何福飛 葉友友 林焱斌

便秘通常指排便形狀改變、排便干燥、次數(shù)減少、且排便不暢。骨折患者因創(chuàng)傷刺激、手術(shù)麻醉、術(shù)后長(zhǎng)期臥床、止痛藥物的使用、疾病的心理影響等因素的影響, 使得骨折圍手術(shù)期便秘的發(fā)生率高達(dá)50%～70%［1］。相關(guān)研究表明, 便秘影響骨折患者的病情恢復(fù)、對(duì)患者的生活質(zhì)量有不利影響［2］。大量研究表明, 中藥厚樸排氣合劑可有效促進(jìn)腸道排便、排氣,改善患者生活質(zhì)量, 提高臨床治療滿意度。中藥厚樸排氣合劑經(jīng)過研究及長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用, 證實(shí)了其治療便秘具有療效確切、不良反應(yīng)小、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)勢(shì)。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)厚樸排氣合劑的認(rèn)識(shí)

醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中記載厚樸三物湯,其中包括姜厚樸、大黃、枳實(shí), 在此基礎(chǔ)上加木香配制成厚樸排氣合劑［3］。該方以厚樸為君, 木香為臣,大黃、枳殼為佐使。君藥厚樸除滿行氣, 大黃清熱瀉下、蕩滌胃腸, 木香順氣消積, 枳實(shí)消痞散結(jié)。全方行氣除滿, 泄熱通便, 可有效緩解骨折圍手術(shù)期患者便秘的發(fā)生。

2 便秘的辨證論治

2.1 便秘的含義 便秘即大便秘結(jié)不通, 可獨(dú)自成病,亦可并發(fā)于它病之中。但中醫(yī)早期并沒有便秘這一名稱, 歷代醫(yī)家所著之書均是描述便秘的癥狀, 之后隨著對(duì)其認(rèn)識(shí)的加深, 才逐漸將其視為一種疾病, 在此過程中, 出現(xiàn)了多種不同的描述［4］。如《素問》在太陰厥證中提到“后不利”, 指出排便困難的臨床癥狀。也有后世醫(yī)家稱之為“大便秘”, “大便不通”, “閉證”, “燥證”, “大便堅(jiān)”。唐代的《備急千金要方》提出了“大便難”和“大便不通”, 并根據(jù)便秘病情的嚴(yán)重程度不同,做進(jìn)一步的區(qū)分?！氨忝亍币徊∽畛跤擅鞔摹稄V嗣紀(jì)要》提出, 并一直沿用至今；但直到清代《雜病源流犀燭》的問世, 才最終明確“便秘”病名。歷代醫(yī)家對(duì)便秘有諸多稱謂, 各醫(yī)家見解不同, 或言癥狀, 或指病名, 發(fā)展到如今, 統(tǒng)稱為“便秘”。

2.2 便秘的病因病機(jī) 歷代醫(yī)家對(duì)便秘的病因病機(jī)有不同見解?！吨T病源候論》：“大便不通者, 由三焦五臟不和……故令糟粕否結(jié), 壅塞不通也。”可見五臟六腑皆可令人便秘［5］。如《靈樞·邪客》言：“心者, 五臟六腑之大主也, 精神之所舍也?！毙闹魃裰? 為君主之官, 神明之府, 是五臟六腑之大主。魄門的啟閉也依賴于心的主宰。中醫(yī)認(rèn)為心與小腸互為表里, 小腸主受盛化物, 飲食入胃, 經(jīng)脾胃初步運(yùn)化后吸收精微, 飲食下入小腸, 小腸泌別清濁, 大腸受盛食物殘?jiān)? 糟粕形成糞便排出體外。如小腸泌別清濁功能失調(diào), 可導(dǎo)致大腸干燥, 形成便秘。東漢時(shí)期張仲景認(rèn)為便秘的發(fā)生主要病機(jī)是脾輸布津液的功能受到制約, 因此稱之為“脾”?！端貑枴れ`蘭秘典論》中指出大腸乃“傳導(dǎo)之官”, 大便傳導(dǎo)主要依賴大腸的功能, 功能正常則將糟粕排除體外, 功能失常則便秘形成, 發(fā)為便秘［6］。《素問·經(jīng)脈別論》中提到食物經(jīng)口入胃, 經(jīng)胃之腐熟,脾之運(yùn)化, 將精微散布、排除糟粕, 即為大便。若脾失健運(yùn), 胃失和降, 必然導(dǎo)致大便改變, 或結(jié)或溏［7］?！鹅`樞·口問》中亦提出如果人體中氣不足, 二便均亦可因之改變。明代秦景明《癥因脈治·大便秘結(jié)論》：“諸氣佛郁, 則氣奎于大腸, 而大便乃結(jié)。”肝臟是身體內(nèi)的樞紐, 主管疏泄, 制約著情志活動(dòng), 調(diào)解內(nèi)臟氣機(jī),肝余之氣轉(zhuǎn)化為膽汁, 幫助消化［8］, 大便得通。是“以肝性發(fā)揚(yáng)而渣滓盈滿……行其疏泄, 催以風(fēng)力, 故傳送無阻”?！侗静菔鲢^元·五果部》載 ：“肺與大腸為表里, 賁門主往來, 魄門主收閉, 為氣之通道。”肺腸生病,影響氣機(jī)。因而大便的通暢與否和肺的功能正常與否也息息相關(guān)。腎開竅于前后二陰, 故大腸傳導(dǎo)糟粕的功能依賴于腎氣的溫煦與推動(dòng)作用, 便秘的形成與腎氣的推動(dòng)與溫煦密切相關(guān)。正如東垣云：“腎主五液,津液盛則大便如?！? 《養(yǎng)生四要·卻疾》曰：“腎虛則津液不足, 津液不足則大便干澀不通”［9］。《素問·至真要大論篇》明言“病本與腎”, 大便困難與腎關(guān)系密切?？偨Y(jié)古今中醫(yī)典籍, 心為五臟六腑之大主, 肺能主治節(jié), 肝能主升發(fā), 脾胃主升清降濁, 腎主五液, 大腸主濁氣出, 小腸泌別清濁。便秘與大腸傳導(dǎo)功能失常有直接關(guān)系, 也與心、脾胃、肺、肝、腎等臟器密切相關(guān)。

2.3 中醫(yī)學(xué)治療便秘的優(yōu)勢(shì) 中醫(yī)學(xué)在治療便秘方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì), 中醫(yī)對(duì)疾病的治療講究從整體出發(fā), 從調(diào)節(jié)臟腑的氣血陰陽(yáng)入手, 在便秘的治療中, 要遵循辨證原則, 在《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中提出了便秘總的治療原則：“其下者, 引而竭之, 中滿者, 瀉之于內(nèi),其實(shí)者, 散而瀉之［10］”以全身氣機(jī)升降的調(diào)解為重點(diǎn),促進(jìn)大腸傳導(dǎo)功能的恢復(fù), 然而, 不可只用攻下藥物,這符合李東垣《蘭室秘藏》言大抵治病必究其源。中醫(yī)經(jīng)過歷代發(fā)展總結(jié)出潤(rùn)腸通便、瀉熱通便、行氣通便、溫里通便、補(bǔ)虛通便、祛風(fēng)通便等治法。中藥厚樸排氣合劑治療便秘遵循中醫(yī)辨證論治的核心準(zhǔn)則, 主要從瀉熱、行氣等方面治療便秘。本方寬中除滿, 行氣消脹, 對(duì)于圍手術(shù)期的腹脹、腹痛、無排氣排便等并發(fā)癥都有很好的療效［11］。方中厚樸行氣除滿, 運(yùn)脾消積；木香辛開苦降, 善行氣以助大腸通行；枳實(shí)性辛味苦, 破氣消積, 善行中焦之氣, 推動(dòng)大腸排除糟粕；大黃苦寒, 清熱瀉下, 蕩滌胃腸, 善通降, 主治腹中脹滿。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)厚樸排氣合劑的藥理研究

厚樸排氣合劑中共包含四味藥物, 即姜厚樸、大黃、枳實(shí)與木香。從現(xiàn)代藥理學(xué)角度的分析, 厚樸中不僅含有對(duì)胃酸起到抑制、抗?jié)冏饔玫暮駱惴? 還有很多功效, 如鎮(zhèn)靜、抗菌等［12］。常玉雙［13］相關(guān)研究表明厚樸及其揮發(fā)油能刺激味覺, 反射性的引起胃腸蠕動(dòng)加快, 從而有健胃助消化的功能。大黃是中醫(yī)中傳統(tǒng)的瀉藥之一, 大黃素和番瀉苷等是致瀉的主要成分, 其中以番瀉苷作用最強(qiáng), 大黃具有興奮胃腸平滑肌的作用, 除了可以對(duì)機(jī)體微循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行改善, 提高腸胃蠕動(dòng)能力, 同時(shí), 無論是對(duì)細(xì)菌在腸胃內(nèi)的移位,還是對(duì)毒素在腸胃中的吸收, 都可以起到抑制作用,治療便秘療效肯定［14］。其次, 木香水煎劑能提高小腸推進(jìn)率, 有明顯的促進(jìn)小腸蠕動(dòng)、調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)的作用［15］。從藥理成分上來看, 枳實(shí)可以促平滑肌收縮,提高機(jī)體消化能力, 改善胃腸氣。而厚樸排氣合劑應(yīng)用于圍手術(shù)期, 可以有效改善患者的便秘情況, 促進(jìn)排出, 能夠在一定程度上緩解圍手術(shù)期便秘的癥狀［16］。全方合用, 可使患者術(shù)后胃腸蠕動(dòng)加強(qiáng), 腹?jié)M解除, 促進(jìn)排便或排氣。諸藥合用, 對(duì)腸道神經(jīng)進(jìn)行多靶點(diǎn)刺激,促進(jìn)胃內(nèi)容物排出, 降低腹腔內(nèi)的壓力。

4 厚樸排氣合劑的臨床應(yīng)用

4.1 單方應(yīng)用 厚樸排氣合劑臨床應(yīng)用廣泛, 療效肯定。楊弋弋［17］觀察厚樸排氣合劑在術(shù)后恢復(fù)胃腸功能的作用, 研究結(jié)果表明, 厚樸排氣合劑用于術(shù)后便秘有明顯的效果, 總有效率高達(dá)95.50%, 而未使用厚樸排氣合劑的對(duì)照組的總有效率僅有30.95%。李雷等［18］將病例隨機(jī)分為兩組, 治療組口服厚樸排氣合劑50 ml, 2 次/d, 對(duì)照組口服聚乙二醇4000 散劑10 g,3 次/d；療程均為2周, 2 周后治療組總有效率為96.7%, 對(duì)照組為74.1%, 差異顯著, 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 研究中表示, 在便秘的治療中應(yīng)用厚樸排氣合劑, 與聚乙二醇4000 散劑比較, 可以提高腸胃蠕動(dòng)能力, 減少胃腸內(nèi)潴留, 糞便停留時(shí)間短, 研究認(rèn)為厚樸排氣合劑治療便秘是安全有效的, 且療效肯定。戴麗婷［19］探討厚樸排氣合劑治療術(shù)后便秘的臨床效果, 對(duì)照組予術(shù)后常規(guī)西藥治療, 治療組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用厚樸排氣合劑治療, 結(jié)果表明, 對(duì)比排便困難情況, 觀察組排便困難、排便不盡、排便次數(shù)評(píng)分明顯更優(yōu)；對(duì)比糞便性狀評(píng)分, 體現(xiàn)觀察組最優(yōu)(P<0.01)。證明厚樸排氣合劑的應(yīng)用能夠?qū)中g(shù)期發(fā)生便秘的癥狀進(jìn)行改善, 降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn), 促進(jìn)患者預(yù)后的改善, 相比于常規(guī)西藥治療, 該藥劑效果更優(yōu), 值得臨床推廣應(yīng)用。

4.2 聯(lián)合應(yīng)用 厚樸排氣合劑在實(shí)際應(yīng)用過程中可聯(lián)合其他中醫(yī)治療共同應(yīng)用, 如針灸、推拿等, 且經(jīng)臨床證實(shí)效果顯著。

4.2.1 針灸 針灸是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分,聯(lián)合中藥湯劑治療便秘在臨床應(yīng)用由來已久。二者聯(lián)合應(yīng)用在治療圍手術(shù)期便秘方面有顯著優(yōu)勢(shì), 針灸通過選定穴位采用普通針刺或電針, 以達(dá)到調(diào)理脾胃、舒筋通氣等作用, 聯(lián)合厚樸排氣合劑行氣止痛、利濕消滯、通便瀉熱的功效, 可有效縮短胃腸道排氣、排便時(shí)間, 對(duì)提高骨折圍手術(shù)期患者的生活質(zhì)量、改善心理壓力具有重要價(jià)值。如廖潔慈等［20］研究對(duì)比針灸聯(lián)合中藥湯劑治療便秘, 將研究對(duì)象隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組, 干預(yù)組予針灸聯(lián)合厚樸排氣合劑治療, 對(duì)照組不進(jìn)行任何處理, 比較兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、腸鳴音次數(shù), 結(jié)果顯示, 干預(yù)組術(shù)后首次排氣時(shí)間、第2 次排氣時(shí)間均短于對(duì)照組, 術(shù)后6、8 h 腸鳴音次數(shù)均多于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究結(jié)果表明, 針灸聯(lián)合厚樸排氣合劑在圍手術(shù)期應(yīng)用可縮短排氣時(shí)間, 對(duì)促進(jìn)患者胃腸功能、術(shù)后恢復(fù)具有重要價(jià)值。

4.2.2 推拿 厚樸排氣合劑聯(lián)合推拿手法治療骨折圍手術(shù)期間便秘也是中醫(yī)中藥的特色, 在患者的經(jīng)絡(luò)腧穴直接作用, 能夠?qū)庋M(jìn)行梳理, 促進(jìn)其生理機(jī)能恢復(fù)至正常。在《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》記載“法之所施, 使患者不知其苦, 方稱為手法也”。醫(yī)生在治療疾病時(shí)采用傳統(tǒng)推拿, 通過穴位疏通脈絡(luò),在減少治療痛苦的同時(shí), 促進(jìn)療效提升, 這就是推拿的意義。通過推拿治療圍手術(shù)期便秘是指?jìng)鹘y(tǒng)治療手法作用于不同的穴位, 改善患者便秘癥狀, 手法：按揉、擦法等；穴位：中脘、足三里等。張鵬等［21］以103 例胃腸功能異常的圍手術(shù)期患者為研究對(duì)象, 按照隨機(jī)方式分組后, 對(duì)照組51 例患者予常規(guī)治療, 觀察組52 例患者予腹部推拿按摩并加用厚樸排氣合劑口服。結(jié)果觀察組總有效率為 90.38%, 顯著高于對(duì)照組的74.51%(P<0.05)。與對(duì)照組相比, 觀察組患者治療后腸鳴音恢復(fù)、首次排氣、首次排便、腹脹消失的時(shí)間均更短。厚樸排氣合劑聯(lián)合腹部推拿按摩治療便秘的療效較好, 能促進(jìn)患者圍手術(shù)期的胃腸道功能恢復(fù), 在改善便秘臨床表現(xiàn)、中醫(yī)證候、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率方面表現(xiàn)良好, 值得肯定。

5 結(jié)論

歷代醫(yī)家對(duì)便秘的認(rèn)識(shí)不同, 但總體觀點(diǎn)主要是大腸傳導(dǎo)糟粕, 糞便長(zhǎng)期在大腸停留, 水分被過量吸收而導(dǎo)致糞便硬結(jié), 其發(fā)生除與五臟六腑功能相關(guān)外, 與飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外邪犯胃、稟賦不足等亦有密切關(guān)系。中醫(yī)治療便秘更注重整體協(xié)調(diào)性, 強(qiáng)調(diào)人體陰陽(yáng)平和, 五臟生理功能協(xié)調(diào), 在治療疾病同時(shí)要兼顧他癥。中藥經(jīng)方厚樸排氣合劑能夠促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、消積通便, 標(biāo)本兼治, 注重臟腑協(xié)調(diào), 氣血并用, 本方副作用發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低, 便于服用。伴隨著相關(guān)研究的日漸深入, 該方的功效也在不斷得被挖掘, 換而言之, 厚樸排氣合劑的應(yīng)用價(jià)值在不斷得開發(fā), 并得到廣泛利用。但在臨床應(yīng)用當(dāng)中不可能遇到完全貼合病證的情況,還需因人、因地、因時(shí)制宜, 審察病機(jī), 靈活把握方藥的辨證論治, 必要時(shí)舍脈從證或舍證從脈, 異病同治,才能靈活運(yùn)用經(jīng)方。