歐炫蔚 劉建和 趙彥良 周文博 王光 李沛 石鑫 李炯明*

1 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科三病區(qū)，昆明 650101

2 祥云縣人民醫(yī)院泌尿外科,祥云672199

膀胱癌是全球第十位的最常見癌癥，男性的發(fā)病率約為女性的4 倍［1］，腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)（laparoscopic radical cystectomy，LRC）是肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。隨著技術(shù)和方法的不斷進(jìn)步，LRC 已成為主要的手術(shù)方式。如何減少術(shù)中出血，使手術(shù)更加精準(zhǔn)和安全，是泌尿外科醫(yī)師共同關(guān)注的問題。本文根據(jù)筆者實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的易導(dǎo)致LRC 出血的環(huán)節(jié)，針對(duì)性地對(duì)手術(shù)方法和技術(shù)進(jìn)行了創(chuàng)新性改進(jìn)，有效減少了術(shù)中出血，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015 年1 月至2023 年12 月我院實(shí)施LRC 的男性膀胱腫瘤患者168 例，均采用控制術(shù)中出血技術(shù)。年齡32～85 歲。腫瘤臨床分期為T1～T3b，其中T1 期13 例（反復(fù)的復(fù)發(fā)性及多發(fā)性腫瘤），T2 期127 例，T3 期28 例。所有患者術(shù)前經(jīng)膀胱鏡活檢或診斷性電切病檢確診為膀胱惡性腫瘤。通過CT 或MRI 進(jìn)行臨床分期，評(píng)估腫瘤有無局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本研究通過醫(yī)院倫理審批（2022-5-10）。

1.2 方法

1.2.1麻醉及體位 全麻氣管內(nèi)插管；患者取仰臥位、頭低腳高30°體位，肩托固定肩部。

1.2.2手術(shù)入路經(jīng)腹腔入路，常規(guī)5點(diǎn)法置入Trocar 建立手術(shù)通道。

1.2.3手術(shù)要點(diǎn)解剖雙側(cè)輸尿管下段至膀胱壁；游離雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈至臍動(dòng)脈，于臀下動(dòng)脈遠(yuǎn)端用Hem-o-lok 夾閉臍動(dòng)脈（不切斷），以減少膀胱及前列腺動(dòng)脈供血；雙側(cè)輸尿管之間切開腹膜，游離輸精管和精囊，沿狄氏筋膜充分游離前列腺后壁，遠(yuǎn)端盡可能達(dá)前列腺尖部，同時(shí)充分顯露出膀胱側(cè)韌帶和前列腺側(cè)血管蒂的內(nèi)側(cè)面；清掃盆腔淋巴結(jié)時(shí)，先切除髂外淋巴結(jié)組織，再完成對(duì)髂外及髂血管周圍淋巴組織的游離，緊貼盆壁和骶骨前面將閉孔淋巴結(jié)向膀胱側(cè)壁方向游離（即從脂肪的外側(cè)和后方進(jìn)行游離），充分顯露閉孔淋巴結(jié)與盆壁和骶骨之間的各血管交通支，并將其逐一切斷，將閉孔淋巴結(jié)整塊游離至膀胱外側(cè)，暴露出膀胱側(cè)韌帶的外側(cè)面；切斷臍動(dòng)脈，顯露出膀胱側(cè)韌帶的內(nèi)側(cè)面及外側(cè)面，夾閉側(cè)韌帶內(nèi)血管后將其切斷；游離顯露前列腺側(cè)血管蒂的外側(cè)面，緊貼前列腺包膜將其切斷；分離恥骨后間隙，顯露前列腺及恥骨前列腺韌帶，從前列腺韌帶外側(cè)切開盆內(nèi)筋膜，游離前列腺尖部?jī)蓚?cè)及陰莖背深靜脈復(fù)合體（dorsal vascular complex，DVC）外側(cè)壁；縫扎切斷DVC，解剖膜上部尿道，行原位尿流改道者，緊貼前列腺尖部用Hem-o-lok 夾閉尿道后將其切斷，尖部尿道切緣陽性者，切除膜部尿道。

2 結(jié)果

本組168 例膀胱癌患者均在腹腔鏡下順利完成了根治性膀胱切除手術(shù)。根治性膀胱切除手術(shù)時(shí)間120～190 min，平均155 min。根治手術(shù)出血20～300 ml，平均86 ml。術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。168 例患者中，110 例行回腸原位尿流改道，45 例行回腸Bricker 尿流改道，13 例行輸尿管腹壁造口。術(shù)中7 例患者輸血，輸血率4.17%，無術(shù)后繼發(fā)性出血發(fā)生。術(shù)后1 例出現(xiàn)繼發(fā)性直腸瘺，行橫結(jié)腸造瘺，3 個(gè)月后經(jīng)肛門成功修補(bǔ)直腸瘺口。

3 討論

根治性膀胱切除術(shù)由于手術(shù)范圍廣、需要切除的器官組織多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等原因，術(shù)中出血往往較多。文獻(xiàn)顯示開放根治性膀胱切除術(shù)的術(shù)中出血達(dá)105～2000 ml，輸血率28.6%～98%［2～6］；LRC 術(shù)中出血量55～810 ml，輸血率5.4%～30%［4，5，7～12］；機(jī)器人輔助LRC 術(shù)中出血100～1000 ml，輸血率7.7%～24%［2，3，5，6，8，11］。相比開放手術(shù)，機(jī)器人輔助LRC 術(shù)中輸血量更低，但手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)［13～15］。術(shù)中出血不僅會(huì)影響手術(shù)視野的清晰度及對(duì)器官解剖的辨認(rèn)，導(dǎo)致手術(shù)效率降低，鄰近器官損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，而且術(shù)中輸血還可能增加各種不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［16～18］、影響患者預(yù)后［19，20］和增加患者的治療費(fèi)用。因此，如何有效減少術(shù)中的出血和輸血具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

由于LRC 手術(shù)過程復(fù)雜，只有處理好手術(shù)中每個(gè)環(huán)節(jié)的出血，才能使總的出血量減少。我們?cè)谇捌诘呐R床實(shí)踐中注意到，LRC 術(shù)中出血通常發(fā)生在清掃閉孔淋巴結(jié)、切斷膀胱側(cè)韌帶和前列腺側(cè)血管蒂以及處理DVC 等環(huán)節(jié)。針對(duì)這些問題，本研究對(duì)手術(shù)方法和技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)。

主要改進(jìn)點(diǎn)包括：⑴根治手術(shù)進(jìn)行前先阻斷雙側(cè)臍動(dòng)脈（髂內(nèi)動(dòng)脈終末支）［21］，具體方法為從髂血管分叉處解剖出髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支，于臀下動(dòng)脈下方用Hem-o-lok 夾閉臍動(dòng)脈，以減少膀胱及前列腺的動(dòng)脈供血；⑵清掃閉孔淋巴結(jié)時(shí)沿盆壁和骶骨前面進(jìn)行，即從閉孔淋巴脂肪組織的外側(cè)和后方游離，這樣可充分顯露出淋巴脂肪與盆壁和骶骨之間的血管交通支，用超聲刀將其切斷，將整塊淋巴脂肪組織向膀胱壁游離，顯露膀胱側(cè)韌帶的外側(cè)面［22］，避免從閉孔淋巴脂肪組織的腹側(cè)面向骶骨和盆壁方向游離，后者容易損傷到淋巴脂肪內(nèi)的血管導(dǎo)致出血；⑶完成閉孔淋巴組織游離后，切斷作為解剖標(biāo)志的臍動(dòng)脈，充分顯露出膀胱側(cè)韌帶內(nèi)的動(dòng)靜脈，Hem-o-lok 夾閉后切斷；⑷緊貼精囊外側(cè)及前列腺包膜游離前列腺側(cè)血管蒂的內(nèi)側(cè)面，盡可能在筋膜內(nèi)進(jìn)行游離切斷側(cè)血管蒂；⑸處理DVC 時(shí)，先游離開前列腺表面的脂肪組織，顯露出前列腺包膜及恥骨前列腺韌帶，于恥骨前列腺韌帶外側(cè)切開盆內(nèi)筋膜，將肛提肌從前列腺包膜鈍性分開，清晰顯露出DVC 外側(cè)壁，在前列腺尖部縫扎后切斷DVC 及尿道［23］，尿道海綿體斷端的出血可通過球囊尿管壓迫止血。

通過上述控制出血技術(shù)的應(yīng)用，本研究明顯減少了LRC 術(shù)中的出血，術(shù)中視野和對(duì)組織器官的分辨始終能保持較清晰，保障了手術(shù)安全順利地進(jìn)行。168 例患者LRC 手術(shù)時(shí)間120～190 min，平均155 min；術(shù)中出血20～300 ml，平均86 ml，術(shù)中輸血率4.17%；無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)和嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。相比文獻(xiàn)報(bào)道LRC 術(shù)中的出血55～810 ml，輸血率5.4%～30%、術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥0%～8.9%［4，8，9］、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)0%～5%［4，5，7，8，10，12］，在減少術(shù)中出血、輸血以及嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開放手術(shù)方面都具有優(yōu)勢(shì)。本研究7 例患者術(shù)中輸血的原因包括術(shù)前患者存在貧血；多次膀胱腫瘤電切術(shù)導(dǎo)致術(shù)中局部粘連嚴(yán)重、滲血增多；根治性膀胱切除后尿流改道過程中的組織出血。

綜上所述，采用LRC 前先游離阻斷雙側(cè)臍動(dòng)脈、沿盆壁和骶骨層面游離閉孔淋巴結(jié)、精細(xì)解剖膀胱側(cè)韌帶及前列腺側(cè)血管蒂、縫扎切斷DVC等方法和技術(shù)，可有效減少LRC 術(shù)中出血，降低手術(shù)的輸血率。