劉 姝,李玉麗,姜東輝

(1.山東大學護理與康復學院 山東濟南250012;2.山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(山東省千佛山醫(yī)院))

統(tǒng)計數(shù)據顯示,全球甲狀腺癌發(fā)病數(shù)和發(fā)病數(shù)均有不同程度的上升,2019年統(tǒng)計數(shù)據顯示我國甲狀腺癌發(fā)病率居全球首位[1]。甲狀腺癌的分型中,以分化型甲狀腺癌中的甲狀腺乳頭狀癌最為常見,臨床以外科治療為主[2]。隨著病情的發(fā)展腫瘤會逐漸侵犯周圍重要結構如喉返神經、氣管、食管、喉、頸部大血管等,其手術風險大,手術后為保證呼吸道通暢可能行氣管切開術進而增加并發(fā)癥發(fā)生率[3]。因此,應加強對甲狀腺癌神經侵犯患者的關注,制訂個性化護理方案。出院計劃又稱出院準備服務,是由醫(yī)護人員與患者及其照護者共同參與的集中性、協(xié)調性、整合性照護過程,出院計劃的實施有助于縮短患者住院時間、降低再入院率及并發(fā)癥發(fā)生率等[4-5]。近期,我們收治1例甲狀腺癌侵犯雙側喉返神經患者,經手術治療、結合出院計劃的實施,患者恢復順利?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者女,60歲,查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)1月余,外院行甲狀腺穿刺細胞學檢查結果示:左Ⅳ區(qū)淋巴結考慮甲狀腺乳頭狀癌轉移,甲狀腺及周圍淋巴結超聲示:甲狀腺多發(fā)結節(jié)(TI-RADS 5類),雙側頸部多發(fā)轉移性淋巴結。為求進一步診治于我院門診就診,入院診斷:甲狀腺結節(jié)、頸淋巴結腫大、膽囊息肉并膽囊炎、高血壓病?；颊咦髠燃谞钕倏捎|及2 cm左右結節(jié),可隨吞咽動作上下活動,右側甲狀腺未觸及明顯結節(jié),頸部可觸及腫大淋巴結,無壓痛及吞咽困難。完善各項術前檢查及準備,于2023年8月1日于全身麻醉下行甲狀腺癌擴大根治術+甲狀旁腺自體回植術+氣管切開術。

1.2 治療方法 取頸部橫形切口切開皮膚、頸闊肌,分離皮瓣,上至下頜骨。先取右Ⅲ 區(qū)淋巴結活檢示:(右三區(qū))淋巴結(1/1個)癌轉移?？v行切開頸白線,游離暴露右側甲狀腺,右側中央區(qū)觸及數(shù)枚腫大質硬的淋巴結,直徑1.0～1.2 cm。在頸前肌群前方游離右葉。探查喉返神經包裹在腫瘤內,無法分離。緊貼腺體游離斷扎右葉上極,將右側腺葉連同前方粘連的頸前肌層及右側氣管食管溝及氣管前 (前縱隔)脂肪、結締組織及淋巴結一并游離切除。喉返神經上殘余部分腫瘤組織。發(fā)現(xiàn)一枚右下甲狀旁腺予以回植。同樣方法行左側腺葉及左中央區(qū)淋巴結清掃。捫及左側腺葉中下部有一質硬結節(jié),直徑約0.8 cm。用神經監(jiān)測儀探查定位左側迷走及喉返神經,左側喉返神經也包裹在腫瘤內。與家屬談話后,離斷雙側喉返神經,清除左、右兩側Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結,查無明顯活動出血點,沖洗創(chuàng)面,術野放置負壓管引流3根,縫合部分切口后于第3～4氣管環(huán)中間切開氣管,置入一次性氣管插管后轉入麻醉重癥監(jiān)護室(AICU)?；颊咝g后生命體征平穩(wěn),麻醉清醒后給予脫機,持續(xù)氣管切開處氧氣吸入3 L/min,生命體征平穩(wěn),于術后1 d轉回科室。先后給予頭孢哌酮舒巴坦鈉、左氧氟沙星氯化鈉注射液抗感染治療;鹽酸氨溴索止咳化痰,生理鹽水、注射用糜蛋白酶霧化吸入稀釋痰液;復方氨基酸-18注射液、中/長鏈脂肪乳注射液營養(yǎng)支持。每日行氣管切開護理,按需吸痰,制訂個性化護理計劃并實施。

2 結果

患者于術后7 d拔除頸左、頸右負壓引流管,術后14 d拔除頸中引流管,帶氣管套管出院。出院前護士向患者做好用藥、復診、功能鍛煉及氣管切開堵管試驗相關健康教育。

3 基于出院計劃的圍術期護理

3.1 出院計劃對象篩查 出院計劃需要對患者進行動態(tài)評估,在入院24 h內進行初次評估,當患者病情發(fā)生變化、轉科或有新需求時,需要再次評估[6]。根據“關于印發(fā)《山東省住院患者出院計劃項目工作指引》的通知”中的《住院患者出院計劃服務需求評估表》進行出院計劃篩查,評估總分≥60分為出院計劃服務對象?；颊呷朐汉笤u估得分5分(日常生活活動能力輕度依賴5分),不屬于出院計劃目標人群。術后患者帶3根頸部引流管及氣管套管轉回我科,出院計劃服務需求評估得分125分(日常生活活動能力中度依賴10分、VTE評估高危30分、壓力性損傷風險評估低危5分、跌倒風險評估中危10分、需要多學科會診30分、疼痛風險評估5分、出院帶有管路30分、不能提供上門服務資源5分),確定為出院計劃服務對象。

3.2 出院計劃的制訂和實施 對于出院計劃實施對象,應由多學科團隊根據患者的健康問題、照護需求等討論、制訂個體化照護計劃并實施。根據該患者病情及照護需求,討論制訂個體化出院計劃,分為院內階段和院后階段。

3.2.1 院內階段 重點為滿足患者住院期間照護需求及出院后照護技巧的訓練。該患者及家屬缺乏甲狀腺癌疾病相關知識、引流管、氣切管相關護理技能,同時因住院時間延長、身體不適導致患者焦慮情緒明顯,針對以上問題及照護需求制訂院內護理計劃。

3.2.1.1 術前準備 術前積極協(xié)助患者完善甲狀腺平掃+增強CT、電子喉鏡、心、肺等器官的功能監(jiān)測及甲狀腺功能、凝血功能等化驗檢查。給予術前健康教育,指導患者行頸過伸位練習、腹式呼吸和有效咳嗽[7]、踝泵運動等[8]。做好心理護理,保持患者及家屬情緒穩(wěn)定。

3.2.1.2 術后病情觀察 密切觀察患者的生命體征,每班評估患者切口敷料及引流管情況,引流管使用高舉平臺法進行二次固定,定時擠捏引流管,保持引流管通暢、固定良好。觀察引流液顏色、性質、量,密切觀察是否發(fā)生出血、乳糜漏等并發(fā)癥。

3.2.1.3 環(huán)境 保持病室溫濕度適宜,每日開窗通風2次,每次30 min。給予單人間行保護性隔離,嚴格一患一陪人,避免交叉感染。地面使用500 mg/L含氯消毒液擦拭,2次/d。

3.2.1.4 氣管套管護理 使用系帶妥善固定,松緊以容納一指為宜,班班交接防止套管脫出,床旁備氣管切開包以保證套管脫出時患者安全。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及消毒隔離制度,每日給予氣管切開換藥,如遇紗布潮濕或分泌物污染及時更換,密切觀察傷口有無滲血,周圍有無皮下氣腫、感染等并發(fā)癥。頸部皮膚給予水膠體敷料保護以防止發(fā)生器械相關壓力性損傷?；颊咭驓獾狼锌谔幏置谖镙^多致切口周圍皮膚潮紅,給予爐甘石外涂。脫氧后給予單層紗布覆蓋氣管切口,以免進食過程中異物進入氣管套管引起誤吸窒息。氣管切開術后1周,竇道形成后根據患者情況更換合適型號金屬氣管套管并妥善固定。每日更換金屬內套管,使用后的金屬內套管給予過氧化氫浸泡30 min,洗凈后送供應室消毒。

3.2.1.5 濕化氧療 氣管切開患者吸氧時應注意氣道加溫濕化,使用無菌蒸餾水進行濕化,不能使用生理鹽水以免產生結晶。保持濕化溫度在32～36 ℃,每日濕化量應>200 ml。

3.2.1.6 吸痰護理 及時評估,按需吸痰。吸痰前做好相關健康教育,嚴格無菌操作,觀察痰液的顏色、性質、量,必要時可遵醫(yī)囑給予霧化吸入、留取痰培養(yǎng)并行抗感染治療。

3.2.1.7 飲食護理 手術當日患者需遵醫(yī)囑禁食禁飲,手術結束患者清醒脫機后,可協(xié)助患者試飲水,無嗆咳后可鼓勵患者自行進食,早期予以溫涼的流質或半流質飲食,避免食用辛辣、刺激、過熱的食物,逐步過渡至軟食。應結合患者情況糾正不良飲食習慣,做好院內、出院后飲食指導。

3.2.1.8 心理護理 患者及家屬缺乏疾病相關知識,且佩戴氣管套管嚴重影響患者的表達及舒適度,從而導致患者焦慮情緒明顯,可講解疾病及氣切管護理的相關知識,介紹既往成功案例,幫助患者及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,提高治療及護理的依從性,加速疾病恢復進程。

3.2.2 院后階段 重點為確認患者出院后安置方向(接續(xù)醫(yī)療機構、居家、社區(qū)、養(yǎng)老機構等)、主要照護者安排、主要照護者照顧技能。該患者帶氣管套管返家,主要為一子一女及配偶照護,針對甲狀腺術后功能鍛煉、氣管切開居家護理、隨訪及用藥制訂院外階段健康教育。

3.2.2.1 氣管切開居家護理 由于患者實行氣管切開術,出院后需帶管生活,出院前指導患者及家屬更換氣管套管、掌握清潔方法,使患者及家屬及時掌握。幫助患者建立安全意識,帶氣管套管期間嚴防異物或水進入氣道,宜采取盆浴且水溫不宜過高,少去人員聚集的場所以免感染。指導患者觀察痰液的顏色、性質、量,如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、膿性或血性痰等情況可能提示發(fā)生下呼吸道感染,應及時就醫(yī)。同時還應告知家屬多與患者進行交流,提高患者的語言能力[9]。

3.2.2.2 功能鍛煉 錄制甲狀腺患者術后肩頸功能康復操視頻,使用健康教育二維碼鏈接肩頸功能康復操鍛煉相關知識,指導患者出院后定時定量開展康復運動。針對患者長期帶管情況進行發(fā)音訓練,指導患者取坐位,采用腹式呼吸,由低至高發(fā)出“啊”音調[10]。

3.2.2.3 隨訪及用藥 遵醫(yī)囑定期復查,告知患者及家屬優(yōu)甲樂用藥注意事項,包括用藥時間、服藥禁忌、藥品儲存、不良反應等。

3.2.2.4 出院前復評 確定出院時間后,于出院前24 h使用科室自行修訂的《出院核查表表單》評估患者,排除出院潛在障礙,確認患者及家屬已做好出院準備[4]。

3.3 追蹤評價效果 出院后電話追蹤患者照護滿意度、照護需求、是否再入院等情況。追蹤時間為出院后1周、1個月,后續(xù)可根據患者情況靈活調整。該患者出院后1周隨訪一般情況良好,氣管切開堵管順利,可發(fā)聲說話,氣管切開管維護良好。出院后1個月隨訪患者恢復順利,切口愈合良好,遵醫(yī)囑正確用藥,預約術后2個月于耳鼻喉科隨訪氣管切開及聲帶情況。

4 小結

甲狀腺癌是臨床上常見的頭頸部惡性腫瘤,隨著病情的發(fā)展會逐漸累及神經、氣道等從而對患者產生較大危害。氣管切開可維持術后患者正常呼吸形態(tài),但相關護理及健康教育難度增加、相關并發(fā)癥發(fā)生概率增加導致住院時間延長、費用增加,且患者缺乏相關知識、護理技能從而給患者帶來巨大的身心痛苦。本例患者行氣管切開術后發(fā)生呼吸道感染、皮膚完整性受損且焦慮情緒明顯,經科室團隊評估、討論制訂個體化出院計劃、實施及效果評價后,患者焦慮情緒明顯改善,院內及出院后恢復順利,患者及家屬對診療及護理過程表示滿意,基于出院計劃的圍術期護理對甲狀腺癌手術伴氣管切開患者有積極意義。