文思敏,范玉琴,朱建平,田 原,田春洪

(1.云南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院老年病科,云南 昆明 650500;2.普洱市中醫(yī)醫(yī)院,云南 普洱 665000;3.云南省中醫(yī)中藥研究院,云南 昆明 650223)

慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺,是一種常見的、多發(fā)的臨床疾病,具有遷延難愈、反復發(fā)作及病情呈逐漸進展之勢的特點。西醫(yī)治療上多采取吸氧、抗感染、化痰、舒張支氣管等對癥支持治療[1],可改善患者臨床癥狀,卻難以阻斷其進一步發(fā)展。中醫(yī)通過望聞問切之四診合參,辨證論治后以患者特有體質和具體證候而立法,因人而異地予其對病、對證治療,可有效提高臨床療效、減少發(fā)作次數。國醫(yī)大師張震堅持從事中西醫(yī)臨床70余載,對該病深有研究,具備獨特的見解和經驗,現將張老對慢阻肺的診治經驗總結如下。

1 病機探要

中醫(yī)學認為肺脹的病機屬本虛標實,本虛多為肺脾腎虛弱,標實多為痰濁、水飲及瘀血內阻,言明病位在肺,涉及脾腎,后期及心肝[2]。辨證當以虛實為綱,一般感邪時病情活動偏于標實,病情穩(wěn)定時偏于本虛。孟景春教授認為該病病因主要在于肺脾腎虧虛,復為邪所乘,痰濁、水飲、瘀血相互影響和轉化使肺脹進一步加重[3]。在治療上強調辨證論治,重視分期辨證、整體辨證論治。張老縱觀慢阻肺病變全程,病機變化的核心是肺、腎、脾三臟的虧虛,而造成病變的推手和主要因素是痰濁淤積、氣機阻滯[4]。詳述如下。

1.1 正虛為本,虛實夾雜 本病中老年患者居多,《黃帝內經·上古天真論》云:“丈夫八歲,腎氣實,發(fā)長齒更;二八,腎氣盛,天癸至……八八,天癸竭,精少,腎藏衰,形體皆極,則齒發(fā)去”所言中年后腎氣相對不濟,正氣呈逐漸衰弱之勢,若肺氣不足,肺主宣發(fā)肅降及肺朝百脈的功能失調,致清氣不升、濁氣上逆,阻滯胸中發(fā)為“肺脹”。肺脹不利于宗氣之運轉,加以腎氣虛弱難納氣歸根,故初期多見咳嗽、咳痰、氣短,中后期則覺胸部脹滿、憋悶、呼吸困難等癥有漸重之勢[4]。依五行生克制化之規(guī)律,土為金之母,肺氣不足,子盜母氣,致脾氣虧虛、失其健運之功,水濕停滯,痰濁內生,蘊阻氣機,致肺之宣發(fā)、肅降功能進一步減退。痰濁亦可內結氣道,痰郁日久化熱,痰熱交織,致痰黃稠、更難咯出?！端貑枴れ`蘭秘典論》言:“肺者,相傅之官,治節(jié)出焉?！狈螝馓澨摗⑼苿訜o力,濁邪蘊肺,肺失治節(jié),肺朝百脈之功損,助心行血之力減,漸成瘀血。故張老認為本病以正氣虛為本,腎、肺、脾氣虛弱,致痰、瘀等邪復生后成正虛邪實、虛實夾雜之證。

1.2 痰為夙根,郁阻氣機 “痰為夙根”之說為元代朱丹溪所倡,推崇“哮喘專主于痰”。又逢《癥因脈治》中言:“哮病之因,痰飲留伏,結成窠臼,潛伏于內?！惫侍悼勺鳛橘砀P踞于肺,影響肺之氣機[5]。此處論述之痰為廣義之痰,因臟腑功能失調致體內津液代謝失常后所生,多因脾失健運、肺失通調及腎失溫化而致,三者可單獨或同時存在,致水濕貯留、聚而生痰,痰飲內郁、煉其稠濁則成痰濁。此種產物一經形成便易貯存于肺,并可停積于人體的任何部位,如林佩琴所言“在肺則咳,在胃則嘔,在心則悸……在經絡則腫,在四肢則痹”等。當痰邪滯留于體內時,可影響局部及全身氣機之正常運轉,干擾臟腑功能,此病之標或在肺,但其本常在脾腎。況痰濁之邪易與風、寒、濕、火、積等邪氣糾纏為患后釀出多種繼發(fā)性病變,導致多種復合證糾纏難辨,日漸遷延且愈后易發(fā)。

1.3 時遇外感,內外失調 在自然界正常情況下,六種不同的氣候變化——風、寒、暑、濕、燥、火統(tǒng)稱為“六氣”,作為外感病邪出現時則稱“六淫”[6]。當六氣過盛、不及,或非有其時之氣,抑或氣候變化過于急促,機體不能適應時,疾病由生;若人體正氣不足、防御失守,邪氣亦會乘虛而入,疾病復生。肺為上焦出入之門戶,上連咽喉,開竅于鼻,偏其臟腑最為嬌嫩,故最易受六淫之侵害,誠如葉天士在《外感溫熱篇》中言“溫邪上受,首先犯肺”及《難經》中“形寒飲冷則傷肺”等論述。六淫犯肺,侵擾肺之氣機,令肺失其宣肅之功,亦引動伏邪外出,痰與風、寒、熱、濕等邪相結,可再次加重既往癥狀致急性發(fā)作。如此內疾難除、外邪侵襲,肺吸清呼濁之功損,清氣難入、濁氣難出,壅滯胸中,久引肺體虛損、舒張乏力。正虛于內,邪實于外,內外交織,氣機更為不暢,氣道日漸阻塞,病勢久遷。

1.4 遷延反復,久病夾瘀 凡因血行不暢而在經脈和臟腑中阻滯之血液,或離經之血在體內積聚均被稱為瘀血。張老認為,除氣虛、氣滯、血寒、外傷外,久病虛損亦為瘀血形成之重要因素,久病氣血陰陽精津皆有耗傷,氣虛運血無力,血循經脈不暢,陽虛則脈道失于溫養(yǎng)而澀滯,陰虛則脈道失于濡潤而僵化。精津血液同源可互相轉化,故精津虧虛亦會致充血乏源、血脈不利。因本病臨床上極易反復、纏綿日久,故瘀血可作為繼發(fā)、并發(fā)或兼夾證候出現。瘀血不論內滯或外積,一旦形成均能影響局部或全身的血液正常運轉。除可作為疾病過程中形成之病理產物,久停久滯影響新血生成外,其亦可為紛繁疾病之致病因素[7-9]。如《靈樞·癰疽》中言:“血泣而不行,不行則衛(wèi)氣從之而不通,壅遏而不得行,故熱。”血為氣之母,血能載氣,故一旦瘀血形成,勢必造成或加重氣滯,瘀血氣滯久之,亦可化熱[10],所致病證繁多,然總不離瘀,需在臨床上認真細致辨證。

2 治療思路

依張老所言,當病情處于穩(wěn)定期時,宜補肺益氣、益腎填精、健脾和中以扶正固本,兼以祛痰化瘀、除濕降濁等法治其標,同時輔以疏調氣機,可使陽氣暢達,陰血流通。當其復感外邪而病情轉急時,應以祛風解表、清熱化痰、行氣化瘀等法攻病祛邪,并輔以宣肺益氣、納氣平喘、健脾除濕等必要之法,才能使陰陽內外得以平衡?？傊?從患者病情的實際出發(fā),“緩則治其本,急則治其標”,治標不忘其本,治本不忘其標[11]?；蛞浴岸∠闹巍狈稣啾?數法并用,適當組合,標本兼顧,宜緩宜急,各得其所,則能在一定程度上有效緩解病情、減輕不適癥狀、阻斷或延緩病情發(fā)展。

2.1 扶正固本——補肺益腎健脾為核心 在疾病發(fā)展的整個過程中,核心始終是正氣之虧損,因此在臨床上治療此病時應謹記扶正固本?！饵S帝內經·素問》曰:“正氣存內,邪不可干,邪之所湊,其氣必虛”及“當是之時,勇者氣行則已,怯者則著而為病也”。只有正氣強于內,抗邪、逐邪之功方顯,疾病弗發(fā)[12]。針對慢阻肺正虛之象,張老提出補肺益氣、補腎填精、健脾和中是治療的要點,組方用藥可立于此,偏于肺脾氣虛者,黃芪為之首選,氣虛較重者酌加人參、白術之類;偏于肺胃陰虛者,首推沙參;偏于脾腎兩虛者,淫羊藿、補骨脂當為先使,兩者協(xié)同可增溫脾補腎、納氣平喘之效;陽虛較重,或引水泛者,酌加附子、桂枝、白術、茯苓、澤瀉等;尤重山藥之用,因其性味甘溫平,為食藥兩用之品,具益脾氣、養(yǎng)肺陰、固腎經之效,補而不膩不滯,久服亦佳[13]。

2.2 祛邪治標——以化痰為關鍵

2.2.1 熱痰當化痰與清熱合法:《素問·至真要大論》曰:“諸氣憤郁,皆屬于肺?！睆汀夺t(yī)學正傳》云:“蓋肺氣郁則成熱,熱盛則生痰”,痰熱蘊肺證?，F于臨床,尤其外感風寒后,常入里化熱并引動伏痰而成痰熱互結之勢;或如《圣濟總錄》論:“熱痰者,由氣道壅塞,津液不通,熱氣與痰水相搏,聚而不散也?！蓖瑴夭∷灾疂駸嶙C治療上清熱較易、化濕較難相類,痰熱蘊肺證的治療也是化痰較難,而清熱較易[14],故可從易入手,使有形之痰無所憑借,則勢漸危。亦有胡海等[15]將明代名醫(yī)孫文垣的著作及醫(yī)案中涉及痰證的經驗進行歸納總結后劃分為三焦論痰法。誠如汪昂之所云:“熱痰者,痰因火盛也……痰隨火而升降,火引痰而橫行?！惫蚀藭r宜選清熱苦寒之品配合化痰之藥[16-17],如黃芩、桑白皮、前胡、百部、石膏、知母、瓜蔞殼、天竺黃等;痰特稠者,加蛤蚧粉、海浮石等;方可選清金化痰方、清氣化痰丸等隨證加減。

2.2.2 濕痰當先健脾除濕:中醫(yī)素有“治痰必先祛濕”“治痰先宜治脾”之論,治療上若欲化痰,健脾祛濕當為先使。脾運化常,濕無以生,則痰無以聚。臨床上常見慢阻肺急性加重期患者除肺系癥狀外,還常伴有身倦、納呆、惡心嘔吐、胃脘脹滿食后加重等脾胃癥狀[18],且土為金母,故治療過程中更應顧護脾胃、培土以生金[19-20],宜選白術、蒼術、厚樸、豆蔻、茯苓、藿香、佩蘭等健脾燥濕之藥;視脾失健運及濕濁內停之輕重,或可選用方劑香砂胃苓湯、藿樸夏苓湯等加減化裁。

2.2.3 寒痰當以溫藥和之:脾腎陽虛,寒氣阻遏水濕之正常運行,使之聚而生痰,且性質屬寒,故曰寒痰。寒痰之治法早在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇中便已指出:“病痰飲者,當以溫藥和之”。因痰飲總屬陰邪,得陽則化,陽虛則聚而生,故溫陽可助陽化氣以蒸騰水濕,使痰飲弗停于內。如張老所言脾陽虛除可由脾氣虛進一步發(fā)展而來外,亦可因命門火衰等引起,故選藥宜用附片、干姜、肉桂、白術、吳茱萸等溫補脾腎之藥,方可擬附子理中湯加減;若罹病日久、命門火衰者,應溫命門以補火生土,可選上方加蜀椒、肉豆蔻、補骨脂、砂仁等品,或予桂附八味丸加減[16]。

2.3 速當救表,勿令邪氣深入 若素有痼疾者卒中于外邪,當先治卒病,后治痼疾,仿“急則治其標,緩則治其本”之義;況先逐邪外出除可以防其成新之痼疾外,還能避免新邪深入與舊疾相合或成頑疾,收一箭雙雕、一舉兩得之功[21-22]。慢阻肺即為典型之痼疾,不慎外感淫邪則為卒病,治法應循吳鞠通所言“治外感如將,兵貴神速……治內傷如相,坐鎮(zhèn)從容……而人登壽域。”外感邪氣之中,風為百病之長,善行而數變,故多夾雜他邪而呈復合之證態(tài)。若屬外感風寒之證,可選麻黃、桂枝、防風、荊芥、細辛等藥;外感風熱,宜選桑葉、菊花、蟬蛻、薄荷、牛蒡子之屬;若夾濕者,酌加茯苓、蒼術、藿香、白芷等藥;若夾燥者,可予知母、麥冬、百合、石斛等養(yǎng)陰潤燥之品?？傊?據單純或復雜外邪性質與證候特點之不同,分別速治以疏風、散寒、解熱、化濕、潤燥、祛暑等單法或多法,謹記祛邪務盡,防邪氣深入之繼變。

2.4 行氣活血貫穿始末 正如《丹溪心法》中所說:“氣郁則生濕,濕郁則成熱,熱郁則成痰……六者相因為病也”,提示氣機不暢可變換化生諸多實邪,且氣、濕、熱、痰、血、食此六郁常相互影響、交互相生,其中氣郁為六者之首,提示無論遇到何種實邪,或可適當配伍理氣之品以散邪更速[23]。又《靈樞·病傳》言:“病先于肺,三日而入肝”,說明病邪首先犯肺,致肺失宣降,邪氣沿經下行,可影響至肝,使肝失疏泄、氣機紊亂,故加用疏肝理氣藥如枳殼、香附、柴胡、郁金、佛手等,可使肝氣得舒、氣順血暢[24]。黃健華等[25]認為肺系疾病的發(fā)病與氣血關系密切,總結出主要病機是“氣血虧虛為本,痰熱瘀阻為標”,治療上應以“調和陰陽、理順氣血”為主要原則。說明適時選用丹參、川芎、當歸、紅花、桃仁、三七等活血化瘀之品對祛痰利水亦具功效,故行氣活血藥的使用應貫穿始末,氣順血行則余邪從化之。

3 培本理肺為基礎,詳辨現證化裁用

張老基于多年診療經驗,明辨慢阻肺病因病機及證候特點后,自擬專治慢阻肺之基礎方藥,名為“培本理肺湯”,由黃芪、北沙參、淫羊藿、補骨脂、山藥、前胡、浙貝母、葶藶子、陳皮、甘草組成。方中黃芪性味甘溫,歸脾、肺兩經,主以扶正氣,具補中升陽、補肺固表之功,兼?zhèn)淅[、行滯通痹、托毒排膿等效,補而不滯。沙參分南北,南沙參屬桔?？?北沙參屬傘形科,性味皆為甘、微寒,均可養(yǎng)陰清肺、益胃生津,南者兼可益氣、化痰,北者偏于潤降,故前者補肺脾之氣和化痰之用較強,后者清養(yǎng)肺胃之陰甚之,故二者協(xié)同為君,臨床應靈活分用。淫羊藿、補骨脂皆具補腎助陽之功,二者合用可協(xié)同增強平喘之效,再論山藥為平補脾肺腎之良品,補而不膩不滯,助黃芪之效更佳,故此三者為“臣”。前胡可降氣化痰、散風清熱,而浙貝母可清熱化痰止咳、解毒散結消癰,二者協(xié)同亦使清熱化痰之力增。葶藶子苦泄辛散、大寒清降,具瀉肺平喘、利水消腫之功。陳皮辛香行散、苦燥溫化,入脾肺兩經,調脾肺氣機而理氣調中,行氣燥濕而化痰濁,故氣滯、濕阻、痰凝者皆可投之;上四味共為之“佐”。甘草多為生用,性味甘平,取其補脾益氣、調和諸藥之用而為“使”藥。觀全方共十味藥,君臣佐使搭配得當,溫涼并用、攻補兼施、標本兼顧,共奏補益肺脾腎、驅逐郁濕痰之功。

張老誡導吾輩臨證診療時,當詳辨現證,以定藥味之加減化裁,不可照搬原方,亦不可拘泥于固有治法。首先,酌情減去不利于治療現證之藥,使證-方-藥三者合一。若不慎外感,入而化熱出現痰熱壅肺者酌加黃芩、石膏、桑白皮、杏仁、金銀花等。若夾瘀血證者可添丹參、川芎、桃仁、紅花等。若痰涎壅盛,膠固氣道難以咯出者酌加天竺黃、半夏、海浮石、桔梗等。咳喘劇烈難止者,桑白皮、款冬花、前胡、百部、枇杷葉等可為之選。陽虛者酌加附片、肉桂、鹿角霜、巴戟天等;若引水泛者,可選白術、茯苓、桂枝、澤瀉等品,擬五苓散之義。氣虛甚者宜添人參以大補元氣,或先予大劑量獨參湯以峻補,待其病勢徐緩方采平補之法。其中,尤應重補脾益氣,因脾氣旺則氣血生化有源,余臟之氣自充。

4 典型病案

患者,男,68歲,2019年12月23日初診。主訴:反復咳嗽、咳痰5年余,喘息、氣促2年,再發(fā)1周?，F病史:患者自訴5年來無明顯誘因反復出現咳嗽、咳痰,病后曾多次于當地醫(yī)院治療(具體治療不詳)后病情可緩解;但病情易反復,每年冬春多發(fā),每次持續(xù)2～3個月。近2年來上癥基礎上伴發(fā)喘息、氣促,活動后加重,上坡及上樓困難,于當地醫(yī)院確診為“慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘”。自訴出院后規(guī)律使用布地奈德福莫特羅吸入劑、乙酰半胱氨酸片,后多次因癥狀急性加重于當地醫(yī)院住院治療;近1周來受涼后上述癥狀再發(fā)加重,在家自行使用上述藥物后效果不佳,故今日到我院門診就診,行胸部CT提示:雙肺肺氣腫,多發(fā)肺大泡;雙肺紋理增粗、紊亂,伴多發(fā)條索影;心臟結構未見異常?？滔?喘息、氣促,活動后尤甚,伴咳嗽、咳痰,痰多色白,質清稀可咯出,時有胸悶,無發(fā)熱、畏寒、潮熱、盜汗,無咳吐粉紅色泡沫痰,無明顯勞力性呼吸困難等癥狀;平素納呆,眠差,入睡困難,大便稀溏,小便尚調。舌淡紅,舌邊有齒痕,苔白膩,脈滑。西醫(yī)診斷:慢性阻塞性肺疾病急性加重期;中醫(yī)診斷:肺脹(肺脾氣虛、痰濕內蘊、氣機失調證)。治則:扶正祛邪,虛則補之,實則瀉之;治法:補肺健脾,化痰降氣。處方:培本理肺湯加減,藥物如下:北沙參、蘇子、山藥各20 g,杏仁、葶藶子、款冬花、百部、蟬蛻、郁金、枇杷葉各10 g,前胡、浙貝母、桑白皮、蒺藜各12 g,麻黃5 g,淫羊藿15 g,薄荷、甘草各6 g。3劑,2日1劑,溫水浸泡1 h后,頭煎40 min,二、三煎各30 min,飯后1 h溫服。囑其避風寒、慎起居、清淡飲食、保持心情舒暢。

2019年12月30日次診:患者自訴喘息、氣促、胸悶程度減輕,但上樓仍困難,時有咳嗽、咯痰,但痰量較前明顯減少,納食增,眠較差,大便可成形,小便調。舌淡紅,邊有齒痕,苔白微膩,脈滑。守上方加淫羊藿至20 g,續(xù)加首烏藤、合歡皮各15 g,3劑,煎服法及醫(yī)囑同前。

2020年1月6日三診:患者諸癥均有所緩解,可自行步行上至2樓,偶咳,無明顯咯痰,納眠好轉,二便調。舌淡紅,邊稍有齒痕,苔薄白,脈細。療效滿意,故守上方去桑白皮、百部、枇杷葉、蟬蛻,續(xù)服3劑以鞏固療效,醫(yī)囑及煎服法同前。1月后電話追訪,患者自訴病情穩(wěn)定,此間未復發(fā)。

按:患者初診以“喘息、氣促、咳嗽、咳痰”為主癥,故辨病屬“肺脹”范疇?；颊吣赀^六旬,加之罹病日久、反復加重,正氣漸虧,致痰濁等病理產物堆積體內,終成正虛邪實之證。該患者喘息、氣促及咳嗽為肺氣不降,痰液色白清稀為脾虛水濕停聚、痰濁內蘊,于氣溫變化或感受寒邪后病情加重屬外感影響;納呆、大便稀溏等亦符合脾虛濕蘊之證候表現;再結合舌淡紅,舌邊有齒痕,苔白膩,脈滑。四診合參后綜合辨證為肺脾氣虛、痰濕內蘊、氣機失調證,以補肺健脾、化痰降氣為主要治法,方選培本理肺湯加減。方中北沙參補肺健脾兼以化痰,杏仁主降肺氣以疏調肺之氣機,為君藥。淫羊藿、山藥合用補肺益腎健脾以增扶正固本之功;前胡、款冬花、葶藶子、蘇子降氣化痰、瀉肺平喘,故同為臣藥。因本病患者復感外邪,故取麻黃發(fā)汗散寒、宣肺平喘,配合杏仁,宣肺降氣而平喘止咳之功顯。蟬蛻性甘寒,除削減麻黃之溫外,亦可疏風利咽。桑白皮、百部、枇杷葉瀉肺平喘、化痰止咳,合增臣效,兼防入里化熱之虞;合用薄荷、蒺藜使外邪得散、氣順血行以助痰消,故為佐藥。甘草益氣補中、祛痰止咳,性緩調和諸藥,兼為佐使。二診時已收成效,加淫羊藿之量增強補腎助陽之力,復添首烏藤、合歡皮養(yǎng)心安神以助睡眠。故三診可得諸癥緩解,收醫(yī)患滿意之功,減清熱化痰之藥后續(xù)服以鞏固療效、防止復發(fā)。

5 小 結

本文從張老臨證診治慢阻肺之經驗出發(fā),言明慢阻肺之病機特點為虛、痰、瘀三者貫穿慢阻肺發(fā)展過程,為虛實夾雜、正虛邪實之證。治療上當以補肺益腎健脾為核心,化痰為關鍵,兼予清熱、健脾除濕、溫法合之,病急時速當救表,并將行氣活血貫穿始末,擬“培本理肺湯”之基礎驗方以饗同道。