贠菊平?劉煒

近些年，肝移植術(shù)的成功率和受者的遠期生存率均得到了很大的提升，肝移植已成為目前治療終末期肝病最理想的方法，這與外科手術(shù)技術(shù)的不斷提高以及免疫抑制劑的規(guī)范使用密不可分。其中，免疫抑制劑的合理使用對移植術(shù)后“免疫平衡”的維持，進而提高肝移植術(shù)后受者的長期存活率至關(guān)重要。通過幾個問題，本文就對此進行簡單討論。

問題一：患者術(shù)后為什么要服用免疫抑制劑？

形象地說，移植的肝作為“外來物”，會時刻處于移植受者免疫系統(tǒng)的“監(jiān)視”之下，不斷遭到受者機體免疫系統(tǒng)的“攻擊”—長此以往，就會導(dǎo)致移植的肝受到損害，最終可能會使其失去功能。

此時，免疫抑制劑正可以發(fā)揮作用：通過抑制機體的免疫功能，使機體免疫機制處于穩(wěn)定的平衡狀態(tài)，減少“排斥”反應(yīng)，從而有效延長移植的肝的存活期。

問題二：常用的免疫抑制劑有哪些？

根據(jù)用藥時機的不同，免疫抑制劑可以分為免疫誘導(dǎo)劑和維持期免疫抑制劑。其中，后者是肝移植術(shù)后需要長期使用的免疫抑制藥物。

目前，肝移植術(shù)后維持期免疫抑制劑主要包括3類：①鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNI），如環(huán)孢素（CsA）和他克莫司（FK506）；②抗細胞增殖類藥物，如霉酚酸類藥物嗎替麥考酚酯（MMF）、麥考酚鈉腸溶片（EC-MPS）；③哺乳動物雷帕霉素靶蛋白酶抑制劑（mTORi），如西羅莫司（SRL）。

問題三：如何規(guī)范服用免疫抑制劑？

患者肝移植術(shù)后，免疫抑制治療對維持“免疫平衡”至關(guān)重要，是保證移植效果的關(guān)鍵。因此，如何規(guī)范服用免疫抑制劑值得反復(fù)討論。

討論1：免疫抑制劑飯前服還是飯后服？

按照免疫抑制劑受食物影響的大小，飯前服還是飯后服有如下注意事項：

（1）他克莫司受食物的影響較大，高脂肪食物（如油炸類、堅果類、肥肉及奶油制品等）可顯著降低其吸收。因此，他克莫司建議空腹或餐前1小時或餐后2～3小時服用，以使藥物的吸收達到最大。

（2）西羅莫司劑型（如片劑、口服液）不同，食物對其影響也不同。為盡可能減少血藥濃度差異，西羅莫司應(yīng)固定地與或不與食物同服。此外，不推薦將西羅莫司片壓碎、咀嚼或切開后服用；對于不能服用片劑的患者，建議使用西羅莫司口服液或其他免疫抑制藥物。

（3）霉酚酸類藥物（嗎替麥考酚酯和麥考酚鈉腸溶片）受食物的影響較小，但食物會使其代謝物霉酚酸（MPA）的血藥濃度峰值下降40%。因此，推薦餐前1小時或餐后2小時服用。

（4）環(huán)孢素受食物的影響較小，飯前或飯后服用均可。

簡單總結(jié)一下，綜合考慮免疫制劑的特點及患者服藥的便利性，為將食物對免疫抑制劑吸收的影響降至最低，一般情況下，建議空腹或餐前1小時或餐后2～3小時服用。此外，考慮如果環(huán)孢素和西羅莫司同時給藥，西羅莫司的血藥濃度會顯著升高—若二者合用，建議環(huán)孢素給藥后間隔4小時再使用西羅莫司。

討論2：免疫抑制劑漏服怎么辦？

首先，對于偶爾出現(xiàn)的忘記服藥的情況，患者無須過于擔(dān)心，根據(jù)下次服藥時間補服即可。比如，若發(fā)現(xiàn)漏服藥物時距下次服藥時間小于4小時，立即補服全量，并將下次服藥時間推遲2小時；漏服藥物距下次服藥時間間隔4～6小時，盡早補服全量，同時下次服藥劑量減半；漏服藥物距下次服藥時間大于6小時，盡早補服半量，并適當(dāng)延后下次服藥時間，兩次服藥時間間隔至少8小時。

討論3：服藥后嘔吐怎么辦？

若服藥10分鐘內(nèi)嘔吐，按原劑量加服；若服藥10～30分鐘內(nèi)嘔吐，加服1/2劑量；若服藥30～60分鐘內(nèi)嘔吐，加服1/4劑量；若服藥60分鐘后嘔吐，則無需追加劑量。

討論4：服用免疫抑制劑期間能打疫苗嗎？

免疫抑制劑可能影響疫苗接種后的反應(yīng)；而活疫苗（包括但不限于麻疹、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、口服脊髓灰質(zhì)炎、卡介苗、黃熱病、水痘等）可能增強免疫抑制劑的毒性作用（疫苗相關(guān)感染風(fēng)險），應(yīng)避免使用。因此，若接種疫苗，盡可能在開始使用免疫抑制前至少2周接種滅活疫苗。

討論5：服用免疫抑制劑能喝西柚汁嗎？

西柚汁會影響他克莫司、環(huán)孢素和西羅莫司的代謝，導(dǎo)致這些藥物在人體內(nèi)的血藥濃度和暴露量增加，毒性作用增強。因此，患者服用免疫抑制劑期間，禁止食用西柚或飲用西柚汁。

討論6：服用免疫抑制劑能曬太陽嗎？

患者服用免疫抑制劑期間，由于免疫抑制，會增加皮膚惡性病變的發(fā)生風(fēng)險。因此，患者外出期間應(yīng)穿著防護性衣物，使用保護系數(shù)高的防曬霜，同時避免過度暴露在紫外線下。

問題四：患者服藥期間如何進行自我管理？

患者肝移植術(shù)后需要終身服用免疫抑制劑，因此，這類患者和其他慢性?。ㄈ缣悄虿?、高血壓、高脂血癥等）患者一樣，都應(yīng)進行長期的自我管理。

1.良好的用藥依從性是前提

免疫抑制劑是一把“雙刃劍”（用得好，對健康有益；用不好，則對身體有害），患者用藥的依從性與疾病轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。因此，肝移植術(shù)后患者良好的用藥依從性是保證免疫抑制療效、減少毒性反應(yīng)的前提條件。

（1）不可自行停藥或調(diào)整藥物劑量?！懊庖咂胶狻睜顟B(tài)對移植患者的預(yù)后至關(guān)重要，因此，免疫抑制劑必須嚴格遵醫(yī)囑按時、按量服藥。若服藥過程中有任何不適，應(yīng)及時到醫(yī)院就診，在醫(yī)生或藥師的指導(dǎo)下調(diào)整藥物劑量或治療方案；同時，嚴格藥物濃度監(jiān)測，保證體內(nèi)藥物濃度在有效范圍內(nèi)。

（2）不可自行更換藥物的劑型和品牌。免疫抑制劑治療窗窄：低于有效濃度，會引起機體的排斥反應(yīng)；高于有效濃度，則會導(dǎo)致過度免疫抑制，引起毒性反應(yīng)。而且，不同劑型、不同廠家的藥物在體內(nèi)的暴露程度也有差異，不容忽視。因此，更換藥物的劑型或廠家需要在專業(yè)醫(yī)生或藥師的指導(dǎo)下進行，不可自行更換。

（3）不可自行服用未經(jīng)允許的其他藥物。免疫抑制劑與許多藥物存在相互作用，同時服用可能會引起體內(nèi)藥物濃度的變化，從而影響治療效果，因此，使用任何其他藥物前都請咨詢醫(yī)生或藥師。

2.定期隨訪是關(guān)鍵

患者肝移植術(shù)后定期隨訪，不僅能夠方便隨時調(diào)整治療方案，保證機體處于“免疫平衡”狀態(tài)，還能夠及時發(fā)現(xiàn)移植術(shù)后的各種并發(fā)癥并給與對癥治療，提高患者的生活質(zhì)量。

（1）定期監(jiān)測免疫抑制劑藥物濃度。免疫抑制劑的藥物濃度是療效評估的重要監(jiān)測指標，在移植術(shù)后的免疫抑制治療中，其在不同時間段的濃度標準不同，且必須保持相對穩(wěn)定，才能保證療效；而且，不同個體對藥物的吸收和代謝差異也很大。因此，患者必須按照要求定期規(guī)律監(jiān)測血藥濃度，在保證藥物療效的同時，減少藥物不良反應(yīng)或毒性反應(yīng)的發(fā)生。

（2）定期監(jiān)測血糖、血壓、血脂等指標。免疫抑制劑的長期使用與代謝病（如高血壓、糖尿病、高脂血癥等）的發(fā)生密切相關(guān)?；颊咝g(shù)后嚴密監(jiān)測血壓、血糖、血脂等代謝指標，有利于及時發(fā)現(xiàn)和診斷可能發(fā)生的心腦血管疾病、慢性腎病和視網(wǎng)膜病變，從而改善患者的生活質(zhì)量。

3.生活方式管理是保障

患者術(shù)后需要長期服用免疫抑制劑，這不可避免會導(dǎo)致機體的免疫功能降低，因此，良好生活方式（以戒煙、戒酒為前提）的自我管理對改善預(yù)后至關(guān)重要。

（1）合理飲食。由前文可知，食物會不同程度地影響藥物的吸收，因此，保持相對固定的飲食習(xí)慣對于免疫抑制劑血藥濃度的穩(wěn)定至關(guān)重要。飲食中，慎用會影響藥物濃度的中藥（如含五味子的方劑）或補品（如人參和靈芝等）及水果（如西柚）；避免食用過油或生冷的食物，防止腹瀉；堅持低糖、低脂、高纖維飲食，多食用優(yōu)質(zhì)蛋白（如蛋、魚禽肉等）。

（2）預(yù)防感染。養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，日常生活中注意預(yù)防感染。比如，在流感季節(jié)，減少前往人群密集或通風(fēng)設(shè)施差的場所；季節(jié)變換時，提前增減衣物或佩戴防護工具，做好準備措施。

（3）適當(dāng)休息和活動。推薦不感到費力的有氧運動，如散步、慢跑，建議每周3次，每次持續(xù)20～30分鐘。

（4）保持良好的心態(tài)。調(diào)整自身心理狀態(tài)，以積極樂觀的態(tài)度面對疾病。