脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)癥的干預對策研究進展

王曉燕

（深圳市第三人民醫(yī)院脊柱外科，廣東 深圳 518020）

脊柱結(jié)核（STB）是導致患者脊柱出現(xiàn)畸形或是癱瘓的重要原因，此病的發(fā)病率也較高，占肺外結(jié)核疾病的50%左右， 與肺結(jié)核相似，STB 同樣為慢性消耗性疾病[1]。化療與手術(shù)治療是STB 患者最主要的治療方案。 通過手術(shù)治療能夠糾正脊柱畸形的情況，并可減緩膿腫的形成進程。 但是術(shù)后患者易并發(fā)多種并發(fā)癥，常見的包括腦脊液漏（CSFI）、靜脈血栓栓塞（VTE）、應激性精神障礙（SMD）、應激性潰瘍（SU）、脊髓損傷（SCI）、感染、便秘等[2]。 護理干預在此病患者術(shù)后康復中發(fā)揮了重要作用。 許多研究表明，通過科學有效的干預策略可顯著降低患者上述并發(fā)癥的發(fā)生風險、提高術(shù)后治療效果。 隨著醫(yī)療理念的不斷更新， 此病患者術(shù)后護理模式也越來越趨于多樣化和個性化。 本文對STB 患者術(shù)后并發(fā)癥的干預策略進行了綜述， 以期為STB 患者術(shù)后干預方案的制定提供參考。

1 STB 術(shù)后干預模式及其優(yōu)勢

近年來，國內(nèi)外護理模式均有飛速發(fā)展，臨床護理理念也發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變。 隨著人們對于STB 認知的不斷加深， 傳統(tǒng)的護理模式已經(jīng)無法滿足臨床的護理需求[3]。 在這一背景下，近幾年涌現(xiàn)了多種新型的護理模式，并在臨床實際應用中獲得了比較令人滿意的護理效果。 目前，臨床上關(guān)注度較高且應用效果較好的護理模式主要包括集束化護理（BC）、個體化護理（IC）、延續(xù)性護理（CN）及循證護理（EBN）等[4]。

（1）BC：BC 最早由美國健康研究所（IHI）提出，其目的在于對護理流程進行優(yōu)化， 以提高護理質(zhì)量及預后效果[5]。 該護理方案中的干預措施至少有3 項具有循證基礎，這些措施均進行了隨機對照實驗，因此可歸類為一級證據(jù)。 在構(gòu)建過程中，該護理方案以循證實踐為基礎原則，包括元素的納入、具體內(nèi)容、執(zhí)行過程及反饋等內(nèi)容。 該護理方案不僅在重癥監(jiān)護室取得了比較理想的應用效果， 在其他各個科室同樣獲得了良好的應用效果[6]。 （2）IC：相較于其他護理方案，IC 模式更具系統(tǒng)性和針對性，而且更注意對患者的心理干預及健康宣教。 該護理方案更為全面、科學， 能夠有效提升患者及家屬對于護理的滿意程度，也有利于提高患者及家屬對醫(yī)護人員的信任度，有利于促進患者身心健康[7]。（3）CN：作為院內(nèi)護理的延伸性服務，CN 致力于滿足患者出院后的護理需求， 該護理方案實施以后受到了患者及家屬的高度認可。 研究表明，CN 在提高患者生存質(zhì)量、預防疾病復發(fā)及并發(fā)癥護理中均具有較好的應用效果[8]。（4）EBN：EBN 是一套極具科學性、嚴謹性和規(guī)范性的護理方案。EBN 是通過成立循證小組，并對相關(guān)問題進行文獻檢索和書籍資料查詢， 同時循證證據(jù)與本地區(qū)患者、本民族患者及本醫(yī)院自身的醫(yī)療條件相結(jié)合，制訂的具有高度科學性、針對性的護理方案。EBN 以循證證據(jù)為基礎對患者進行預見性護理干預， 一方面能夠降低護理風險、預防并發(fā)癥發(fā)生，另一方面也有利于提高護理人員對相關(guān)疾病的認知度及對護理流程的掌握程度[9]。（5）其他：除了上述提及的護理方案以外，整體護理、快速康復護理及預見性護理等都是目前臨床上應用比較廣泛的護理方案。 不同的護理方案具備不同的特點和優(yōu)勢， 均具有較好的護理效果。

2 STB 術(shù)后并發(fā)癥的干預策略

2.1 CSFI 干預策略

CSFI 是神經(jīng)外科、 脊柱外科及接受腰椎穿刺的患者中最為常見的并發(fā)癥之一。 此并發(fā)癥處理不當可對患者的生命安全造成嚴重威脅。 CSFI 發(fā)生的原因與病灶自身的炎性肉芽組織、 死骨與脊髓硬脊膜黏連， 以及施術(shù)者的手術(shù)操作熟練程度和技巧密切關(guān)聯(lián)。 若處理不當，可能導致患者顱內(nèi)壓下降，進而出現(xiàn)單側(cè)/雙側(cè)搏動性的頭痛，還會伴有眩暈的癥狀。而且CSFI 還會引起假性囊腫、 創(chuàng)口處愈合不良等癥， 甚至可能因創(chuàng)口感染導致患者并發(fā)繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜炎、腦膜炎、腦膿腫、腦出血等癥，對患者的生命安全造成極大威脅。 腦脊液的分泌速度為0.3 mL/分鐘， 按照此速度計算， 每日的分泌量則可達到432 mL，因此術(shù)后則極有可能出現(xiàn)引流量過多或是手術(shù)創(chuàng)口處滲液的情況。 目前，對于此并發(fā)癥的治療方案主要包括對硬脊膜進行修復、 將引流管切口進行封閉和將發(fā)生滲液的手術(shù)創(chuàng)口封閉， 以便形成一個密閉的空間， 進而達到避免腦脊液繼續(xù)滲漏的目的。 此外， 還可以采取降低蛛網(wǎng)膜下腔壓力的方法來使硬膜外腔隙增加。 但是如果采取硬脊膜修復治療相當于又進行了一次手術(shù)， 則會進一步增加創(chuàng)口處感染的風險[9]。

給予術(shù)后并發(fā)CSFI 的STB 患者BC 干預效果較理想。具體護理內(nèi)容如下。（1）加強心理干預：提高患者手術(shù)信心，術(shù)后及時向麻醉醫(yī)師了解患者有無CSFI 的情況， 若患者顱內(nèi)壓下降時需要及時向主治醫(yī)師匯報， 并在遵從醫(yī)囑的前提下及時為患者進行補液，術(shù)后8 小時患者需要服用乙酰唑胺，此藥具有抑制大腦灰白質(zhì)的作用。 定期對患者進行認知功能檢測， 在認知功能評價方面主要使用的工具為蒙特利爾認知評估量表（MoCA）[10]。 （2）體位護理：待患者麻醉蘇醒以后還需保持頭低腳高體位8 小時，床頭要比床尾低15～20 cm，可使用沙袋或是腰圍對切口處進行加壓，以使切口張力降低，促進硬膜修復[10]。 8 小時以后若患者各項生命體征均平穩(wěn)則可輔助患者調(diào)整為側(cè)臥位，并與俯臥位交替進行。 這是由于腦脊液的濃度比脊髓及馬尾神經(jīng)的密度高，采取俯臥位可使其漂浮于漏口處，進而可有效阻止腦脊液流出[11]。 （3）加強切口及引流管的護理：目前對于CSFI 患者何時可將引流管拔除臨床上尚沒有達成統(tǒng)一意見， 過早拔除可能導致切口愈合不良或假性囊腫， 過晚拔除則會增加感染的幾率。有學者認為，在術(shù)后72 h 即可開始間斷夾閉引流管，即夾閉3 h 再開放1 h，待術(shù)后第5天時則調(diào)整為夾閉4 h 再開放1 h， 直至引流量低于30 mL 時即可將引流管拔除[12]。 目前，關(guān)于此并發(fā)癥的臨床護理方案，IC、CN 及EBN 的臨床應用尚需進一步研究， 也有研究則指出，EBN 能夠降低頸椎前路術(shù)后CSFI 的發(fā)生率，并且能夠提高患者的舒適度，這也為EBN 干預用于脊柱結(jié)核患者術(shù)后并發(fā)CSFI提供了有價值的參考。

2.2 VTE 的干預策略

術(shù)后VTE 是遺傳因素、 后天因素等多種因素共同作用導致的。 其中，后天因素涉及血管內(nèi)皮受到損傷、血液處于高凝狀態(tài)及血流動力學發(fā)生變化。 手術(shù)自身的風險及伴有活動性癌癥、 在治療過程中使用了激素或是輸液都是誘發(fā)此并發(fā)癥的危險因素。VTE的發(fā)生部位主要為下肢、盆腔和肺。 若患者下肢并發(fā)VTE，可能會出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛的情況，嚴重時還會造成下肢濕性壞疽。 若患者肺部并發(fā)VTE，可能無明顯不適癥狀，但是嚴重時會導致患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難的情況，甚至可導致患者死亡[13]。當前，對于VTE臨床上主要以預防為主，若已并發(fā)此癥可通過溶栓治療或是取栓治療來改善患者病情。但是有數(shù)據(jù)統(tǒng)計稱，此并發(fā)癥患者10 天內(nèi)血栓復發(fā)率可高達30%左右[13]。

STB 患者受到結(jié)核分枝桿菌（MTB）感染后，其血液中的抗凝血酶Ⅱ（ATⅡ）及蛋白C（PC）水平明顯低于健康人。 同時，血漿纖維蛋白原（FBC）和反應性血小板（RPLT）水平異常上升，會導致血小板（PLT）聚集的情況增加，使其血液處于高凝狀態(tài)；此外，細胞因子會受到自身促炎特性而促進VTE 形成， 加上手術(shù)時會采取全身麻醉， 在此期間血管舒張也會引起靜脈瘀滯，靜脈血容量上升，回流減少，在雙重原因的作用下易導致術(shù)后VTE。 目前，麻醉方案的不斷更新和調(diào)整， 加上預防VTE 形成的藥物也在不斷迭代更新，術(shù)后預防VTE 形成的器械也在不斷增加，這都可在很大程度上降低術(shù)后并發(fā)VTE 癥的發(fā)生風險。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，STB 患者目前術(shù)后此并發(fā)癥的發(fā)生率在1.5%～3.4%，但是一旦并發(fā)此癥，患者則有致殘風險，甚至可危及患者的生命安全，加上治療此癥產(chǎn)生額外的經(jīng)濟負擔，導致患者的心理負擔也較大[14]。

對此并發(fā)癥的干預應從以下幾個方面進行。 （1）術(shù)前：術(shù)前需要加強對患者的宣教，告知本科室在治療此方面疾病的優(yōu)勢以提高患者的治療信心、 消除心理顧慮， 同時也要告知患者術(shù)后并發(fā)VTE 的危害以引起患者對此并發(fā)癥的重視度、 提高依從性和配合度。 要求患者戒煙、戒酒，術(shù)后要保持清淡飲食，還需要向患者及家屬詳細介紹血栓形成的原因、 預防辦法及血栓形成后的治療方案。 （2）術(shù)后：加強對患者的肢體及肺部的監(jiān)護，利用Wells 等評價量表對患者的病情進行評價， 對于疑似VTE 患者需要及時借助影像學檢查予以明確病情以做到早期診斷。 術(shù)后1～2 小時可在護理人員的輔助下進行軸性翻身，早期使用器械護理（使用彈力襪或下肢間歇充氣加壓泵、足底靜脈泵等）及肌泵訓練（包括股四頭肌泵、踝泵）以預防靜脈血栓形成，若患者身體狀況允許，需鼓勵患者盡早下床站立[15]。此外，術(shù)后24 小時需遵從醫(yī)囑為患者使用抗凝藥。有研究證實通過BC 及延伸性護理都能夠降低患者VTE 的發(fā)生率。因此，研究人員通過移動健康平臺提高患者對BC 的認知水平，進而達到預防和治療此并發(fā)癥的目的。 此外，也有研究學者認為EBN 能夠提高已經(jīng)并發(fā)了靜脈血栓患者的遵醫(yī)行為，并提高此并發(fā)癥患者的生活質(zhì)量。

2.3 SMD 的干預策略

SMD 也是STB 術(shù)后的常見并發(fā)癥之一， 患者受到嚴重性創(chuàng)傷后易并發(fā)SMD。在創(chuàng)傷患者中，SMD 的發(fā)生率達5%～8%[16]，一般情況下，手術(shù)患者會在術(shù)后1～3 天的時候出現(xiàn)消極認知、譫妄、應激性增強行為及焦慮等情況。SMD 主要好發(fā)于老年術(shù)后患者，分析可能與手術(shù)的創(chuàng)傷、輸血、低蛋白血癥、麻醉劑和過低的血氧飽和度等因素有關(guān)。 上述因素會導致患者的側(cè)室旁核團、杏仁體及海馬等神經(jīng)元凋亡，進而使得神經(jīng)遞質(zhì)的合成下降。 腦血流灌注量下降是導致此并發(fā)癥發(fā)生的主要原因， 但是此并發(fā)癥的神經(jīng)生物學機制尚不明確。 雖然術(shù)后SMD 患者多數(shù)會在一定時間內(nèi)自愈， 但是并發(fā)此癥期間患者的治療依從性顯著下降，常會出現(xiàn)自行拔管等危險行為，對患者的自身安全及臨床治療均會造成較大的隱患，因此需要對此并發(fā)癥積極進行干預。 首先，可以采用社會功能評定量表（SSPI）、焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）對患者的精神狀況進行評價，若高度懷疑患者并發(fā)了此癥時需要及時邀請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進行會診，同時采取相應的護理干預措施[16]。 在護理方面要加強對患者的環(huán)境干預、 心理干預及安全護理和藥物干預。

（1）環(huán)境干預：為患者提供舒適的休息環(huán)境。 （2）心理干預：運用心理療法引導患者將不良情緒宣泄出來，同時對患者進行耐心的安撫和鼓勵。 還要耐心傾聽患者的訴求，并與患者建立起良好的護患關(guān)系，以此來提高患者的依從性。如果是伴有被害妄想癥的患者，還需要耐心地對其進行引導以緩解其不良心理[17]。（3）安全護理：為避免患者有自殺行為或是放棄治療的行為，除了對患者進行及時的心理干預以外，還需要做好安全防護干預，首先要叮囑患者家屬24 小時陪護，不可離人。 其次，若有必要時需要對患者進行制動， 避免患者因躁動不安導致內(nèi)固定松動使得手術(shù)治療失敗[18]。（4）藥物護理：經(jīng)過上述的護理內(nèi)容干預以后患者的情緒仍有可能保持亢奮狀態(tài)無法平靜下來，此時則需要為患者使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，在用藥時注意嚴格遵從醫(yī)囑用量， 尤其要注意不可大量使用嗎啡， 有學者認為5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）對于改善患者應激癥狀具有比較理想的效果，同時配合使用甲狀腺素也能夠提高干預效果[19]。 目前，關(guān)于BC、IC 及CN、EBN 對于術(shù)后SMD 的相關(guān)研究尚有所缺乏，對于此并發(fā)癥的研究中，普遍認為應該從加強心理干預和健康宣教的角度進行， 以期改善患者的不良情緒及精神狀況。

2.4 其他并發(fā)癥的干預策略

SU 在機體受到急性創(chuàng)傷、手術(shù)時或是因危重癥引發(fā)的休克時發(fā)生的一種以應激性胃黏膜損傷為典型癥狀的疾病[20-21]。 SU 可導致患者出現(xiàn)消化道出血或是出血后感染，進而可能增加患者的死亡風險。 因此，對SU 采取有效的措施進行預防是護理的關(guān)鍵。STB患者術(shù)后并發(fā)SU 與其術(shù)前大量服用口服藥及手術(shù)造成的創(chuàng)傷有關(guān)， 對患者進行預防性護理時可根據(jù)患者是否有相關(guān)風險因素進行藥物干預， 以對胃黏膜進行保護。 在進行體位護理時可將床頭搖高15～30°，囑其將頭偏向一側(cè)，避免嘔吐引發(fā)窒息[22-23]。 同時還需要加強心理疏導， 以使患者消除恐懼不安的心理，保持積極的狀態(tài)，提高治療依從性。

數(shù)據(jù)顯示，STB 患者術(shù)后并發(fā)感染的概率高達50%， 導致STB 患者術(shù)后感染的致病菌主要包括結(jié)核分枝桿菌及金黃色葡萄球菌等[24-25]。 術(shù)后感染一方面會延長患者住院時間， 另一方面也有可能導致手術(shù)失敗[26]。 年齡因素、合并糖尿病、病灶面積大、抗結(jié)核治療不規(guī)范及營養(yǎng)不良、 手術(shù)切口護理不當?shù)纫蛩囟加锌赡芤l(fā)感染。 因此，對于STB 患者，除了要加強術(shù)前心理干預及飲食干預以外， 還需要加強宣教以提高患者的依從性。 由于結(jié)核病具有慢性消耗性的特點，因此患者需要多補充一些高蛋白食物。 術(shù)后要加強對創(chuàng)口的護理，同時還需要加強對各種管路的護理，避免引發(fā)呼吸系統(tǒng)感染或尿路感染。 尤其要注意在護理過程中要嚴格遵守無菌操作的原則[27-28]。

便秘也是STB 患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，術(shù)后便秘的發(fā)生與患者的年齡及體位、飲食習慣、藥物的使用均有一定關(guān)聯(lián)[29]。 患者出現(xiàn)便秘以后會有腹部疼痛、排便困難等情況。對便秘的護理措施如下。（1）術(shù)前：指導患者在術(shù)前即開始進行床上排便訓練以便患者能夠適應術(shù)后在床上排便。 （2）術(shù)后：若患者術(shù)后出現(xiàn)便秘可以配合使用導瀉藥以促進排便， 如果有必要時還可以進行灌腸以改善患者的便秘癥狀[30]。目前關(guān)于BC、IC、CN 及EBN 方案用于術(shù)后感染及便秘的相關(guān)報道尚有缺乏， 但是在其他手術(shù)類型中應用上述護理方案來預防或改善感染和便秘的報道較多且均獲得了較好的應用效果。 因此，也可以將BC、IC、CN及EBN 方案用于對于STB 術(shù)后患者的感染及便秘中。

3 小結(jié)

STB 手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險較高，在對這些并發(fā)癥進行護理過程中，BC、IC、CN 及EBN 的效果均明顯優(yōu)于常規(guī)護理模式。但是，在實際應用過程中，BC、IC 及CN 的效果都在很大程度上受到患者自身依從性的影響，而且缺少統(tǒng)一的護理規(guī)范或指南[30]。而EBN 的不足之處在于操作相對繁瑣。 臨床上可以結(jié)合患者的特點有機地將上述護理模式相融合，并建立客觀的、具有權(quán)威性的護理指南及流程，以期進一步降低此病患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險。