蔡家晨 孫成法 袁桂強(qiáng) 夏盈怡 王鈳翔 張紅強(qiáng)

【摘要】目的探討伴有臨床癥狀的鞍區(qū)顆粒細(xì)胞瘤（GCT）的病理組織學(xué)起源及治療方法。方法回顧性分析常熟市第二人民醫(yī)院2022年1月收治的1例鞍區(qū)GCT患者的治療狀況和病理結(jié)果，并結(jié)合關(guān)于鞍區(qū)GCT病理和治療的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，探討鞍區(qū)GCT腫瘤病理組織起源和治療要點(diǎn)。結(jié)果該患者術(shù)前影像學(xué)報(bào)告懷疑鞍區(qū)垂體腺瘤卒中，增強(qiáng)核磁共振成像（MRI）可見占位明顯強(qiáng)化，并采取神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除，術(shù)后病理證實(shí)為神經(jīng)垂體顆粒細(xì)胞瘤，術(shù)后患者癥狀緩解。結(jié)論鞍區(qū)GCT很可能起源于神經(jīng)垂體組織，伴有臨床癥狀的鞍區(qū)GCT治療首選手術(shù)，術(shù)后定期隨訪鞍區(qū)影像及垂體激素水平。

【關(guān)鍵詞】顆粒細(xì)胞瘤；鞍區(qū)腫瘤；內(nèi)鏡手術(shù)；病理診斷

【中圖分類號】R739.41【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B【文章編號】16727770（2024）02022804

Neurohypophysis granular cell tumor： a report of one case and literature review CAI Jiachen， SUN Chengfa， YUAN Guiqiang， et al. Department of Neurosurgery， No.2 Peoples Hospital of Changshu， The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， Changshu 215500， China

Corresponding author： SUN Chengfa

Abstract： ObjectiveTo investigate the histopathological origin and treatment of granular cell tumor（GCT） in sellar region with clinical symptoms. MethodsThe treatment process and pathological results of a patient with sellar GCT admitted to the No.2 Peoples Hospital of Changshu in January 2022 were analyzed retrospectively. The origin of pathological tissue and treatment methods of sellar GCT tumor were discussed in combination with related literature reports on pathology and treatment of sellar GCT tumor. ResultsThe imaging report of the patient suspected apoplexy of pituitary adenoma in sellar region， and enhanced MRI showed an obvious enhancement of the tumor. The endoscopic endonasal transsphenoidal tumor resection surgery was approached and the postoperative pathology confirmed a neurohypophysis granular cell tumor. The patient was relieved post to the surgery. ConclusionSellar region GCT is likely to originate from neurohypophysis tissue. Surgery is the priority choice for sellar region GCT with clinical symptoms. The sellar region image and pituitary hormone level are regularly followed up after the surgery.

Key words： granular cell tumor； sellar region tumor； endoscopic surgery； pathological diagnosis

鞍區(qū)顆粒細(xì)胞瘤（granular cell tumor，GCT）是一種相對罕見的腫瘤，它起源于神經(jīng)垂體，包括垂體后葉和垂體柄漏斗部。病理上，該腫瘤起源于垂體細(xì)胞，是一種經(jīng)過進(jìn)化的位于神經(jīng)垂體和垂體柄細(xì)胞系的室管膜膠質(zhì)細(xì)胞，多位于鞍內(nèi)和鞍上生長［13］。由于缺乏特異性的影像學(xué)特點(diǎn)和較低發(fā)病率，因此它與其他鞍區(qū)腫瘤很難區(qū)分，如垂體腺瘤、鞍區(qū)腦膜瘤、生殖細(xì)胞瘤、垂體細(xì)胞瘤等［2，4］。然而，有報(bào)道稱該腫瘤會浸潤周圍重要結(jié)構(gòu)，比如視交叉和海綿竇，且明顯多于其他鞍上腫瘤，這些特點(diǎn)使其可能難以安全實(shí)現(xiàn)腫瘤全切［12，4］。因此，識別鞍區(qū)GCT的特征非常重要，包括神經(jīng)影像，病理結(jié)果以及外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究回顧性分析常熟市第二人民醫(yī)院2022年1月收治的1例經(jīng)鼻蝶手術(shù)（endoscopic endonasal transsphenoidal surgery，ETSS） 治療鞍區(qū)GCT的案例，旨在幫助日后對于該腫瘤的精準(zhǔn)診斷與治療。

1一般資料

患者女，45歲，因頭痛頭暈11 d于2022年1月14日入院?；颊甙皡^(qū)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）示垂體部結(jié)節(jié)影（圖1），行垂體增強(qiáng)核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示垂體窩擴(kuò)大，鞍底下陷，鞍內(nèi)垂體后葉可見實(shí)性占位性病變，大小約6 mm×10 mm，T1WI呈等高信號，T2WI呈等低信號，增強(qiáng)掃描后呈中度強(qiáng)化，垂體柄受壓，視交叉上抬（圖2）?；颊呒韧凶訉m切除及膀胱結(jié)節(jié)手術(shù)史?；颊呷朐撼醪皆\斷為“鞍區(qū)占位：垂體腺瘤伴卒中？”。完善垂體相關(guān)激素功能檢查結(jié)果見表1，視力、視野檢查未見明顯異常?；颊吲懦中g(shù)禁忌后行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)腫瘤切除術(shù)，術(shù)中打開鞍底硬膜后即有稀軟腫瘤組織溢出，色淡黃，血供一般，給予分塊切除，保護(hù)正常垂體、垂體柄，未見明顯腦脊液漏（圖3、圖4）。術(shù)后腫瘤標(biāo)本鏡檢未見垂體組織，腫瘤組織主要由密集上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，胞質(zhì)豐富，有較多嗜酸性顆粒，細(xì)胞核小，異型性不明顯，未見核分裂。進(jìn)一步行免疫組織化學(xué)標(biāo)記結(jié)果如下，腫瘤細(xì)胞：S100（+），CD56（+），GFAP（），Oligo2（），CD34（血管+），Desmin（），SMA（），Syn（+），Ki67（+，1%），甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1（thyroid transcription factor1，TTF1）（+），CD68（少量+），病理診斷結(jié)果為神經(jīng)垂體顆粒細(xì)胞瘤（圖5、圖6）?；颊咝g(shù)后第3天出現(xiàn)多尿，24 h尿量為6 070 mL，尿常規(guī)檢查提示尿比重小于1.005，給予醋酸去氨加壓素片0.1 mg口服tid治療，至術(shù)后第6天尿量、尿比重均恢復(fù)正常。患者術(shù)后垂體激素功能檢查示血皮質(zhì)醇水平下降，給予潑尼松片5 mg口服tid替代治療。術(shù)后患者頭痛頭暈癥狀較前緩解，出院后隨訪病情平穩(wěn)。

2討論

鞍區(qū)GCT是一種相對少見的原發(fā)腫瘤，多為良性，起源于神經(jīng)垂體，包括神經(jīng)垂體、垂體后葉和垂體柄漏斗部，侵襲性生長極為罕見［5］。大多數(shù)患者發(fā)病年齡為40或50歲左右，且女性較男性多發(fā)［6］。組織化學(xué)和遺傳分析相關(guān)研究顯示，神經(jīng)垂體的GCT類似于梭形細(xì)胞嗜酸細(xì)胞瘤，是一種垂體細(xì)胞瘤變異的低級別梭形細(xì)胞星形細(xì)胞瘤［7］。2007年，世界衛(wèi)生組織將鞍區(qū)GCT歸類為單獨(dú)的實(shí)體，具有I級行為［8］。目前2021年世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中，鞍區(qū)GCT被定義為一組起源于鞍區(qū)垂體后葉或垂體柄的鞍區(qū)低級別腫瘤［9］。由于其發(fā)病率低，在鑒別診斷時(shí)較少被優(yōu)先考慮。本例患者術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷不符合，提示鞍區(qū)GCT術(shù)前診斷較困難。

臨床上，這種腫瘤在一段時(shí)間內(nèi)往往生長緩慢，有癥狀的患者常伴有內(nèi)分泌和神經(jīng)功能障礙，癥狀類似于垂體腺瘤［10］，但有些患者也會出現(xiàn)急性頭痛，神志不清，復(fù)視，視力障礙等情況［2］。常規(guī)垂體相關(guān)內(nèi)分泌水平評估可以顯示出各種激素水平紊亂，其中高泌乳素血癥是最常見的陽性表現(xiàn)，可能是由于垂體柄受壓和多巴胺缺乏引起。有些鞍區(qū)GCT患者還伴有部分或全垂體功能減退，特征性的表現(xiàn)為輕度或中等程度的垂體功能低下，產(chǎn)生閉經(jīng)不育、泌乳、陽痿等癥狀。本例患者術(shù)前僅表現(xiàn)為頭痛頭暈癥狀，術(shù)前內(nèi)分泌水平檢查中僅LH、FSH及ACTH輕度異常。

影像學(xué)上，術(shù)前鞍區(qū)CT和MRI檢查示腫瘤邊界清楚，呈球狀腫塊［1］。腫瘤實(shí)性部分在CT上幾乎總是表現(xiàn)為相對高密度，鈣化極為罕見［11］。垂體MRI平掃通常在T1WI上呈等信號，在T2WI上呈低信號，增強(qiáng)掃描可見腫瘤呈均勻強(qiáng)化［12］。此外，增強(qiáng)的垂體前葉向前方移位，間接反映了腫瘤來源于垂體后葉［4］。腫瘤傾向于鞍上生長，與漏斗關(guān)系密切，且與正常垂體境界清晰［13］。在影像學(xué)上測量腫瘤長軸大小，平均約為2.9 cm［14］。本研究中，腫瘤在T1WI和T2WI上呈等信號且均勻強(qiáng)化。鞍區(qū)GCT術(shù)前鑒別診斷包括垂體腺瘤、顱咽管瘤、Rathke囊腫、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、生殖細(xì)胞瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤等，這些腫瘤特征性的CT和MRI表現(xiàn)可協(xié)助鑒別。由于鞍區(qū)GCT較為罕見，因此單純從影像學(xué)角度很難確診，必須依賴于病理學(xué)診斷。

組織病理學(xué)上，GCT是一類以形態(tài)學(xué)特征命名的異質(zhì)性腫瘤，發(fā)生腫瘤的解剖學(xué)部位不同，起源也不盡相同。一般認(rèn)為，舌部GCT為肌源性，其他部位的GCT則起源于外周神經(jīng)系統(tǒng)的施萬細(xì)胞。神經(jīng)垂體GCT來源則比較特殊，根據(jù)超微結(jié)構(gòu)特征認(rèn)為其來源于顆粒垂體細(xì)胞，與垂體細(xì)胞瘤和梭形細(xì)胞嗜酸細(xì)胞瘤類似，它們均對TTF1具備免疫活性。該基因是內(nèi)側(cè)基底下丘腦和垂體后葉的標(biāo)志物，表明這三種腫瘤可能構(gòu)成單一的神經(jīng)實(shí)體［8，1516］。GCT缺乏包膜，境界清楚，呈浸潤性生長，通常呈葉狀，質(zhì)地韌，切面呈灰黃色或褐色。鏡下腫瘤呈小結(jié)節(jié)或片狀分布，細(xì)胞呈圓形、卵圓形或多角形，胞核偏心，核小缺乏分裂象，胞質(zhì)豐富含有嗜酸性顆粒。與大多數(shù)垂體細(xì)胞一樣，GCT對S100蛋白具備免疫活性［8，15］，但對GFAP染色偶為陽性［13］，細(xì)胞增殖的MIB1（Ki67）指數(shù)通常小于5%。胞質(zhì)顆粒用高碘酸席夫（periodic acid schiff，PAS）染色陽性，呈耐淀粉酶性質(zhì)。胞漿呈嗜酸性顆粒狀，血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤較常見。該患者術(shù)后常規(guī)病理和免疫組化結(jié)果顯示，腫瘤由圓形或多角形細(xì)胞組成，含有豐富的顆粒狀嗜酸性細(xì)胞質(zhì)。大多數(shù)細(xì)胞核為圓形、橢圓形，無細(xì)胞異型性或有絲分裂象，鏡下可見血管周圍淋巴細(xì)胞聚集。腫瘤對S100免疫陽性，TTF1免疫強(qiáng)陽性，對GFAP免疫陰性。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2016年中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中對形態(tài)學(xué)及免疫組化分析的研究，這些病理發(fā)現(xiàn)與鞍區(qū)GCT病理表現(xiàn)基本一致。

對于有臨床癥狀的鞍區(qū)GCT，手術(shù)切除是主要的治療方法之一［1］。手術(shù)途徑主要包括經(jīng)額、額顳部入路，翼點(diǎn)入路，經(jīng)鼻蝶入路等手術(shù)方式［14，17］，需要根據(jù)腫瘤位置、大小、形態(tài)選擇合適的手術(shù)方式。一方面，有研究表明，這種腫瘤相比于其他鞍上腫瘤，與正常的鞍區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，如漏斗部、垂體后葉粘連緊密，這可能也是其難以實(shí)現(xiàn)腫瘤全切的主要原因之一［12，4］。另一方面，既往有報(bào)道腫瘤復(fù)發(fā)率高達(dá)14%，且全切腫瘤可能增加總生存率［14］，因此應(yīng)盡量做到全切腫瘤，如有殘余腫瘤后期可輔助放療。目前關(guān)于鞍區(qū)GCT的放療指征并不完善，約有25%的復(fù)發(fā)患者進(jìn)行了放療，且大部分患者未指定放療類型［18］。而在近期的一些報(bào)道中也提到立體定向放療或放射手術(shù)的使用［19］。最新的研究顯示，垂體細(xì)胞瘤對血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF） 呈陽性表達(dá)，對生長抑素受體（somatostatin receptor，SSTR）規(guī)律表達(dá)，這也提示對于出現(xiàn)持續(xù)癥狀的腫瘤術(shù)后患者，針對一些靶點(diǎn)治療可能也是一個(gè)潛在的治療方案［20］。近年來，經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)（endoscopic transsphenoidal surgery，ETSS）因其有效性和侵襲性小等特點(diǎn)逐漸成為鞍區(qū)GCT的常規(guī)術(shù)式［4］，適用于鞍區(qū)、鞍上區(qū)和前顱底區(qū)腫瘤。對于本例患者，術(shù)中神經(jīng)內(nèi)鏡下基本做到腫瘤全切。由于術(shù)后Ki67增殖相關(guān)標(biāo)記指數(shù)較低，為1.0%，目前仍采取術(shù)后定期門診復(fù)診，暫未進(jìn)行術(shù)后輔助放療方案。如果該患者在隨訪過程中出現(xiàn)腫瘤明顯生長的跡象，本研究將考慮后期輔助放療。因此，對該病例長時(shí)間的隨訪工作也至關(guān)重要。

對于鞍區(qū)GCT患者的預(yù)后情況，有研究分析了141例鞍區(qū)GCT患者的臨床資料后發(fā)現(xiàn)，該組患者5年總生存率（overall survival，OS）為84.7%。腫瘤小于2.5 cm的患者5年OS高于腫瘤≥2.5 cm的患者。行腫瘤全切術(shù)的患者5年OS高于部分切除以及未手術(shù)或僅做腫瘤活檢的患者。5年無腫瘤進(jìn)展的生存率為80.8%，輔助放射治療并沒有明顯改善患者OS ［14］。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參 考 ?文 ?獻(xiàn)］

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