仲景欲癥思辨

范航 張迪 張富榮 陳萌

作為疾病狀態(tài)下生命活動的外在表現(xiàn),癥狀是確立診斷、指導治療的依據(jù)。中醫(yī)臨證高度重視癥狀發(fā)生根源與演變過程,醫(yī)圣張仲景以傷寒病、雜病和婦人病診治為引,通過臨床觀察,綜合分析各類癥狀,明晰病位、病性,把握疾病轉歸預后,構建了辨病為綱,辨證為目的經(jīng)典診療體系。

《傷寒論》《金匱要略》醫(yī)理與文理并重,真實客觀、全面細致地描述各類疾病臨床表現(xiàn),尤強調(diào)特殊癥狀的重要性,如“陰性癥狀”[1]“或然癥”[2]“暝眩反應”[3]等。以“欲”為眼目的特殊癥狀在原著中出現(xiàn)頻率高,不僅體現(xiàn)了一定臨證價值,而且蘊含了中醫(yī)的獨特思維與認知方式?，F(xiàn)對張仲景原著欲癥進行如下探討。

1 欲癥的分類、理論特色

欲字的本義,總體上可劃分為兩大類,一指希望實現(xiàn)、想要達到某種目標的心理活動、精神需求,如“食欲”“情欲”“愛欲”,《說文解字》指出:“欲,貪欲也。”《荀子·正名》亦言:“欲者,情之應也?！倍笇⒁l(fā)生某事的趨勢,如“搖搖欲墜”“風雨欲來山滿樓”。

基于含義差別,對張仲景著作中的欲癥進行歸納、分析,可將其分為“欲求癥”與“欲作癥”,前者有“但欲臥”“欲飲水”“欲得衣”等表述,帶有急迫解除身體不適或試圖達到某種渴求的意圖,是患者強烈主觀意愿的表達;后者有“欲作固瘕”“欲作奔豚”“欲作剛痙”等表述,預示疾病演變的趨勢。

1.1 欲求癥:形神一體觀

形神一體思想肇源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,它強調(diào)形、神辨證統(tǒng)一的關系,即人體結構與功能、人體生理屬性與精神意識屬性的和諧統(tǒng)一[4],兩者相互依存、彼此影響,滲透于中醫(yī)對人體生理、病理、治療、預防各方面認識[5],尤在養(yǎng)生保健、心身調(diào)治方面發(fā)揮了廣泛性作用。形神一體的生命理念既重視“守神全形”,又不輕視“保形全神”。正如《靈樞·本神》所言:“順四時而適寒暑,和喜怒而安居處,節(jié)陰陽而調(diào)剛柔,如是則僻邪不至,長生久視?！?/p>

疾病狀態(tài)下,人體處于陰陽不和、臟腑失調(diào)的異常狀態(tài),臨床表現(xiàn)紛繁復雜,倘若癥狀難以得到有效改善,將引發(fā)形神同病。作為機體自發(fā)產(chǎn)生的不適表現(xiàn),“欲求癥”是生命自我調(diào)節(jié),實現(xiàn)內(nèi)部穩(wěn)定的體現(xiàn)。《傷寒論》第300條:“少陰病,脈微細沉,但欲臥,汗出不煩,自欲吐,五六日自利?！辈≈辽訇?患者脈象微細沉,陽氣虛怯,氣血不得外張,心神難以振奮。不經(jīng)吐下而出現(xiàn)自發(fā)性吐利,導致水谷亡失,精微耗散,加劇氣血虧虛,精神疲憊,氣血困頓之際,病家別無所求,以“但欲臥”求得精神安寧,減少氣血不必要消耗,發(fā)揮睡眠對人體臟腑功能調(diào)整與氣血運行狀態(tài)改善的作用。從現(xiàn)代醫(yī)學角度上看,少陰病與休克相似[6-7],是外感病衰竭期,全身處于急性虛衰狀態(tài),機體血液循環(huán)障礙,微循環(huán)灌注不足,由于缺血、缺氧,引發(fā)細胞損害、代謝紊亂,易造成心、腦等重要器官受損。處于休克早期,機體可通過代償機制,自主調(diào)節(jié)和矯正病理變化,以維持重要器官的正常工作。

形神同病時,“欲求癥”具有暗示病情程度的作用。以“欲飲水”為例,它常與“渴”組成“渴欲飲水”的癥狀表述,這一概念首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,屬同義詞連用[8],在張仲景著作中多處可見?！翱省北緸樗咧?《說文解字·水部》:“渴,水盡也”,段玉裁注曰“渴、竭古今字,古水竭字多用渴”[9]。張仲景原著中“渴”代表津液亡失,與“消”組合形成“消渴”病名,本意應該是指津液的嚴重匱乏[10],而“口燥”“口干舌燥”“咽燥”等癥狀應則明顯輕于“渴欲飲水”,即當今所理解之渴。《傷寒論》第71條:“太陽病,發(fā)汗后,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈”。太陽病誤用汗法后,津液嚴重耗傷,造成人體嚴重脫水。水津之源受損,胃津干涸,陰傷陽亢,難以和合交濟,引發(fā)煩躁、不寐,欲得飲水為外求水源,內(nèi)補津液之虧損,而使陰陽暫安,以求自解?！盁┰辍薄安坏妹摺币环矫姹砻鹘蛞簱p失,波及血脈,影響心神,另一方面,通過“渴欲飲水”,促進人體飲水,少與飲之以和胃安神。現(xiàn)代醫(yī)學機制表明,脫水引發(fā)的各種變化與下丘腦的神經(jīng)—內(nèi)分泌調(diào)節(jié)活動密切相關,汗出過多導致體液代謝失常,既可引發(fā)下丘腦滲透壓感受器興奮,促進垂體釋放抗利尿激素,調(diào)控水鹽平衡,維持內(nèi)穩(wěn)態(tài),又可將興奮傳至大腦皮層,產(chǎn)生渴覺,引發(fā)飲水活動。若飲不解渴,在多飲暖水基礎上,予以五苓散通陽化氣,布散水津,得汗出而愈。

不難看出,“欲求癥”可視為機體反饋調(diào)控機制的中醫(yī)表達形式。由于它既可以提供病家主觀不適的基礎信息,即神的層次;又是醫(yī)者直接可見的臨床表現(xiàn),即形的層次。因此,可將欲癥視為癥狀鑒別診斷的一種方法。以“心悸”一癥為例,小建中湯證、炙甘草湯證、小柴胡湯或然證、小半夏加茯苓湯證均有涉及,而與“欲求癥”相搭配者,只見桂枝甘草湯證“發(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按”一處?！坝冒础币话Y兼具形神特點,不僅表明病家為心悸所困苦之甚,以致雙手護心,方可安頓,而且不安之狀儼然外顯,易為醫(yī)者所察,病情、病勢望之初曉,簡化了辨證的復雜過程,利于把握基本病性變化,誠如柯琴[11]所言:“叉手自冒,則外有護衛(wèi),得按則內(nèi)有所憑,則望之而知其虛?！爆F(xiàn)代社會,心血管疾病患者常伴發(fā)精神、心理活動異常,亦呈現(xiàn)出形神同病的特點,經(jīng)方辨治雙心疾病注重從整體出發(fā),強調(diào)“一元論”辨證思維,實現(xiàn)“雙心”同調(diào)[12]。

1.2 欲作癥:既病防變觀

《金匱要略》開篇明確提出“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾,四季脾旺不受邪,即勿補之”的治未病治療策略,并踐行于臨證各處,貫穿未病早防、既病防傳、既傳防盛、到病后防復的疾病全過程[13-14]。

張仲景注重癥狀發(fā)生的前后秩序,展現(xiàn)病情的動態(tài)過程,如汗出前可見發(fā)熱、煩熱、身振,下利可見腹痛、腸鳴,衄血可見發(fā)煩、眩暈。從疾病演變的因果聯(lián)系出發(fā),通過當下異常臨床表現(xiàn),對后續(xù)病證變化進行分析、判斷,實現(xiàn)早期識別、寓防于治的目標。

“欲作癥”反映了疾病發(fā)展變化的一種趨勢[15],它緊密圍繞“既病防變”這一臨證核心思想,對未發(fā)而將發(fā)之病進行臨床預判,并在當下治療過程運用藥物截斷病勢,未雨綢繆,防患未病。做出“欲作癥”的臨床預判,一方面要求醫(yī)家具備深厚的理論基礎、豐富的臨床經(jīng)驗,另一方面要求觀察細致,充分收集癥狀信息,把握關鍵癥狀在疾病發(fā)展的重要作用。欲作奔豚”與“欲作谷疸”是具有代表性的病勢演變。

《傷寒論》第64條:“發(fā)汗后,臍下悸,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之”。發(fā)汗失當,損傷心陽,心火難制腎水,津液停遏,水飲泛作,動蕩不安,以致病家出現(xiàn)臍下異常悸動感。倘若臍下水飲不得消除,有演變?yōu)楸茧嗖〉目赡?而奔豚病發(fā)作迅速,癥狀顯著而劇烈,氣沖少腹上沖心,病家常有難以承受的發(fā)作欲死感。此時,水勢尚在下焦,欲作奔豚,尚未發(fā)也,當先其時而治之[11]。故予苓桂甘棗湯,溫陽健脾,利水止悸,防止“臍下悸”之微轉變?yōu)椤皻鈴纳俑股蠜_胸”奔豚之著。

《傷寒論》第195條:“陽明病,脈遲,食難用飽,飽則微煩頭眩,必小便難,此欲作谷疸。”中焦虛弱,納運失職,氣血阻滯,脈行遲緩。水谷難消,聚生濕濁,壅塞三焦,上犯清陽,見有煩熱、頭眩之象,下注膀胱,膀胱氣化失職,小便不利。濕邪蘊郁,不得外泄內(nèi)入血脈,發(fā)為黃疸。從“食難用飽”“頭眩”到“小便難”,再至谷疸發(fā)生,展示了病位由氣分至水分,入血分的變化過程?！坝鳌秉c明從氣分階段的臟腑功能失常出發(fā),進行早期識別,積極預防的重要意義。臨床實踐表明,黃疸患者早期多表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、疲勞乏力、發(fā)熱畏寒等非特異性癥狀,伴隨相關生化指標異常,而針對病因的基礎治療是貫穿防治始終的主線。

2 欲癥的形成動力與證治規(guī)律

病癥為標,氣化為本。人體之氣的異常變化是疾病從潛在形成到癥狀的發(fā)生、變化的內(nèi)在根源。

《素問·六微旨大論篇》指出:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏”。升降出入是氣機運動的基本形式,但兩者立足點不同。

“出”“入”為整體視角下的運動描述,實為“陽化氣,陰成形”在空間上的具體狀態(tài)[16],它依賴人體各處氣血門戶的開闔為前提,由內(nèi)在自我調(diào)整、穩(wěn)定的功能系統(tǒng)——神機[17]所發(fā)動,如熱盛,腠理開則汗出,增加散熱;寒盛,腠理閉則無汗,減少散熱。神機開闔有度,則出入有序,開闔失常,則出入無序,引發(fā)疾病,《素問·生氣通天論篇》有言:“開闔不得,寒氣從之,乃生大僂”。

“升”“降”則是局部視角下的運動過程,聯(lián)系個體局部之間的關系,如肝升肺降,脾升胃降[16],心火降腎水升。它通過參與外部環(huán)境之間物質(zhì)、能量、信息交換并適應外部環(huán)境的功能系統(tǒng)——氣立所發(fā)揮作用[17]。氣長則顯盛于外,氣消則隱衰于外。氣立之安危牽涉升降能否相接、相和,升降進一步招致盛衰之變(生長化收藏)[18],呈現(xiàn)出氣的數(shù)量變化。

氣的運動變化與數(shù)量變化聯(lián)系密切,互為因果,“開則氣消、消后氣闔、闔則氣長、長后氣開”的變化連貫形成了“闔—長—開—消”的運動節(jié)律,往復交替的循環(huán)過程推動著生命活動的正常進行。疾病狀態(tài)下,亦是如此。正如《景岳全書》所言:“病隨氣動,必察其機,治之得其要,是無失氣宜也”[19],癥狀發(fā)生的根源動力在于人體之“氣”在運動、數(shù)量變化,而欲癥則是“闔—長—開—消”運行失常前提下所引發(fā)的一類代表性癥狀。

2.1 開則氣消,因勢逐邪

“欲自利”“欲得小便”等常見欲癥提示疾病存在向愈的轉機,治療理當順勢而為。《金匱要略·痰飲病脈證并治第十二》:“病者脈伏,其人欲自利,利反快,雖利,心下續(xù)堅滿,此為留飲欲去故也,甘遂半夏湯主之。” 水飲蓄積,深伏久居,氣血郁遏,脈象沉伏難及。未經(jīng)吐下之法,正氣蓄積,起而爭抗,占據(jù)主導,藉胃腸逐水飲外出,人體之氣的門戶處于外開狀態(tài),表現(xiàn)為自發(fā)性下利,而飲停水滯,心下硬滿不解,遵循因勢利導的治療思路,以甘遂半夏湯攻堅逐飲,乘勝祛邪,推動氣開走向氣消階段。

2.2 消后當闔,逆勢內(nèi)收

氣的數(shù)量變化與運動過程彼此聯(lián)系,數(shù)量基礎的不足是引發(fā)開闔運動失常的重要原因?！秱摗返?97條指出:“傷寒解后,虛羸少氣,氣逆欲吐,竹葉石膏湯主之?！辈〖覀躔?邪祛正損,氣血未復,臟腑虛弱,機體尚處于氣闔階段,理當補益人體精氣,助力氣血增長,而胃氣反因津傷陰損,失于闔降,逆迫于上,呈現(xiàn)出“欲吐”的外張之勢。仲景以安氣復形為要旨,運用竹葉石膏湯清熱生津,益氣養(yǎng)陰,竹葉與半夏相伍,清熱降逆,通順胃氣,助氣闔降,合以麥冬、人參、粳米、甘草等,扶助脾胃,益氣養(yǎng)津,裨助中焦化源,復生氣血,即暗合闔后氣長之理,從而實現(xiàn)消長相適、開闔有度的運動過程。

2.3 長而不開,因郁生欲

人體之氣處于長盛狀態(tài)時,生命活動亢進、劇烈。倘若氣機郁遏,臨床表現(xiàn)不得改善,機體自發(fā)產(chǎn)生欲癥,促邪外出。如黃連湯證之“腹中痛,欲嘔吐”。作為胃痞病的前驅(qū)癥狀,黃連湯證由于腸寒阻滯于下,胃氣不得通降,腹痛不解,郁熱上迫,以求外解,產(chǎn)生自發(fā)性嘔吐?！秱摗返?23條:“太陽病,過經(jīng)十余日,心下嗢嗢欲吐,而胸中痛,大便反溏,其腹微滿,郁郁微煩,先時自極吐下者,可與承氣湯?！辈〕踉谔?因過度使用吐下之法,邪氣內(nèi)陷,病至數(shù)日,長而不消,氣機閉郁,阻遏生熱,擾亂心胸,引發(fā)心中繚亂煩悶,邪無他路可出,欲吐以得自解。

2.4 開闔失職,欲而不能

人體門戶的開闔與臟腑強弱密切相關。開闔一方失常,病情尚屬輕淺,臟腑功能未衰。開闔雙方皆失,病情趨于嚴重,提示臟腑功能虛弱,診治不易。以百合病為例,《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》指出:“百合病者,百脈一宗,悉致其病,意欲食復不能食,常默默,欲臥不能臥,欲行不能行。”外感熱病,失于診治,以致諸藥難治之地。經(jīng)汗吐下等法后,心肺津虧營損,虛熱燔灼,氣傷陰耗,虛火擾動,氣機欲收不能,其人“欲臥”“不能臥”,而心神馳張于外、氣羸難支,氣機欲開不能,其人“欲行”“不能行”。欲開不得,欲闔亦不得,疲憊困頓之際,徒勞氣血。病情遷延,有達一月、四十日、六十日者,諸治失策,張仲景唯言隨證治之,以應變機。

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》:“中寒,其人下利,以里虛也,欲嚏不能,此人肚中寒?！碧摵〖?陽氣頹靡而水谷不化,門戶欲闔不能,精微下迫,無端亡失。雖有欲嚏之勢,提示陽氣來復,陰寒尚存驅(qū)散之冀,但沉寒痼結于里,陰氣閉郁日久,陽氣伸展不能,竅閉氣滯,門戶欲開不能,陳氏[20]所注:“欲嚏不能者,正為邪迫,陽欲動而中止,邪欲去而仍留,陰寒凝滯于里”亦為同理。

3 欲癥的臨證指導作用

3.1 體現(xiàn)病機變化

《素問·至真要大論篇》:“謹守病機,各司其屬,有者求之,無者求之,盛者責之,虛者責之。”欲癥的有無、性質(zhì)的差異與病機變化密切相關。

《傷寒論·霍亂病脈證并治第十三》:“霍亂,頭痛發(fā)熱,身疼痛,熱多欲飲水,五苓散主之;寒多不用水者,理中湯主之?！被魜y之病,表里失常,正邪紛爭,上吐下瀉,揮霍繚亂之際,虛實的病機轉變迅速。張仲景言“熱多欲飲水”以示正氣抗邪有力,邪犯未深,表實有甚于里虛之勢,予五苓散通陽化氣,解表和里兼升清降濁,安和脾胃;而“寒多不用水”則與之相反,提示寒濕內(nèi)盛,表證尚淺,里虛有甚于表實之勢,以理中丸溫陽益氣,健脾燥濕。作為反映病機的關鍵,“熱多欲飲水”一癥簡明深刻,直擊疾病鑒別要點。類似闡釋,亦見于白頭翁湯證,《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》:“下利,欲飲水者,以有熱故也,白頭翁湯主之?！卑最^翁湯證之下利,乃濕熱下迫所致,氣滯壅塞,穢濁郁滯,血敗肉腐,隨便而出,“欲飲水”之詞言簡意賅,指明邪實熱盛之病機。

3.2 反映病勢轉歸

張仲景著作強調(diào)臨證的常變思維[21-22]、動態(tài)思維[23-24],通過六經(jīng)傳變展示傷寒病時空演變過程、突出“隨證治之”的思想,反映中醫(yī)診療的靈活、多維、恒動的特點。

欲癥為未發(fā)而將發(fā)之癥,是疾病發(fā)生轉變的前驅(qū)表現(xiàn)。太陽病篇之始即以“欲吐”表明疾病的傳變,《傷寒論·太陽病脈證并治上第五》有言:“傷寒一日,太陽受之,脈若靜者為不傳;頗欲吐,躁煩脈數(shù)急者,乃為傳?！焙扒忠u,先犯肌腠,太陽迎之。太陽病是否傳變與感邪輕重、體質(zhì)強弱虛實密切相關,集中反映于脈癥變化中。邪氣不傳則脈癥不變,邪氣內(nèi)傳,波及胃腸,引發(fā)氣機升降失常,病家有欲吐之勢,脈象數(shù)急不安,提示病位已然深入,疾病出現(xiàn)轉變。

疾病轉歸、預后亦見于欲癥相關的臨床表現(xiàn)中,《傷寒論》第339條:“傷寒熱少厥微,指頭寒,嘿嘿不欲食,煩躁數(shù)日,小便利,色白者,此熱除也,欲得食,其病為愈”。傷寒病,邪正兩微,交鋒勢輕,陽郁輕淺,熱擾心神,胃氣郁滯,數(shù)日后熱勢得以退卻,由“不欲食”轉變?yōu)椤坝檬场?標示病情轉好,陰陽自平,胃氣復和,氣血漸生。

3.3 切入疑難病證辨析

臨床實踐中,疑難危重疾病的臨床表現(xiàn)矛盾突出,患者癥狀、舌象、脈象等各方面均存在寒熱真假,疑似難辨的狀態(tài)時,探查此時患者真實的欲望往往是鑒別寒熱真假證候的最確鑿依據(jù)[25]。

《傷寒論》對于寒熱真假辨證提出了精準獨到的察機思路,即把患者之苦欲作為判斷寒熱真實本質(zhì)的重要依據(jù)[26]。第11條:“病人身大熱,反欲得衣者,熱在皮膚,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮膚,熱在骨髓也?！睏l文中“身大熱”與“欲得衣”,“身大寒”與“不欲近衣”兩組癥狀看似矛盾,但彼此由同一病機主導,前者指向陰氣內(nèi)盛,格陽于外的病機,后者指向陽氣過盛,格陰于外的病機,臨床表現(xiàn)差異的關鍵在于癥狀產(chǎn)生的場所,在表之“發(fā)熱”“惡寒”主觀感受不僅與肌表衛(wèi)外職能正常與否有關,而且受聯(lián)系臟腑、體表的經(jīng)絡氣血運行狀態(tài)與外部環(huán)境多重影響,并非營衛(wèi)盛衰、臟腑虛實的直接證據(jù);在里之“欲得衣”“不欲近衣”作為身心異常的主觀感受與行為異常,不受外部因素影響,是臟腑氣血盛衰變化失常的直接反映,為寒熱矛盾,為真假錯亂的疾病本質(zhì)提供了真實參考。

因此,危重疾病出現(xiàn)真假矛盾的臨床表現(xiàn)時,假象多在遠離基本疾病場所的四肢百骸、肌膚腠理等處,而臟腑虛實、氣血盛衰、津液盈虧的內(nèi)在表現(xiàn),卻真實反映了疾病本質(zhì)[27]。張仲景指出“熱在皮膚,寒在骨髓”與“熱在骨髓”“寒在皮膚”正是點明真假癥狀的病位差異所在。

《寓意草》記載一案[28]:“徐國楨傷寒六七日,身熱目赤,索水到前,置而不飲,異常大躁,將門牖大啟,身臥地上,展轉不快,更求入井?！贬t(yī)家只察身熱、煩躁、目赤之象,不審病家所欲所苦,僅憑某類表現(xiàn)定為陽熱之證,予承氣法釜底抽薪,通腑泄熱,而施治無效。喻嘉言來診,切其脈象,輕取洪大,重按無力,不僅與前醫(yī)所斷相悖,而且“索水到前,復置不飲”的表現(xiàn)與煩燥、身熱性質(zhì)迥異,兩者必有一真一假,而治療結局已暗示疾病本質(zhì),世醫(yī)不明,故失其機,喻嘉言予回陽救逆之法,令病家微汗后,熱退而愈。

自古以來,寒熱真假疑似證候是臨床誤診誤治的最多見情況,而且常見于生死存亡之際[26],常規(guī)思路易使診療陷入被動,尋找臨證突破點往往在于特殊臨床表現(xiàn),通過獨取其要,把握病機,即張景岳[19]所言:“諸部無恙,惟此稍乖,乖處藏奸,此其獨也?！?/p>

明確了以欲癥為代表的特殊癥狀的臨證適用范圍,不難理解四診合參,統(tǒng)籌全局的重要性?！秱摗返?84條:“少陰病,惡寒而蜷,時自煩,欲去衣被者,可治”?！肚Ы鹨矸健废嗤瑮l文則指出“少陰病,惡寒而蜷,時自煩,欲去衣被者,不可治”[29]。陳亦人指出:“一為可治療,一為不可治,似相徑庭,實有異曲同工之妙,更可示詳于辨證分析”[30]。臨床實踐表明,僅憑“時自煩,欲去衣被”就斷言可治,尚失全面。因而,劉渡舟教授認為:“本條雖為陽氣來復的可治之癥,應注意與手足不溫,脈緊不去,躁擾不寧,陰陽離絕之死證鑒別。”

4 總結

《素問·湯液醪醴論篇》有言:“病為本,工為標,標本不得,邪氣不服,此之謂也?！薄秱摗窂娬{(diào):“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之?！敝嗅t(yī)臨證始終以人為本,高度重視癥狀反映的疾病本質(zhì),謹守病機,不離脈證。倘若拘于方證對應,以方度病,以藥度癥,不別癥狀,不識病源,不察病機,相對斯須,便處湯藥,雖執(zhí)經(jīng)方,實違醫(yī)旨。