屈偉俠 王煥煥 閆立秋 牛婷婷 謝 娜 楊彩霞

（寶雞市中心醫(yī)院血液內(nèi)科風(fēng)濕病科，陜西 寶雞 721008）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）屬于一種自身免疫性疾病，會牽連周圍關(guān)節(jié)出現(xiàn)異常，現(xiàn)階段RA 的主要治療原則是緩解病癥，改善關(guān)節(jié)功能，提高安全性，一旦患有此疾病，不能完全治愈，終身帶病[1]。 若未有效控制關(guān)節(jié)炎癥，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨等結(jié)構(gòu)受損。 RA 患者一旦關(guān)節(jié)受損，這種變化幾乎是不可逆的。 若得不到及時(shí)治療， 可能導(dǎo)致較高的致殘率，3 年內(nèi)可達(dá)70%以上，對患者的日常生活和工作都會帶來嚴(yán)重影響，同時(shí)也給其家庭帶來巨大經(jīng)濟(jì)壓力。 RA 患者病程較長且常伴發(fā)其他疾病[2]。 我院調(diào)查結(jié)果顯示，初次住院的RA 患者中，超過50%的患者之前從未接受規(guī)范治療。 患者對規(guī)范治療和護(hù)理的重要性認(rèn)知不足，治療依從性較低?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理”具備較強(qiáng)的推廣潛力，這種護(hù)理模式有望改善患者的治療效果， 提高患者的生活質(zhì)量， 為醫(yī)護(hù)人員提供更為高效和精細(xì)的管理手段。綜合健康教育能夠促進(jìn)患者的健康行為、改善心理健康、 提高生活質(zhì)量及增強(qiáng)患者與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的合作與信任?；诖耍狙芯窟x取寶雞市中心醫(yī)院血液內(nèi)科風(fēng)濕病科收治的368 例RA 患者為對象， 旨在探討基于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)” 的綜合健康教育在RA 患者中的應(yīng)用效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018 年10 月—2021 年9 月寶雞市中心醫(yī)院血液內(nèi)科風(fēng)濕病科收治的368 例RA 患者為研究對象。 隨機(jī)將研究對象分為常規(guī)組（n=183）與試驗(yàn)組（n=185）。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。 本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2009 年區(qū)洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）分類標(biāo)準(zhǔn)及中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會發(fā)布的《2018 中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》[3]中RA 的分類標(biāo)準(zhǔn)；年齡l8～70 歲。 （2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有精神病，意識障礙；合并其他風(fēng)濕病及肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；隨訪期小于6 個(gè)月；所居住地?zé)o網(wǎng)絡(luò)覆蓋。

表1 2 組一般資料比較（n，%）

1.2 方法

常規(guī)組給予常規(guī)健康教育。 （1）飲食指導(dǎo)：建議采用高蛋白質(zhì)、高維生素、低脂飲食，注意補(bǔ)充鈣質(zhì)。急性期間應(yīng)禁食海鮮及辛辣刺激性食物。在激素治療期間，提醒患者關(guān)注低鹽、低糖飲食，以預(yù)防水鈉潴留和血糖升高。 （2）休息與活動指導(dǎo)：急性期RA 患者需要臥床休息，限制活動。 在疼痛明顯時(shí)，可使用我科自制的中藥外敷聯(lián)合特定電磁波譜（TDP）理療，或者使用熱水袋對局部關(guān)節(jié)進(jìn)行熱敷，同時(shí)觀察疼痛的部位、性質(zhì)和程度。 在康復(fù)期，可以適度進(jìn)行床上活動，并逐步過渡到下床活動。 在活動之前，可進(jìn)行關(guān)節(jié)和肌肉的按摩，以緩解肌肉痙攣并增強(qiáng)伸展能力。 （3）用藥指導(dǎo)：①非甾體抗炎藥，建議飯后服用，并注意防止胃腸道不良反應(yīng)。 ②抗風(fēng)濕藥，患者需嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，并定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)。 ③糖皮質(zhì)激素，在使用過程中要注意感染、高血壓、高血糖、骨質(zhì)疏松、反跳現(xiàn)象、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等不良反應(yīng)，需嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，不得隨意停藥或減量。 ④生物制劑靶向治療， 該治療方案療效顯著， 與甲氨蝶啶（MTX）聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)排除結(jié)核，并注意注射部位的皮疹及感染。 （4）日常生活指導(dǎo)：當(dāng)RA 患者受到冷、潮濕刺激時(shí)，關(guān)節(jié)局部腫脹和疼痛可能加重。 建議避寒、保暖，注意休息，避免過度勞累。指導(dǎo)患者避免用力撐床、提重物，以免加重關(guān)節(jié)畸形。給予患者心理護(hù)理以保持患者良好的心理狀態(tài)。觀察用藥后的不良反應(yīng)，定期復(fù)查肝功和血常規(guī)等生化指標(biāo)。

試驗(yàn)組給予基于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的綜合健康教育。通過網(wǎng)絡(luò)平臺向患者提供疾病相關(guān)知識、癥狀控制、病情改善方法，或者進(jìn)行小組討論、專家解答等多種干預(yù)方式， 以提高患者在應(yīng)對慢性疾病時(shí)改變生活方式、自主管理疾病癥狀及身心變化、積極配合治療的能力。將風(fēng)濕病健康教育理念貫穿于科室管理、患者日常診療及出院后的健康宣教中，確保日常宣教鍛煉、每周專病講課、每月風(fēng)濕病友會、每年風(fēng)濕病健康促進(jìn)工作計(jì)劃的有序推進(jìn)。 （1）每天計(jì)劃：由科室健康教育工作小組挑選健康教育內(nèi)容， 并通過微信平臺傳播RA健康教育知識。 同時(shí)，利用微信群及時(shí)回復(fù)患者提問。每日16:00，由責(zé)任護(hù)士組織RA 患者進(jìn)行功能鍛煉示范， 通過視頻引導(dǎo)下進(jìn)行30 分鐘的功能鍛煉活動。（2）每周計(jì)劃：開設(shè)風(fēng)濕病健康教育課堂。 責(zé)任護(hù)士組織RA 患者通過資料發(fā)放、 宣講、PPT 講解進(jìn)行風(fēng)濕病健康教育宣教。 （3）每月計(jì)劃：開展風(fēng)濕病友會活動。 科主任、護(hù)士長、醫(yī)療及護(hù)理骨干擔(dān)任主持人和健康教育教員，進(jìn)行健康教育授課。 同時(shí)，通過提問、問卷等方式評價(jià)患者的掌握情況， 并征求意見及建議。（4）每年計(jì)劃：制訂風(fēng)濕病健康教育年計(jì)劃。梳理和安排本年度每個(gè)月的健康教育題目及主題， 確定主持人和主講人。 同時(shí)，制訂年度風(fēng)濕病義診、世界關(guān)節(jié)炎日系列活動的活動規(guī)劃。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疼痛程度：采用視覺模擬評分法（VAS）評估2組患者疼痛程度。 得分0～10 分，其中0分表示沒有感受到疼痛，10 分表示疼痛非常劇烈，難以忍受。 使用前需要對患者做詳細(xì)的解釋工作， 讓患者根據(jù)自己的實(shí)際感受來選擇。（2）關(guān)節(jié)四肢活動度：采用基于C反應(yīng)蛋白（CRP）水平計(jì)算的28 個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動性評分表（DAS28-CPR）評估2 組患者關(guān)節(jié)四肢活動度，檢查雙肩、雙肘、雙腕、雙手掌指關(guān)節(jié)、雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)等28 個(gè)關(guān)節(jié)，記錄2 組的關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（SJC）、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)（TJC）。 活動度評分＞5.1 分為高度；3.3~5.1 分為中度；2.6~3.2 為低度；≤2.6 為緩解。（3） 功能狀態(tài)： 采用斯坦福健康評估問卷調(diào)查表（HAQ）評估2 組患者功能狀態(tài)。 問卷一共含有20 個(gè)問題，涉及8 個(gè)方面，每個(gè)問題分為沒有任何困難（0分）、有一些困難（1 分）、有很大困難（2 分）、不能完成（3 分），最后將所有得分加起來除以總項(xiàng)目數(shù)，即得到患者的功能障礙評分。 （4）RA 健康知識掌握程度：使用本院自制的RA 健康知識問卷評估2 組患者RA 健康知識掌握程度， 問卷內(nèi)容主要包括病因、臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、治療原則、預(yù)防知識、合理用藥、康復(fù)鍛煉、自我檢測、心理控制、飲食知識和復(fù)診知識。 評估結(jié)果分為掌握和未掌握。 （5）護(hù)理工作滿意度： 使用本院自擬的護(hù)理工作滿意度調(diào)查表評估2組患者滿意度，包括滿意、較滿意和不滿意。 總滿意度=（滿意+較滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組VAS、DAS28-CRP、HAQ 評分比較

護(hù)理前，2 組VAS、DAS28-CPR、HAQ 評分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，試驗(yàn)組VAS、DAS28-CRP、HAQ 評分均低于常規(guī)組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 2 組VAS、DAS28-CRP、HAQ 評分比較（，分）

表2 2 組VAS、DAS28-CRP、HAQ 評分比較（，分）

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2.2 2 組RA 健康知識掌握程度比較

試驗(yàn)組各項(xiàng)知識的掌握程度均高于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 2 組健康知識掌握程度比較（n，%）

2.3 2 組護(hù)理工作滿意度比較

試驗(yàn)組護(hù)理工作總滿意度高于常規(guī)組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

3 討論

RA 的基本病理變化是關(guān)節(jié)滑膜出現(xiàn)了慢性炎癥及生成血管翳，之后會出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞現(xiàn)象，最終引發(fā)關(guān)節(jié)畸形，導(dǎo)致其功能減弱或者消失[4-5]。RA是一種常見的慢性病，發(fā)病率全球排名前10，并且是導(dǎo)致中國女性肢體殘疾的主要原因之一。 在引起生命質(zhì)量損失的慢性病中，RA 的影響位居第三， 高于高血壓、糖尿病等疾病[6]。 中國風(fēng)濕免疫疾病慢病管理護(hù)理協(xié)作組于2014 年達(dá)成RA 慢病管理專家共識，強(qiáng)調(diào)多方參與，采取多種措施為RA 患者提供全面、連續(xù)、主動的慢病管理[7]。

隨著信息時(shí)代的發(fā)展和普及， 患者對知識的獲取和學(xué)習(xí)方式也發(fā)生了很大變化。 就健康教育而言，要確保知識的專業(yè)性，實(shí)施過程的延續(xù)性、便捷性，以及獲取知識的及時(shí)性， 才能更好地提高健康教育效果，從而達(dá)到改善預(yù)后、減輕痛苦的目的。 目前國內(nèi)多采取面對面宣教、 面對面指導(dǎo)等形式進(jìn)行慢病管理，不利于大批量患者管理和疾病的動態(tài)評估。 綜合健康教育能夠?yàn)榛颊咛峁┤轿坏募膊≈R，使其更好地了解病情、治療方案和自我管理的重要性。而通過互聯(lián)網(wǎng)平臺，可以不受時(shí)間和空間限制，隨時(shí)隨地為患者提供全面健康教育， 使患者更好地了解疾病知識、管理方法和健康生活方式。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，試驗(yàn)組VAS、DAS28-CRP、HAQ 評分均低于常規(guī)組，試驗(yàn)組各項(xiàng)知識的掌握程度均高于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因?yàn)椋诨颊叩膫€(gè)體差異和病情特點(diǎn)，基于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)” 的綜合健康教育可以實(shí)現(xiàn)個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃的制訂，提高護(hù)理的針對性和有效性。 通過微信群， 患者可以獲取醫(yī)生和護(hù)士的在線咨詢服務(wù)，解決疑慮、獲得支持，緩解因疾病帶來的心理壓力[8]。 本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組護(hù)理工作總滿意度高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因，基于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的綜合健康教育加強(qiáng)了患者與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間的溝通與合作。 患者通過了解疾病管理的重要性，更容易理解和信任醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的建議，有助于改善護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理滿意度。

綜上所述，基于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的綜合健康教育可以提高患者對RA 相關(guān)知識的認(rèn)知和自身健康水平，能有效改善治療效果，提高護(hù)理工作滿意度。