MMA nondilatation group at 1 week after operation（Z=0.69，P=0.945）， and there was significant difference in hematoma absorption between the MMA dilatation group and the MMA nondilatation group at 1 month after operation（Z=2.283，P=0.022）. The rate of hematoma resorption was lower in the MMA dilated group than in the MMA nondilated group. ConclusionsMMA is the main blood supply artery of CSDH advection neovascularization. MMA dilatation plays a key role in the occurrence and progression of CSDH hematoma， which is not conducive to the prognosis of CSDH patients.

Key words： chronic subdural hematoma; middle meningeal artery dilatation; hematoma residual volume; prognosis

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是顱內(nèi)出血的一種常見形式，定義為持續(xù)時(shí)間超過3周，包裹在大腦表面蛛網(wǎng)膜和硬腦膜之間的液體、血液和血液降解產(chǎn)物的集合［1］。CSDH的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，從65歲以下人群的3.4/10萬增加到65歲以上人群的8/10萬～58.1/10萬。老年人發(fā)病率的升高歸因于跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增加和抗血栓藥物的使用［2］。傳統(tǒng)手術(shù)治療的方式主要包括鉆孔沖洗引流術(shù)、內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)、開顱血腫清除術(shù)［3］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，CSDH術(shù)后的復(fù)發(fā)率達(dá)2.5%～33%［4］。最近，對(duì)于腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)（middle meningeal artery embolization，MMAE）治療CSDH，尤其是治療復(fù)發(fā)性CSDH的相關(guān)研究逐漸增加。有研究發(fā)現(xiàn)MMAE對(duì)CSDH具有積極的治療效果，并且比常規(guī)治療更有效［511］。然而，MMA對(duì)CSDH發(fā)病過程中的作用以及CSDH治療后MMA的改變和預(yù)后影響還缺乏臨床研究的支持。為此，本研究對(duì)2018年1月—2022年6月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬江陰臨床學(xué)院行鉆孔引流術(shù)治療的48例CSDH患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，旨在分析腦膜中動(dòng)脈（middle meningeal artery，MMA）擴(kuò)張對(duì)CSDH發(fā)病及預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料共納入行鉆孔引流治療的48例單側(cè)CSDH患者，其中男42例，女6例；年齡52～88歲，平均年齡（68.1±8.2）歲；左側(cè)31例，右側(cè)17例，共48支MMA；有明確外傷史患者37例，術(shù)前服用阿托伐他汀患者32例，高血壓病患者27例，糖尿病患者33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在50～90歲；（2）經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）檢查提示單側(cè)CSDH的患者；（3）術(shù)前有3D時(shí)間飛躍法（time of flight，TOF） 磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）影像學(xué)資料的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱內(nèi)血管畸形或伴發(fā)腫瘤的患者；（2）合并嚴(yán)重臟器疾病的患者：（3）由于各種原因未接受手術(shù)治療的患者。本研究征得徐州醫(yī)科大學(xué)江陰臨床學(xué)院倫理委員會(huì)同意，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2方法核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）掃描采用GE Discovery 750W 3.0 T MRI掃描儀和64通道相控陣頭頸聯(lián)合線圈采集圖像。選用3DTOF進(jìn)行MRA掃描。掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間25.00 ms，回波時(shí)間3.40 ms，層厚0.7 mm，翻轉(zhuǎn)角20。視野22.0 cm×22.0 cm，矩陣320×128，體素大小0.3 mm×0.3 mm×0. 7 mm，掃描時(shí)間3 min 28 s。

1.3數(shù)據(jù)收集及分析所有CSDH患者術(shù)前均行頭顱CT及/或MRI檢查，利用3DTOF磁共振血管造影獲得顱腦血管原始圖像，并采用GE工作站的AW47軟件進(jìn)行MIP重組獲得MMA三維重組圖像。首先，通過Image J軟件分段測量患側(cè)顱內(nèi)段分叉前MMA血管直徑，取最大值作為本段MMA血管直徑代表，再測量健側(cè)對(duì)應(yīng)節(jié)段的MMA血管直徑（圖1）。對(duì)比分析單側(cè)CSDH患者患側(cè)與健側(cè)MMA直徑。由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)影像醫(yī)師及筆者共同對(duì)上述影像學(xué)資料進(jìn)行評(píng)價(jià)，有分歧時(shí)請(qǐng)其他醫(yī)師協(xié)助。對(duì)比分析單側(cè)CSDH患者患側(cè)及健側(cè)MMA直徑。

根據(jù)患者雙側(cè)MMA直徑數(shù)據(jù)及30名健康成年人的雙側(cè)MMA直徑數(shù)據(jù)將上述患者分為患側(cè)MMA擴(kuò)張組及患側(cè)MMA非擴(kuò)張組，前期收集到30名健康受試者左側(cè)MMA的平均直徑為（1.49±0.31）mm，右側(cè)為（1.48±0.29）mm。雙側(cè)MMA的平均直徑為（1.44±0.3）mm，左右直徑的比值為1.01±0.07。健康受試者雖然個(gè)體間MMA直徑差異大，但同一受試者雙側(cè)MMA直徑無顯著性差異，雙側(cè)直徑比值均未大于1.5。本研究將MMA擴(kuò)張定義為MMA直徑大于健康體檢者M(jìn)MA直徑平均值的3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上或患側(cè)MMA大于健側(cè)1.5倍以上。完整收集得到48例患者中的28例患者術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1周、術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)平掃CT圖像，影像科醫(yī)師利用影像工作站直接計(jì)算相應(yīng)血腫殘余量。典型顱內(nèi)硬膜下血腫為月牙狀，其形態(tài)符合橢圓體沿長軸的弧線拋面截體，因此，本研究依據(jù)橢圓螺旋體體積V=3/4πab2公式（注：V為體積或容積；a為橢圓體長軸半徑；b1大橢圓體短軸半徑；b2為小橢圓體短軸半徑；AB=2a即橢圓體長徑）可知，大橢圓體體積為V1=3/4πab21；小橢圓體體積為V2=3/4πab22；那么橢圓體陰影部分體積為V=（V1V2），而血腫體積相當(dāng)于陰影體積的一半，即V血腫=1/2（V1V2），轉(zhuǎn)算公式得出V血腫=1/3πAB（b21b22），本研究將依據(jù)運(yùn)算結(jié)果，測量顱內(nèi)硬膜下血腫的出血量，測量取層原則：（1）靠近血腫的中心層面；（2）取血腫跨度最長的層面；（3）取血腫最厚的層面；（4）單位統(tǒng)一取cm。對(duì)比分析MMA擴(kuò)張組及MMA非擴(kuò)張組術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月血腫吸收情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用MannWhitney U檢驗(yàn)，以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患側(cè)MMA與健側(cè)MMA直徑比較術(shù)前48例單側(cè)CSDH患側(cè)48支MMA平均直徑大于健側(cè)，兩例患側(cè)MMA較健側(cè)明顯擴(kuò)張（圖2）。部分痊愈患者因健康體檢或其他疾病行MRA檢查時(shí)，偶然發(fā)現(xiàn)患側(cè)MMA在CSDH痊愈后較患病時(shí)明顯縮小，并且發(fā)現(xiàn)1例保守治療的患者在CSDH痊愈后，患側(cè)MMA較患病時(shí)明顯縮?。▓D3）。CSDH痊愈后患側(cè)MMA直徑縮小的情況是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，下一步會(huì)針對(duì)這個(gè)情況提高回訪，做進(jìn)一步研究。

2.2術(shù)后隨訪患者情況因需要收集患者術(shù)后1個(gè)月以上的CT圖像，部分患者出院后因各種原因失訪，完整收集28例患者的真實(shí)數(shù)據(jù)，進(jìn)一步研究MMA擴(kuò)張對(duì)血腫吸收的影響（表1）。

2.3MMA擴(kuò)張組與MMA非擴(kuò)張組血腫吸收比較48例患者中根據(jù)分組標(biāo)準(zhǔn)（MMA直徑大于健康體檢者M(jìn)MA直徑平均值的3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上或患側(cè)MMA大于健側(cè)1.5倍以上），MMA擴(kuò)張組17例，MMA非擴(kuò)張組31例。因出院后失訪，僅完整收集28例患者術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1周、術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)平掃CT圖像，MMA擴(kuò)張組15例，MMA非擴(kuò)張組13例。MMA擴(kuò)張組術(shù)前血腫量與MMA非擴(kuò)張組術(shù)前血腫量無顯著性差異（P=0.213），MMA擴(kuò)張組術(shù)后當(dāng)天血腫量與MMA非擴(kuò)張組術(shù)后當(dāng)天血腫量無顯著性差異（P=0.588），MMA擴(kuò)張組術(shù)后1周血腫吸收量與MMA非擴(kuò)張組無顯著性差異（Z=0.69，P=0.945），MMA擴(kuò)張組術(shù)后1個(gè)月血腫吸收量與MMA非擴(kuò)張組有顯著性差異（Z=2.283，P=0.022），MMA擴(kuò)張組術(shù)后1周血腫吸收率與MMA非擴(kuò)張組無顯著性差異（P=0.939），MMA擴(kuò)張組術(shù)后1個(gè)月血腫吸收率與MMA非擴(kuò)張組有顯著性差異（P=0.007）。其中1例65歲男性左側(cè)額顳頂部CSDH患者患側(cè)MMA較健側(cè)無明顯擴(kuò)張，術(shù)后血腫正常吸收（圖4）。1例68歲女性右側(cè)額顳頂枕部CSDH患者患側(cè)MMA較健側(cè)擴(kuò)張，術(shù)后血腫吸收較慢（圖5）。其中根據(jù)上述統(tǒng)計(jì)分析，本研究認(rèn)為MMA擴(kuò)張組的血腫吸收率較MMA非擴(kuò)張組的血腫吸收率低。其中發(fā)現(xiàn)3例MMA擴(kuò)張組患者術(shù)后1個(gè)月血腫復(fù)發(fā)。MMA非擴(kuò)張組則無血腫復(fù)發(fā)（表2）。但仍需要更多的病例數(shù)以及更長時(shí)間的隨訪佐證上述結(jié)論。

3討論

通常認(rèn)為CSDH的主要發(fā)病機(jī)制在于炎癥、新生血管、纖維蛋白溶解的正循環(huán)。顱腦外傷史為非必要條件，始發(fā)因素可能是硬膜邊界細(xì)胞的損傷，被招募到硬膜下間隙的炎性細(xì)胞將試圖修復(fù)邊界細(xì)胞損傷，但相反會(huì)增殖并導(dǎo)致新的膜形成［1］。許多炎性細(xì)胞具有促血管生成作用，支持該硬膜下區(qū)域新血管的發(fā)育。這些高滲毛細(xì)血管薄壁含有薄或缺失的基膜，缺乏平滑肌細(xì)胞和周細(xì)胞縫隙連接也很多，允許紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血漿從這些血管持續(xù)遷移到硬膜下血腫腔［1213］。tPA已被證明是由CSDH外膜中的血管壁產(chǎn)生的，可溶性tPA可以從這里擴(kuò)散到CSDH腔，引起進(jìn)一步的出血［14］。

至今為止，CSDH治療尚無嚴(yán)格指南或標(biāo)準(zhǔn)，治療決策主要依賴醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)。傳統(tǒng)治療方法主要有藥物保守治療、外科鉆孔引流術(shù)及開顱血腫清除術(shù)等。阿托伐他汀是目前唯一獲得I級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療CSDH藥物，有望成為CSDH治療的一線方案。阿托伐他汀具有一系列與CSDH相關(guān)的其他特性，包括抗血管生成作用（抑制血管內(nèi)皮生長因子和白細(xì)胞介素8）、抗炎作用（減少腫瘤壞死因子α和單核細(xì)胞趨化蛋白1），甚至通過減少膠原沉積的纖維生成作用。但仍有11.2 %的患者因?qū)ζ錈o應(yīng)答而轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療［15］。目前，鉆孔引流術(shù)是治療CSDH的首選外科手段［2］，但傳統(tǒng)手術(shù)可以有效緩解血腫的腫塊效應(yīng)，但不會(huì)改變潛在的病理生理機(jī)制［4］，并且經(jīng)常復(fù)發(fā)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，CSDH術(shù)后的復(fù)發(fā)率達(dá)2.5%～33%［3］。

MMA通常經(jīng)頸外動(dòng)脈的分支上頜動(dòng)脈發(fā)出，穿過棘孔進(jìn)入顱中窩，隨后沿MMA溝走行，沿途發(fā)出諸多分支，其中額支及頂支是滋養(yǎng)硬腦膜的主要分支。MMA被懷疑在CSDH的發(fā)生和進(jìn)展中起重要作用。組織學(xué)發(fā)現(xiàn)表明，交通小血管從MMA穿過硬腦膜，并連接到CSDH外膜中的新血管。血腫擴(kuò)大的可疑機(jī)制是這些新血管破裂導(dǎo)致血腫腔間歇性出血。近年來，文獻(xiàn)報(bào)道MMA栓塞治療CSDH逐漸增多，中期隨訪臨床結(jié)果良好，MMA栓塞可使無癥狀CSDH患者免于進(jìn)展甚至獲得自發(fā)性血腫清除，可有效防止鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)的患者復(fù)發(fā)。Ban等［16］報(bào)告了對(duì)該治療策略最嚴(yán)格的評(píng)估，描述了72例連續(xù)接受MMA栓塞的患者作為唯一治療（27例）或手術(shù)后輔助治療（45例）的對(duì)比結(jié)果，MMA栓塞組的結(jié)果與469例常規(guī)治療CSDH患者的歷史對(duì)照組進(jìn)行了比較；他們將治療失敗定義為手術(shù)搶救（即對(duì)最初保守治療的患者進(jìn)行手術(shù)或初次手術(shù)治療后再次手術(shù)）或在6個(gè)月的隨訪CT中測量>10 mm的硬膜下血腫不完全消退或重新積聚；在27例接受MMA栓塞作為唯一治療的患者中，沒有（0%）治療失敗。在計(jì)劃手術(shù)切除前接受MMA栓塞的45例患者中，只有1例（2.2%）失??；與來自同一機(jī)構(gòu)的病例對(duì)照數(shù)據(jù)相比，最初保守治療的67例患者中有56例（83.6%）失敗，最初手術(shù)治療的73/402例（18.2%）失敗；當(dāng)報(bào)告為復(fù)合物時(shí)，MMA栓塞成功率為71/72例（98.6%），而對(duì)照組為340/469例（72.5%），P<0.001。有研究報(bào)道了一項(xiàng)較小的病例對(duì)照研究，比較了接受圍手術(shù)期MMA栓塞的外科患者與接受常規(guī)治療患者的CSDH復(fù)發(fā)率；在這一系列20例接受MMA栓塞患者中，只有1例復(fù)發(fā)（5%）；在23例常規(guī)治療中，8例（34.7%）復(fù)發(fā)（P=0.024），這表明MMA栓塞在許多CSDH患者的單獨(dú)治療和手術(shù)輔助治療中具有潛在作用［18］。本研究旨在分析MMA擴(kuò)張對(duì)CSDH發(fā)病及預(yù)后的影響，為此方法治療CSDH提供理論依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，健康受試者雙側(cè)MMA直徑對(duì)比無顯著性差異，幾乎是相等的。以此為基礎(chǔ)，研究CSDH患者雙側(cè)MMA直徑對(duì)比，結(jié)果顯示CSDH患側(cè)MMA平均直徑明顯大于健側(cè)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［19］。CSDH術(shù)后1個(gè)月患側(cè)MMA無明顯擴(kuò)張的患者血腫吸收量明顯多于患側(cè)MMA明顯擴(kuò)張的患者。本研究認(rèn)為，可能是因?yàn)镸MA擴(kuò)張與CSDH發(fā)生和發(fā)展過程中互為因果，由于外科硬腦膜切除術(shù)后組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)血腫外膜內(nèi)小動(dòng)脈、小靜脈及毛細(xì)血管穿透硬腦膜與MMA的分支相連。因此可以推斷，在CSDH發(fā)生過程中，由于被招募到硬膜下間隙的炎性細(xì)胞釋放擴(kuò)血管因子，使得血腫側(cè)MMA逐漸擴(kuò)張、血流量增加，MMA擴(kuò)張物理性地增加了血腫腔的血腫量，紅細(xì)胞等血液成分通過新生、高滲透性毛細(xì)血管反復(fù)、持續(xù)滲漏入血腫內(nèi)，導(dǎo)致CSDH發(fā)展。保守治療或者手術(shù)血腫清除后，伴隨著血腫量的減少，局部炎癥因子也隨之減少，在這個(gè)過程中由于炎癥因子并未完全消失，血腫吸收與血腫滲出同時(shí)存在。當(dāng)血腫吸收能力大于血腫滲出能力時(shí)，CSDH得到治愈，否則CSDH復(fù)發(fā)［2021］。術(shù)前患者M(jìn)MA明顯擴(kuò)張的患者，可能存在著反向炎癥因子輸入，即炎癥因子由MMA輸入血腫腔內(nèi)，促進(jìn)血腫滲出，延遲術(shù)后血腫吸收。當(dāng)這種促進(jìn)血腫滲出的能力持續(xù)存在時(shí)，由于CSDH發(fā)病過程中炎癥、新生血管、纖維蛋白溶解的正循環(huán)，會(huì)引起血腫復(fù)發(fā)。當(dāng)然，這種推論需要更多的研究佐證，尤其是關(guān)于鉆孔引流術(shù)后患側(cè)MMA直徑變化的相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析。

綜上所述，MMA是CSDH外膜的主要供血?jiǎng)用}，可能是CSDH發(fā)生和進(jìn)展及外科手術(shù)后復(fù)發(fā)的主要責(zé)任出血?jiǎng)用}，以上研究為MMA栓塞治療CSDH提供了理論依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參 考 ?文 ?獻(xiàn)］

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