賈衛(wèi)紅,霍雪清,艾娜娜,王媛媛,張 徽

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是不完全可逆氣流受限,且癥狀呈現(xiàn)進(jìn)行性進(jìn)展的呼吸系統(tǒng)炎癥反應(yīng)性疾病[1]。COPD主要臨床表現(xiàn)為活動(dòng)后的氣短、氣喘、氣促,進(jìn)行性的呼吸困難和長(zhǎng)期的咳嗽、咳痰。隨著COPD患者病情惡化,頻繁發(fā)生急性加重,部分患者易并發(fā)肺栓塞,從而對(duì)身體健康構(gòu)成非常嚴(yán)重的威脅[2]。文獻(xiàn)報(bào)道COPD并發(fā)肺栓塞病死率可以高達(dá)30%,發(fā)生肺栓塞的主要原因是COPD患者容易呈現(xiàn)血液高凝狀態(tài),而血液高凝狀態(tài)為急性肺栓塞的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-4]。肺栓塞的臨床癥狀無特異性,與COPD具有相似臨床表現(xiàn),故早期漏診率較高,給臨床救治增加了難度。鑒于此,本研究回顧性分析2019年1月—2023年10月我院收治的6例COPD合并急性肺血栓栓塞癥的臨床資料,并對(duì)COPD合并肺栓塞的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,探討COPD合并急性肺血栓栓塞癥患者常見漏診原因及預(yù)防措施,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

【例1】男,72歲。以間斷咳嗽、氣短10余年,加重3個(gè)月為主訴入院。10余年前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰,伴胸悶、氣短,活動(dòng)后加重。每逢受涼或秋冬季節(jié)變化時(shí)反復(fù)發(fā)作,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為COPD,給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院,出院后未規(guī)律用藥。3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短加重,無明顯咳嗽、咳痰,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT示右肺下葉外基底段高密度影,雙肺肺氣腫,為求進(jìn)一步治療遂來我科,以COPD急性加重期收住入院。既往身體健康。吸煙40年,平均每日5支,已戒煙5年。查體:體溫36.3 ℃,脈搏100/min,呼吸24/min,血壓130/80 mmHg。桶狀胸,肋間隙增寬,雙肺叩診過清音,雙肺呼吸音粗,雙肺可聞及干性啰音,未聞及濕性啰音。心界不大,心率100/min,心律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦,腹軟,無壓痛及反跳痛。雙下肢輕度水腫。血?dú)夥治?鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min):pH 7.44,二氧化碳分壓(PCO2)43 mmHg,氧分壓(PO2)61 mmHg,碳酸氫根(HCO3-)28.1 mmol/L,血氧飽和度91.4%,氧合指數(shù)210 mmHg。入院診斷:COPD急性加重期Ⅰ型呼吸衰竭,右肺下葉肺部陰影待查(肺癌?肺結(jié)核?)。入院后查纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物21.92 μg/mL,D-二聚體12 852 ng/mL;中性粒細(xì)胞百分比73.3%,白細(xì)胞10.60×109/L,C反應(yīng)蛋白7.78 mg/L;高敏肌鈣蛋白0.054 μg/L;B型腦鈉肽371 ng/L;葡萄糖6.69 mmol/L;結(jié)核效應(yīng)T細(xì)胞計(jì)數(shù)(抗原A)1,結(jié)核效應(yīng)T細(xì)胞計(jì)數(shù)(抗原B)1。復(fù)查高敏肌鈣蛋白0.021 7 μg/L。紅細(xì)胞沉降率、肺炎支原體IgM、肺炎衣原體IgM、降鈣素原檢查未見明顯異常。心臟超聲回報(bào):左室射血分?jǐn)?shù)57%,主動(dòng)脈硬化,左室舒張功能減低,左室收縮功能正常;彩色血流未見異常。入院后給予告病重、哌拉西林鈉抗感染、化痰平喘、布地格福吸入控制癥狀、利尿、營養(yǎng)心肌和護(hù)胃等治療1周,患者仍感胸悶、氣短不適。結(jié)合入院凝血指標(biāo)異常升高,肺栓塞不能除外。進(jìn)一步完善雙下肢靜脈B超示右側(cè)肌間靜脈血栓形成。CT肺動(dòng)脈造影(CTPA):左、右肺動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈栓塞。糖化血紅蛋白6.5%。修正診斷:COPD合并急性肺血栓栓塞癥。予低分子肝素及利伐沙班抗凝治療。治療第3天,患者咳嗽、咳痰及氣短較前緩解,鼻導(dǎo)管吸氧每分鐘2 L,血氧飽和度96%～100%,可出院。出院時(shí)復(fù)查D-二聚體明顯下降(3 730 ng/mL)。出院后繼續(xù)抗凝治療。隨訪3個(gè)月,患者未再出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀。復(fù)查CTPA未見肺動(dòng)脈栓塞灶。

【例2】女,79歲。以間斷咳嗽、咳痰、氣短2年余,加重10 d為主訴入院。2年余前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰,為少量白色黏痰,不易咳出,伴胸悶、氣短,活動(dòng)后為著,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肺功能檢查,診斷為COPD,給予抗感染、化痰和平喘等治療后好轉(zhuǎn)出院。后每遇受涼或者天氣轉(zhuǎn)冷反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰,伴活動(dòng)后氣短。間斷使用噻托溴銨控制癥狀。10 d前無明顯誘因氣短癥狀較前加重,活動(dòng)后為著,伴心悸,偶有咳嗽,無痰,自服丹參滴丸和穩(wěn)心顆粒治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。2 d前就診于某一級(jí)醫(yī)院行胸部CT檢查示雙肺散在淡薄結(jié)節(jié)影,為求進(jìn)一步治療遂就診我院。門診以COPD收住入院。40年前患者因甲狀腺囊腫行手術(shù)治療。查體:體溫36.1 ℃,脈搏85/min,呼吸21/min,血壓132/78 mmHg。雙肺呼吸音粗,可聞及少量干性啰音,未聞及濕性啰音。心率85/min,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙下肢無水腫。血?dú)夥治?未吸氧):pH 7.438,PCO236.3 mmHg,PO264.6 mmHg,HCO3-24.0 mmol/L,血氧飽和度93.5%。初步診斷:COPD急性加重期。入院后完善相關(guān)檢查示血白細(xì)胞5.23×109/L,淋巴細(xì)胞百分比18.5%,單核細(xì)胞百分比14.5%;D-二聚體4 213 ng/mL;尿白細(xì)胞(+),70/μL;超敏C反應(yīng)蛋白、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、心肌酶大致正常。心電圖大致正常。住院期間予吸氧、頭孢甲肟抗感染、多索茶堿聯(lián)合布地奈德平喘、前列地爾改善循環(huán)及營養(yǎng)支持治療1周,患者胸悶、氣短緩解不明顯,肝腎功能、B型腦鈉肽正常,可以排除肝腎功能不全、心力衰竭引起的胸悶、氣短癥狀。經(jīng)綜合分析后考慮凝血指標(biāo)升高,需進(jìn)一步完善有無合并急性肺血栓栓塞癥的可能。心臟超聲檢查示主動(dòng)脈硬化,室壁運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào),運(yùn)動(dòng)搏幅位于正常范圍,左室舒張期功能減低,左室收縮功能正常;彩色血流顯示三尖瓣反流(少量)。雙下肢靜脈超聲檢查示雙側(cè)肌間靜脈內(nèi)徑增寬。CTPA示左右肺動(dòng)脈及分支多發(fā)栓子形成,雙肺下葉炎性纖維灶,肝多發(fā)小囊腫。調(diào)整治療方案予吸氧、利伐沙班抗凝、頭孢甲肟抗感染、多索茶堿聯(lián)合布地奈德平喘、前列地爾改善循環(huán)及營養(yǎng)支持治療10 d,患者癥狀較前好轉(zhuǎn),安排出院治療。出院時(shí)復(fù)查纖維蛋白原237 mg/dL,D-二聚體3 190 ng/mL。出院診斷:COPD合并急性肺血栓栓塞癥低危。囑出院后繼續(xù)口服利伐沙班15 mg每日2次,共3周;第4周口服利伐沙班20 mg每日1次至3個(gè)月。目前正在隨訪中。

【例3】女,76歲。以間斷咳嗽、咳痰、氣短10余年,加重1周為主訴入院。10余年前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰,為少量白色黏痰,不易咳出,伴胸悶、氣短,活動(dòng)后為著,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT、肺功能檢查,診斷為COPD,給予抗感染、化痰和平喘等治療后好轉(zhuǎn)出院。后每遇受涼或者天氣轉(zhuǎn)冷反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰,伴活動(dòng)后氣短。近10年吸入布地奈德福莫特羅控制癥狀。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短,活動(dòng)后為著,不能平臥,偶有咳嗽、咳痰,為少量白痰,易咳出,未予以重視,癥狀較前加重。6 d前就診于某二級(jí)醫(yī)院行胸部CT檢查提示雙肺紋理增粗、紊亂,左肺下葉可見斑片狀高密度滲出影,邊界模糊;雙肺下葉胸膜下小結(jié)節(jié)。診斷COPD急性加重期,予以抗感染和平喘等對(duì)癥治療(具體藥物及劑量不詳)效果不佳。2 d前行CTPA示雙側(cè)肺動(dòng)脈主干及雙肺下葉充盈缺損,考慮肺栓塞。1 d前患者就診我院急診予以低分子肝素抗凝、呋塞米利尿和多索茶堿平喘等治療癥狀較前略有好轉(zhuǎn),為求進(jìn)一步治療,以肺栓塞入院。17年前患者因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)。有慢性胃炎、賁門失弛緩癥史10余年,未特殊診治,長(zhǎng)期半臥位休息。1個(gè)月前因雙下肢水腫于某二級(jí)醫(yī)院住院治療,具體病因不詳;2周前出現(xiàn)發(fā)熱1次,最高體溫38.3 ℃,就診于當(dāng)?shù)卦\所行抗感染治療(具體藥物及劑量不詳)后體溫降至正常。查體:體溫36.5 ℃,脈搏60/min,呼吸25/min,血壓106/52 mmHg。雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。心率60/min,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙下肢輕度水腫。胸部CT檢查示雙肺紋理增粗、紊亂,左肺下葉可見斑片狀高密度滲出影,邊界模糊;雙肺下葉胸膜下小結(jié)節(jié)。CTPA(外院)示雙側(cè)肺動(dòng)脈主干及雙肺下葉充盈缺損,考慮肺栓塞。血?dú)夥治?面罩吸氧2 L/min):pH 7.471,PCO237.9 mmHg,PO281.9 mmHg,HCO3-27.0 mmol/L,堿剩余3.36 mmol/L,血氧飽和度98.2%,氧合指數(shù)282 mmHg。初步診斷:COPD合并急性肺血栓栓塞癥,慢性胃炎,賁門失弛緩癥。入院后完善相關(guān)檢查示國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.17,D-二聚體6 324 g/mL;肺炎衣原體IgG弱陽性;心肌酶譜:天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 38 U/L,肌酸激酶39 U/L,乳酸脫氫酶316 U/L,α-羥基丁酸脫氫酶262 U/L;肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、心肌梗死三項(xiàng)、B型腦鈉肽、尿常規(guī)檢查大致正常;心電圖檢查大致正常。雙下肢靜脈超聲檢查示右側(cè)肌間靜脈增寬,血栓形成不除外。急診床旁超聲提示室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào),運(yùn)動(dòng)搏幅位于正常范圍,主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣鈣化,左室舒張功能減低,左室收縮功能正常;彩色血流顯示二尖瓣反流(少量)、三尖瓣反流(少量)。便常規(guī)大致正常。入院第3天查凝血功能凝血酶原時(shí)間17.8 s,凝血酶原活動(dòng)度60.0%,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.46,凝血酶原時(shí)間比值1.38,D-二聚體1 084 ng/mL;復(fù)查血常規(guī)、心肌酶譜大致正常?？怪z點(diǎn)蛋白抗體陽性;抗磷脂綜合征抗體、腫瘤系列、類風(fēng)濕系列、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體均陰性。入院1周復(fù)查凝血酶原時(shí)間28.4 s,凝血酶原活動(dòng)度34.0%,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.52,凝血酶原時(shí)間比值2.20,D-二聚體1 086 ng/mL。住院期間予以吸氧、低分子肝素鈉聯(lián)合華法林抗凝、頭孢甲肟抗感染、氨溴索化痰、蘭索拉唑抑酸護(hù)胃、舒血寧改善循環(huán)和參芪扶正調(diào)節(jié)免疫等治療10 d?；颊咝貝灐舛梯^前明顯好轉(zhuǎn),病情相對(duì)平穩(wěn),偶有咳嗽、咳痰,咳少量白痰,易咳出,體溫正常,出院治療。出院診斷:COPD合并急性肺血栓栓塞癥,慢性胃炎,賁門失弛緩癥。出院后繼續(xù)服用華法林,定期監(jiān)測(cè)凝血功能,根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值調(diào)節(jié)華法林劑量。目前正在隨訪中。

【例4】女,85歲。以反復(fù)咳嗽、氣短3年,加重3 d為主訴入院。3年前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰,痰液為白色黏痰,量少,不易咳出,伴胸悶、氣短,活動(dòng)后為著,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為COPD,予以抗感染、平喘、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣等對(duì)癥治療(具體藥物及劑量不詳)癥狀好轉(zhuǎn)。后每遇受涼或者天氣轉(zhuǎn)冷反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、氣短,均于當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院予以對(duì)癥治療后(具體藥物及劑量不詳)癥狀好轉(zhuǎn)。出院后未吸入藥物治療。3 d前因天氣轉(zhuǎn)冷上述癥狀加重,胸悶、氣短,活動(dòng)后為著,可平臥休息,口服速效救心丸治療后效果不佳,為求進(jìn)一步治療遂就診我院急診。行胸部CT檢查示雙肺間質(zhì)性改變,雙肺散在鈣化灶,左肺上葉舌段及下葉少許纖維灶。新型冠狀病毒檢測(cè)陰性。急診以COPD急性加重期收住我科住院治療。10年前于某三級(jí)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)肺栓塞,住院期間予以對(duì)癥治療(具體不詳),出院后未口服藥物,長(zhǎng)期使用家用呼吸機(jī)治療,家屬訴動(dòng)態(tài)復(fù)查CTPA肺栓塞未見明顯進(jìn)展。有高血壓病史20年,血壓最高190/110 mmHg,口服硝苯地平控釋片控制血壓,血壓控制欠佳;有2型糖尿病史20年,使用門冬胰島素4～6 U三餐前皮下注射、甘精胰島素8～10 U睡前皮下注射控制血糖,血糖控制可;有糖尿病腎病10年,口服金水寶治療;有腦梗死病史20年,遺留飲水嗆咳。無吸煙史和飲酒史。門診查血白細(xì)胞8.70×109/L,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.34×109/L,淋巴細(xì)胞百分比15.4%,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)6.26×109/L,中性粒細(xì)胞百分比72.0%。新型冠狀病毒核酸檢測(cè):新型冠狀病毒0RF-1ab陰性,新型冠狀病毒N基因陰性。血?dú)夥治?鼻導(dǎo)管吸氧4 L/min):pH 7.382,PCO255.5 mmHg,PO256.2 mmHg,HCO3-32.2 mmol/L,血氧飽和度89.5%,氧合指數(shù)137 mmHg。入院查體:體溫36.7 ℃,脈搏77/min,呼吸19/min,血壓186/91 mmHg。意識(shí)清,精神差,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。心率77/min,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙下肢輕度水腫。入院后完善相關(guān)檢查,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶226 U/L,堿性磷酸酶254 U/L;D-二聚體1 153 ng/mL;肺炎支原體、衣原體IgM陰性;葡萄糖3.33 mol/L;紅細(xì)胞沉降率25 mm/h;尿常規(guī)、降鈣素原、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、心肌損傷標(biāo)志物、B型腦鈉肽大致正常。糖化血紅蛋白6.7%;腫瘤標(biāo)志物正常。初步診斷:COPD急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭,急性肺血栓栓塞癥,高血壓3級(jí),2型糖尿病,2型糖尿病性腎病,腦梗死后遺癥,膽囊結(jié)石,腎結(jié)石。入院第2天復(fù)查血?dú)夥治?無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣):pH 7.377,PCO254.0 mmHg,PO264.2 mmHg,HCO3-31.0 mmol/L,血氧飽和度93.4%,氧合指數(shù)161 mmHg。雙下肢靜脈超聲檢查示雙下肢靜脈未見明顯異常。CTPA示雙側(cè)肺動(dòng)脈主干及雙肺下葉動(dòng)脈充盈缺損,考慮肺栓塞。復(fù)查血?dú)夥治?無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣):pH 7.408,PCO253.0 mmHg,PO259.0 mmHg,HCO3-32.7 mmol/L,血氧飽和度93.9%,氧合指數(shù)197 mmHg。治療上給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣,模式S/T,吸氣壓16 cmH2O,呼氣壓4 cmH2O,頻率12/min,吸氣時(shí)間1 s,升壓時(shí)間1 s,氧濃度30%～40%,同時(shí)予以頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉抗感染、多索茶堿擴(kuò)張支氣管、布地奈德福莫特羅粉吸入劑320 μg加噻托溴銨粉霧劑18 μg吸入平喘、鹽酸利伐沙班抗凝、參芪扶正調(diào)節(jié)免疫、降壓、降糖等對(duì)癥治療。經(jīng)治療9 d,患者病情好轉(zhuǎn)出院。門診隨訪3個(gè)月,患者未再出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀。復(fù)查CTPA未見肺動(dòng)脈栓塞灶,停用利伐沙班治療。

【例5】男,84歲。以間斷咳嗽、氣短10余年,加重伴咯血痰4 d為主訴入院。10余年前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰,為大量黃色黏痰,可咳出,伴胸悶、氣短、氣喘,每逢受涼或秋冬季節(jié)變化時(shí)反復(fù)發(fā)作,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診斷為COPD,經(jīng)對(duì)癥治療后均可緩解;1年前因COPD于我科住院治療,出院后規(guī)律吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑(320 μg∶9 μg),口服百令膠囊、乙酰半胱氨酸片等治療。4 d前無明顯誘因出現(xiàn)上述癥狀加重,咳嗽、咳痰,為中量黃膿黏痰,可咳出,伴間斷血痰(每日1～2口),胸悶、氣短,以活動(dòng)后為著。遂就診我院門診,查胸部CT示雙肺可見多發(fā)斑片狀、條片狀密度增高影;雙肺可見多發(fā)囊狀無肺紋理異常透亮區(qū)。新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性。門診以COPD伴急性下呼吸道感染收住我科。有高血壓病史10余年,血壓最高160/90 mmHg,口服貝那普利5 mg每日2次,血壓控制可;心律失常、心率快近4年,口服美托洛爾12.5 mg每日2次,輔酶Q101粒每日2次。有吸煙史30 余年,每日1～2包,現(xiàn)戒煙20余年;以往偶飲酒,戒酒4年。查體:體溫37 ℃,脈搏87/min,呼吸20/min,血壓133/77 mmHg。雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。心率87/min,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙下肢輕度水腫。胸部CT檢查示雙肺慢性支氣管炎、肺氣腫,肺動(dòng)脈高壓,雙肺散在條索灶,較1年前無明顯變化;雙肺多發(fā)纖維灶、鈣化灶,雙側(cè)胸膜增厚并鈣化,氣管痰栓;縱隔及雙側(cè)肺門多發(fā)鈣化淋巴結(jié)。血?dú)夥治?未吸氧):pH 7.44,PCO239 mmHg,PO256 mmHg,HCO3-26.4 mmol/L,血氧飽和度85%,氧合指數(shù)266 mmHg。初步診斷:COPD急性加重期Ⅰ型呼吸衰竭,高血壓2級(jí),心律失常。入院后積極完善相關(guān)檢查,復(fù)查血?dú)夥治?吸氧2 L/min):pH 7.46,PCO240 mmHg,PO259 mmHg,HCO3-27.9 mmol/L,血氧飽和度87.9%,氧合指數(shù)203 mmHg。查血白細(xì)胞8.09×109/L,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.34×109/L,淋巴細(xì)胞百分比4.2%,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)6.99×109/L,中性粒細(xì)胞百分比86.5%,C反應(yīng)蛋白104.61 mg/L,超敏C反應(yīng)蛋白>5.00 mg/L;B型腦鈉肽107 ng/L;纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物35.59 μg/mL,D-二聚體11 993 ng/mL。入院第3天,復(fù)查D-二聚體3 316 ng/mL;C反應(yīng)蛋白11.43 mg/L,超敏C反應(yīng)蛋白>5.00 mg/L;B型腦鈉肽、血常規(guī)未見明顯異常。心肌酶譜、心肌損傷系列、降鈣素原、紅細(xì)胞沉降率、空腹血糖、尿常規(guī)、結(jié)核菌涂片、曲霉半乳甘露聚糖試驗(yàn)、便常規(guī)檢查未見明顯異常。心臟超聲檢查示主動(dòng)脈硬化,主動(dòng)脈瓣鈣化,室壁運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào),左室舒張功能減低,左室收縮功能正常;彩色血流三尖瓣反流(少量),主動(dòng)脈瓣反流(少量);雙下肢靜脈未見明顯異常。CTPA示肺動(dòng)脈增寬,右肺上葉后段肺動(dòng)脈分支局限性充盈缺損,考慮栓子形成,其余肺動(dòng)脈未見栓子,余結(jié)合胸部CT。入院后予以患者吸氧、抗感染、化痰、平喘、止血、降壓和穩(wěn)定心率等治療5 d,完善CTPA結(jié)果提示右肺上葉后段肺動(dòng)脈血栓,停用止血藥物,予以利伐沙班抗凝治療,經(jīng)治療1周后患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),無活動(dòng)性出血,病情平穩(wěn),安排出院。出院診斷:COPD急性加重期Ⅰ型呼吸衰竭,急性肺血栓栓塞癥中低危,高血壓2級(jí),心律失常。出院后繼續(xù)給予抗凝治療。于我院呼吸科門診隨訪3個(gè)月,患者未再出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀;復(fù)查CTPA未見肺動(dòng)脈栓塞灶,停用利伐沙班。

【例6】男,72歲。以間斷咳嗽、氣短30余年,胸痛2個(gè)月,加重10余天為主訴入院。30余年前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰,為大量黃色黏痰,可咳出,伴胸悶、氣短、氣喘,每逢受涼或秋冬季節(jié)變化時(shí)反復(fù)發(fā)作,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診斷為COPD,經(jīng)對(duì)癥治療后均可緩解。2個(gè)月前患者無明顯誘因出現(xiàn)胸痛,為雙側(cè)肋緣下間斷隱痛,持續(xù)數(shù)分鐘后可好轉(zhuǎn),伴胸悶、氣短,疼痛明顯時(shí)口服止痛藥,癥狀緩解欠佳。10 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)胸痛加重,就診于某二級(jí)醫(yī)院,診斷為COPD急性加重期,給予甲潑尼龍平喘治療,治療效果不理想。行胸部CT檢查示右肺下葉結(jié)節(jié),雙肺間質(zhì)增生、肺氣腫,左肺下葉肺大泡,心影增大,肺動(dòng)脈增寬;CTPA示右肺上葉后段動(dòng)脈栓塞,為求進(jìn)一步治療遂來我院就診,以COPD伴肺血栓栓塞癥收住入院。有高血壓病史10余年,血壓最高230/80 mmHg,目前口服苯磺酸左氨氯地平治療,監(jiān)測(cè)血壓160～180/60～80 mmHg。10余年前曾患肺結(jié)核,口服藥物治療(具體不詳),未復(fù)查。有吸煙史30余年,每日40支,戒煙20年。查體:體溫36.5 ℃,脈搏65/min,呼吸17/min,血壓137/69 mmHg。意識(shí)清,精神欠佳。雙肺呼吸音低,未聞及干濕性啰音。心率65/min,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙下肢無水腫。CTPA(外院):右肺上葉后段動(dòng)脈栓塞;主動(dòng)脈、雙側(cè)髂總動(dòng)脈硬化。胸部CT(外院):右肺下葉結(jié)節(jié),雙肺間質(zhì)增生、肺氣腫,左肺下葉肺大泡,心影增大,肺動(dòng)脈增寬,主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化,縱隔內(nèi)部分淋巴結(jié)增大,右側(cè)胸膜局限性增厚、粘連,腰椎退行性改變。心臟超聲(外院):左房略大,左室正常高值,室間隔及左室后壁增厚,左心室收縮功能正常,舒張期順應(yīng)性減低,二尖瓣反流(少量)、三尖瓣反流(少量)、主動(dòng)脈瓣反流(大量)。頸部動(dòng)脈超聲(外院):右側(cè)頸總動(dòng)脈、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊形成。血?dú)夥治?吸氧2 L/min):pH 7.39,PCO263 mmHg,PO289 mmHg,HCO3-32.3 mmol/L,氧合指數(shù)307 mmHg。初步診斷:急性肺血栓栓塞癥低危,COPD高碳酸血癥,高血壓3級(jí),頸總動(dòng)脈斑塊,頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊。入院后積極完善相關(guān)檢查,肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、降鈣素原、心肌損傷系列、B型腦鈉肽、尿液分析、抗磷脂綜合征抗體、抗核抗體譜、血管炎抗體五項(xiàng)檢查未見明顯異常。葡萄糖(血糖)8.12 mmol/L。癌胚抗原7.66 ng/mL。血栓調(diào)節(jié)蛋白3.3 TU/mL。心電圖:竇性心律,電軸不偏,多導(dǎo)聯(lián)ST段改變,T波倒置、低平。心臟彩色多普勒超聲:左室射血分?jǐn)?shù)56%,主動(dòng)脈硬化,左室舒張功能減低,左室收縮功能正常,彩色血流未見異常。下肢靜脈彩色多普勒超聲:雙側(cè)肌間靜脈內(nèi)徑增寬。凝血功能未見明顯異常。B型腦鈉肽、降鈣素原、易栓癥指標(biāo)檢測(cè)未見明顯異常。查血白細(xì)胞2.97×109/L,淋巴細(xì)胞百分比35.4%,單核細(xì)胞百分比22.2%,C反應(yīng)蛋白<5.00 mg/L,超敏C反應(yīng)蛋白2.5 mg/L。胸部CT:雙肺肺氣腫、肺大泡形成,雙肺散在纖維索條灶、硬結(jié)鈣化灶,主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈鈣化,左側(cè)第9后肋陳舊骨折。入院后給予吸氧、低分子肝素鈉抗凝、甲潑尼龍抗炎平喘、霧化丙酸倍氯米松聯(lián)合沙丁胺醇平喘、溴己新化痰、銀杏葉改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌、降壓、穩(wěn)定斑塊等對(duì)癥治療10 d?；颊咝貝?、氣短明顯改善,胸痛明顯緩解出院。出院診斷:急性肺血栓栓塞癥低危,COPDⅡ型呼吸衰竭,高血壓3級(jí),頸總動(dòng)脈斑塊,頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊。囑出院后繼續(xù)口服利伐沙班片每次15 mg每日2次(2周后調(diào)整為每次20 mg每日1次,注意關(guān)注口腔黏膜出血、皮下出血、淤斑、淤點(diǎn)、便血、黑便),繼續(xù)吸入布地格福吸入氣霧劑每次2掀,每日2次,每周復(fù)查凝血功能加D-二聚體,1個(gè)月后復(fù)查CTPA。在我院呼吸科門診隨訪1個(gè)月,患者未再出現(xiàn)胸悶、氣短、痰中帶血癥狀,繼續(xù)利伐沙班抗凝治療。計(jì)劃2個(gè)月后復(fù)查CTPA。

2 討論

COPD主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘息和呼吸困難等[4]。急性肺血栓栓塞癥是由于各種原因的血栓栓子堵塞肺動(dòng)脈或分支造成的一種急性肺循環(huán)障礙,不及時(shí)治療病死率高達(dá)30%[5]。文獻(xiàn)報(bào)道部分COPD患者可出現(xiàn)肺栓塞[6-8]。但COPD與急性肺血栓栓塞癥二者臨床癥狀存在相互重疊現(xiàn)象,造成急性肺血栓栓塞癥易漏診,致延遲診斷,故臨床醫(yī)師需警惕COPD患者合并急性肺血栓栓塞癥可能。

2.1 發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素

1)發(fā)病機(jī)制:COPD患者合并急性肺血栓栓塞癥是多因素共同作用的結(jié)果[6-10]。首先,COPD患者的自然病程中持續(xù)存在高凝狀態(tài)、內(nèi)皮損傷及血液淤滯,為血栓栓塞的形成奠定了基礎(chǔ)。COPD患者存在繼發(fā)性紅細(xì)胞及纖維蛋白原增多,血液中組織因子促凝活性、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物及活化Ⅶ因子增多,導(dǎo)致循環(huán)內(nèi)凝血酶生成增加,血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。其次,COPD患者血管內(nèi)皮損傷的原因可能與血液中內(nèi)皮微粒及內(nèi)皮微粒與祖細(xì)胞的比例升高有關(guān)。再次,COPD患者肺功能下降、體力活動(dòng)受限,長(zhǎng)期存在血液淤滯高風(fēng)險(xiǎn)。最后,COPD患者全身性慢性炎癥反應(yīng)增加合并血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

COPD治療期間,呼吸衰竭和心力衰竭進(jìn)一步惡化、糖皮質(zhì)激素大劑量應(yīng)用及利尿劑等藥物應(yīng)用,誘導(dǎo)并促進(jìn)促炎因子釋放,進(jìn)一步增加了肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外,通過電子顯微鏡發(fā)現(xiàn)COPD患者血栓結(jié)構(gòu)與非COPD患者相比,栓子更加致密,纖維溶解時(shí)間較長(zhǎng),進(jìn)一步導(dǎo)致其凝血-纖維溶解失衡,容易發(fā)生血栓栓塞。

2) 危險(xiǎn)因素:通過文獻(xiàn)回顧性研究分析發(fā)現(xiàn)高齡、肥胖、糖尿病史、惡性腫瘤史、6周內(nèi)手術(shù)史、骨折史、下肢外傷史、腦血管意外史、血漿D-二聚體水平高、肺動(dòng)脈壓高、PCO2水平低、紅細(xì)胞增多癥、臥床時(shí)間≥7 d均為COPD合并急性肺血栓栓塞癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11-13]。本組例4 10年前曾患肺栓塞,且基礎(chǔ)疾病除COPD外,還有多年的糖尿病、糖尿病性腎病史,具有肺栓塞的多重高危因素。雙下肢靜脈超聲檢查除例1和例2提示右側(cè)肌間靜脈血栓外,例3右側(cè)肌間靜脈增寬、例6雙側(cè)肌間靜脈增寬,例4、例5雙下肢靜脈均正常。提示臨床上遇及類似本文患者即便雙下肢深靜脈超聲輕微異?；蛘哒Ｒ膊荒茌p易除外急性肺栓塞。

2.2 臨床表現(xiàn)及醫(yī)技檢查

1)臨床表現(xiàn):COPD合并急性肺血栓栓塞癥患者大多發(fā)病隱匿,且臨床癥狀不典型,與COPD急性加重具有相似的癥狀和體征,在臨床上難以與COPD癥狀惡化相區(qū)分[14-16]。合并急性肺血栓栓塞癥的COPD患者更容易出現(xiàn)胸膜炎性胸痛、雙下肢不對(duì)稱、低血壓、暈厥等癥狀。N末端B型腦鈉肽原水平升高、急性右心衰竭等心功能不全相關(guān)表現(xiàn)在COPD合并急性肺血栓栓塞癥患者中也是非常常見的。本組6例均無暈厥和低血壓癥狀,除例6外無胸痛不適。臨床表現(xiàn)無特異性是造成本組延誤診治的主要原因。

2)醫(yī)技檢查:CTPA是診斷肺栓塞的有效檢查之一。CTPA聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)對(duì)急性肺栓塞的診斷具有重要價(jià)值[14]。心電圖及心臟超聲在急性肺栓塞診斷及危險(xiǎn)分層中也同樣具有重要的診斷意義[15]。余芳芳等[16]研究發(fā)現(xiàn)COPD患者入院時(shí)血清白細(xì)胞介素-38(IL-38)低表達(dá),而這種低表達(dá)可能提示患者治療后肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),早期檢測(cè)血清IL-38,可能對(duì)預(yù)測(cè)患者肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有重要價(jià)值,可用于指導(dǎo)早期的防治。本組6例均出現(xiàn)D-二聚體升高,心電圖無典型肺栓塞改變,最終皆經(jīng)CTPA檢查確診急性肺血栓栓塞癥。本組6例中例1、例2、例3、例4均提示雙肺多發(fā)肺栓塞,例5和例6提示右上葉后段肺栓塞。提示COPD合并急性肺血栓栓塞癥患者肺栓塞部位以多肺葉、多部位為主。此類患者心臟超聲檢查均無右室功能異常。

2.3 治療

COPD合并急性肺血栓栓塞癥患者的治療主要為吸氧支持、營養(yǎng)支持、COPD吸入藥物[1-2]、抗凝[17]和必要時(shí)溶栓[18]等方案。本組6例COPD合并急性肺血栓栓塞癥均經(jīng)CTPA檢查確診急性肺血栓栓塞癥,皆接受抗凝治療,無出血情況發(fā)生,病情好轉(zhuǎn)后出院。

2.4 漏診原因分析

COPD合并急性肺血栓栓塞癥漏診可能與下列兩大層面因素有關(guān)。1)接診醫(yī)生診治層面:a.對(duì)COPD合并急性肺血栓栓塞癥診治經(jīng)驗(yàn)不足,警惕性低,且COPD合并急性肺血栓栓塞癥大多發(fā)病隱匿,臨床癥狀不典型,與COPD急性加重期具有非常相似的癥狀和體征,臨床上難以與COPD癥狀的急性加重相區(qū)分,容易診斷為單純COPD急性加重期。本組6例入院時(shí)均被診斷為COPD急性加重期,需提高警惕。b.對(duì)于纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物、D-二聚體異常升高,未及時(shí)進(jìn)行原因分析,僅僅歸結(jié)為高齡、高凝狀態(tài),且對(duì)于COPD高危人群亦未進(jìn)一步進(jìn)行危險(xiǎn)分層。本組6例入院時(shí)均存在纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物和D-二聚體升高,其中例1入院時(shí)纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物21.92 μg/mL,D-二聚體12 852 ng/mL,確診急性肺血栓栓塞癥后給予抗凝治療凝血指標(biāo)明顯下降。c.接診時(shí)患者病情已經(jīng)延誤,難以準(zhǔn)確判斷患者病情。d.受醫(yī)院醫(yī)療條件影響,診斷手段缺乏。2)患者及患者家屬層面:a.缺乏對(duì)疾病認(rèn)識(shí)。b.把現(xiàn)有癥狀歸結(jié)為高齡、活動(dòng)少、各器官功能下降。c.超高齡患者家屬考慮患者年齡大,基礎(chǔ)疾病多,腎功能差,不能耐受CTPA,不愿意接受CTPA檢查帶來的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)不接受抗凝及溶栓治療引發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn),這也是造成本組延遲檢查及診斷的重要原因。本組6例年齡均>72歲,最大年齡85歲,肺栓塞均存在延遲診斷,皆接受抗凝治療,抗凝治療后無出血情況。

2.5 防范漏診措施

1)當(dāng)COPD患者出現(xiàn)凝血指標(biāo)顯著異常時(shí),需及時(shí)進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析及危險(xiǎn)分層,尤其是對(duì)肺功能差且反復(fù)發(fā)生急性加重的COPD患者更應(yīng)警惕合并急性肺血栓栓塞癥的可能。2)如果COPD患者在經(jīng)過正規(guī)治療后胸悶和氣喘等癥狀持續(xù)不能緩解、PO2和PCO2低、雙下肢周徑不等≥1 cm、突發(fā)暈厥、出現(xiàn)深靜脈血栓應(yīng)考慮合并肺栓塞可能,需進(jìn)一步進(jìn)行CTPA或其他指標(biāo)檢測(cè)。3)如果長(zhǎng)期吸煙的COPD患者同時(shí)合并多種基礎(chǔ)疾病,如糖尿病、冠心病、心房顫動(dòng)、高血壓病等,且突然出現(xiàn)胸部疼痛、胸悶、血壓下降、暈厥、嗜睡、休克等情況也應(yīng)注意進(jìn)一步檢查排除急性肺血栓栓塞癥。4)對(duì)懷疑有肺栓塞的患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?、血D-二聚體、胸部CT、心臟超聲、雙下肢靜脈血管彩色多普勒超聲及CTPA檢查等,以減少或避免漏診。5)當(dāng)高齡COPD患者出現(xiàn)低PO2血癥和低PCO2血癥等表現(xiàn)時(shí),即使Wells低評(píng)分,仍需警惕急性肺血栓栓塞癥的可能。6)高齡COPD患者心電圖動(dòng)態(tài)復(fù)查非常關(guān)鍵,需要仔細(xì)觀察心電圖動(dòng)態(tài)、細(xì)微變化,密切結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行分析診斷,避免漏診。7)住院前或住院后的多學(xué)科會(huì)診有利于肺栓塞疾病的篩查。8)應(yīng)用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)COPD患者進(jìn)行分級(jí),對(duì)于不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的患者采取不同血栓防范措施,有利于減少或避免急性肺血栓栓塞癥漏診發(fā)生。

總之,COPD合并急性肺血栓栓塞癥發(fā)病率并不低,且肺栓塞是COPD患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床醫(yī)師一定要警惕COPD急性加重期發(fā)生肺栓塞的可能性。但是值得注意的是,由于COPD急性加重期與肺栓塞臨床癥狀非常相似,給臨床診治帶來了困難,導(dǎo)致COPD合并急性肺血栓栓塞癥漏診率較高,需要臨床醫(yī)師仔細(xì)評(píng)估患者病情并進(jìn)行分層處置,以降低漏診率和致殘率、病死率。