劉洋 劉子豪 王準(zhǔn) 邵淵 楊振 黃華 王澤遠(yuǎn) 周怡 邢士玉 溫思萌 牛遠(yuǎn)杰 王勇*

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院：

1 泌尿外科

2 手術(shù)室，天津 300211

前列腺癌目前已成為男性泌尿生殖系統(tǒng)中最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在世界范圍內(nèi)，其發(fā)病率在男性所有惡性腫瘤中位居第2位［1］。前列腺癌的發(fā)病率具有顯著的地域和種族差異［2］。中國(guó)是前列腺癌發(fā)病率及死亡率較低的國(guó)家之一［3］，但隨著前列腺癌篩查的普及以及更精準(zhǔn)檢查方式的出現(xiàn)，前列腺癌發(fā)病率也呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)［4］。目前對(duì)于前列腺癌有效的治療方式包括手術(shù)、放射性治療、化學(xué)性治療和內(nèi)分泌治療等。在局限性前列腺癌治療方面，機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)已經(jīng)成為主要的手術(shù)方式。手術(shù)機(jī)器人具有更靈敏的操控性和更寬闊的視野，給患者的外科治療帶來(lái)益處，但同時(shí)昂貴的手術(shù)費(fèi)用卻給患者帶來(lái)了負(fù)擔(dān)。近年多款新型手術(shù)機(jī)器人投入臨床使用，包括Hugo 手術(shù)機(jī)器人、Versius 手術(shù)機(jī)器人、Mantra 手術(shù)機(jī)器人及國(guó)內(nèi)的精鋒、術(shù)銳和圖邁等手術(shù)機(jī)器人平臺(tái)。國(guó)產(chǎn)精鋒機(jī)器人在國(guó)內(nèi)已經(jīng)進(jìn)行了大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及外科手術(shù)。本研究回顧性分析了我中心治療的4 例患者資料，旨在報(bào)道國(guó)產(chǎn)精鋒機(jī)器人輔助腹腔鏡優(yōu)化后入路根治性前列腺切除術(shù)的可行性和安全性及使用的初步經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

回顧性分析2023 年2 月至9 月天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院行國(guó)產(chǎn)精鋒機(jī)器人輔助腹腔鏡優(yōu)化后入路根治性前列腺切除術(shù)患者4 例，患者平均年齡為69（60～77）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)數(shù)（body mass index，BMI）為22.3（20.9～25.1）kg/m2，平均前列腺體積為44.2（18.7～63.2）ml，術(shù)前總前列腺特異性抗原（total prostate specific antigen，tPSA）平均值為11.2（0.2～22.2）ng/ml，臨床病理分期2 例為T2bN0M0，2 例為T3aN0N0，Gleason評(píng)分為6 分2 例，8 分2 例，其中一例術(shù)前新輔助治療6 月余，治療前為T3aN0N0。4 例患者術(shù)前均知情同意。

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： ⑴術(shù)前組織病理學(xué)類型為前列腺腺癌，腫瘤呈局限性，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑵行為能力正常并且有家屬陪伴；⑶年齡＜80 歲；⑷BMI：18～30 kg/m2；⑸能配合完成方案規(guī)定的訪視和相關(guān)檢查，本人或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并嚴(yán)重心腦血管疾病及凝血功能障礙者；⑵腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑶腫瘤分期無(wú)法判斷準(zhǔn)確者；⑷隨訪失效，隨訪數(shù)據(jù)不完整或不能長(zhǎng)期隨訪；⑸有癲癇或精神病史。

1.2 手術(shù)過(guò)程

麻醉成功后，患者取平臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿管。取臍部上方正中切口，垂直置入精鋒機(jī)器人穿刺套管至腹腔，用于連接機(jī)器人2 號(hào)機(jī)械臂，連接氣腹管，完成氣腹創(chuàng)建；在腹腔鏡監(jiān)視下分別于平臍右側(cè)間隔一拳分別置入兩個(gè)8 mm Trocar，分別用于連接機(jī)器人3、4 號(hào)機(jī)械臂；平臍左側(cè)間隔10 cm 置入一個(gè)8 mm Trocar，用于連接機(jī)器人1 號(hào)機(jī)械臂；最后，于1、2 號(hào)機(jī)械臂頂點(diǎn)呈等腰三角形處置入一個(gè)12 mm Trocar 作為輔助孔。完成打孔后，連接機(jī)器人機(jī)械臂，操作通道完成。調(diào)整體位為頭低腳高位。

切除前列腺及雙側(cè)精囊：將腸道推向頭側(cè)，可見(jiàn)膀胱直腸陷凹，于膀胱頂?shù)捉唤缣幋蜷_(kāi)腹膜，沿雙側(cè)輸精管找到雙側(cè)精囊，游離兩側(cè)精囊至前列腺基底部，打開(kāi)狄氏筋膜，沿狄氏筋膜的前后兩層，充分游離前列腺背側(cè)至前列腺尖部，自尖部緊貼前列腺，筋膜內(nèi)游離至尖部?jī)蓚?cè)。沿此層面，逆行游離并松解前列腺后側(cè)方的神經(jīng)血管束直至前列腺基底部，精準(zhǔn)電凝出血點(diǎn)止血，盡可能保留雙側(cè)神經(jīng)血管束。隨后游離雙側(cè)精囊，電凝切斷輸精管。自前列腺基底部?jī)蓚?cè)及后方充分游離膀胱頸，鈍性剝離并止血，暴露膀胱頸部尿道。離斷膀胱頸部尿道，并拔除尿管，沿前列腺腹側(cè)向前列腺尖部繼續(xù)分離前列腺周圍組織及背深靜脈復(fù)合體。顯露尖部尿道后充分游離并離斷尖部尿道。游離過(guò)程中避免直腸前壁損傷，完整切除前列腺、雙側(cè)精囊及部分輸精管。

重建及吻合尿道：使用3-0 倒刺可吸收縫線連續(xù)吻合尿道殘端及膀胱頸，并留一Fr 22 導(dǎo)尿管。充盈膀胱試水無(wú)明顯漏液后3-0 可吸收線連續(xù)縫合閉合腹膜。確認(rèn)無(wú)明顯出血，清點(diǎn)紗布及器械無(wú)誤，盆腔留置一引流管。將完整切除的前列腺置于標(biāo)本取出器中。拔除Trocar 后將臍部上方切口適當(dāng)延長(zhǎng)，將切除標(biāo)本由臍部切口取出。固定引流管后逐層縫合并關(guān)閉各切口(圖1)。

圖1 國(guó)產(chǎn)精鋒機(jī)器人輔助腹腔鏡優(yōu)化后入路根治性前列腺切除術(shù)

2 結(jié)果

4 例手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間為134（100～156）min，機(jī)械臂腔內(nèi)平均操作時(shí)間為103（70～120）min，分離前列腺及精囊時(shí)間為64（50～80）min，縫合時(shí)間為39（20～60）min，術(shù)中出血量為98（60～200）ml，均未進(jìn)行輸血。均無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后引流管攜帶時(shí)間為3.8（3～5）d，術(shù)后住院時(shí)間為4.8（4～6）d。術(shù)后2 周拔除導(dǎo)尿管，拔除尿管后有2 例實(shí)現(xiàn)即刻尿控（24h 內(nèi)使用尿墊≤1 個(gè)），2 例實(shí)現(xiàn)1 周尿控。3 例切緣陰性，1例切緣陽(yáng)性（pT3bN0M0）。術(shù)后隨訪一個(gè)月時(shí)，4 例患者的PSA 分別為0.05 μg/L，0.03 μg/L，0.001 μg/L，0.84 μg/L。

3 討論

隨著科技的不斷進(jìn)步以及外科醫(yī)師對(duì)人體解剖結(jié)構(gòu)更深入的了解，微創(chuàng)手術(shù)逐漸替代了傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，近年來(lái)出現(xiàn)的手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)更是給疾病的外科治療帶來(lái)益處［5］，達(dá)芬奇機(jī)器人在我國(guó)被廣泛應(yīng)用于泌尿外科、婦科、普外科等疾病的手術(shù)治療，但高昂的維護(hù)費(fèi)用以及手術(shù)費(fèi)用給患者造成了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［6］。

手術(shù)機(jī)器人的應(yīng)用及技術(shù)的革新加深了醫(yī)師對(duì)前列腺解剖的認(rèn)識(shí)，能夠幫助術(shù)者更精準(zhǔn)地進(jìn)行解剖分離，更好地保護(hù)神經(jīng)血管束，達(dá)到更好的手術(shù)效果，因此越來(lái)越多的泌尿外科醫(yī)師在治療局限性前列腺癌時(shí)選擇機(jī)器人手術(shù)平臺(tái)，多種國(guó)產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人也應(yīng)用于局限性前列腺癌的治療［7］。臨床常見(jiàn)的機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)的手術(shù)路徑有前入路、后入路、側(cè)入路、經(jīng)膀胱入路和經(jīng)會(huì)陰入路［8］。國(guó)產(chǎn)精鋒機(jī)器人在完成了前期大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究后，其功能得到肯定，國(guó)內(nèi)多家中心已開(kāi)始投入使用。本文4 例手術(shù)采用我中心優(yōu)化的逆行后入路，以前列腺尖部為突破逆行松解前列腺神經(jīng)血管束，按層次解剖游離，術(shù)中無(wú)需使用Hem-o-lok且保留Retzius 間隙，完全施行筋膜內(nèi)切除前列腺，最大化保留神經(jīng)血管。優(yōu)化的后入路根治性前列腺切除術(shù)，對(duì)手術(shù)機(jī)器人的性能要求較高，多個(gè)操作需要機(jī)械手處于極限位。我們將優(yōu)化的前列腺根治手術(shù)新技術(shù)與國(guó)產(chǎn)機(jī)器人結(jié)合在一起來(lái)驗(yàn)證精鋒手術(shù)機(jī)器人的性能。與腎、膀胱相比，前列腺根治手術(shù)對(duì)機(jī)器人功能要求要高［9］。同時(shí)相對(duì)于前入路及經(jīng)膀胱入路等，后入路空間相對(duì)較狹小，手術(shù)操作對(duì)手術(shù)機(jī)器人的靈活性要求更高。4 例優(yōu)化后入路前列腺根治手術(shù)均順利完成，術(shù)中體驗(yàn)精鋒手術(shù)機(jī)器人的操控性較好。這表明國(guó)產(chǎn)精鋒手術(shù)機(jī)器人可以完成狹小空間的精細(xì)操作，在分離、止血、縫合等操作上穩(wěn)定較好。術(shù)后隨訪患者情況均穩(wěn)定，4 例患者1 周內(nèi)均恢復(fù)尿控。1 例患者在術(shù)后一個(gè)月PSA 控制未達(dá)標(biāo)，考慮與患者腫瘤侵犯前列腺周邊組織及精囊有關(guān)。術(shù)后需進(jìn)一步強(qiáng)化治療，控制腫瘤。本研究初步證實(shí)了精鋒手術(shù)機(jī)器人行優(yōu)化后入路機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)的可行性和安全性，同時(shí)國(guó)產(chǎn)機(jī)器人可以適當(dāng)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，相信經(jīng)過(guò)不斷的改善，將給國(guó)內(nèi)患者治療帶來(lái)更多益處，未來(lái)需要更多手術(shù)例數(shù)以及完善隨訪信息來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。