付 勤,袁愛(ài)紅,解鴻宇,楊 駿,葉 敏,錢(qián) 俊

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,安徽 合肥 230038;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031)

反流性食管炎是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管,從而引起食管黏膜炎癥、潰瘍或糜爛的一種慢性動(dòng)力障礙性疾病,和非糜爛性反流病、Barrett食管共稱(chēng)為胃食管反流病[1-2]。反流性食管炎的臨床癥狀復(fù)雜多樣,其最主要的表現(xiàn)癥狀為反酸和燒心,伴隨氣喘、胸痛、咳嗽等一系列食管外癥狀[3-4]。流行病學(xué)資料顯示,反流性食管炎全球發(fā)病率約為13.98%,呈逐年上升趨勢(shì),而且伴隨年齡的增長(zhǎng)而升高[5]。目前西醫(yī)在治療反流性食管炎方面,主要采取的方法是質(zhì)子泵抑制劑抑酸,但是存在病情容易反復(fù)發(fā)作、長(zhǎng)時(shí)間使用或可造成耐藥性等諸多不良反應(yīng)[6]?，F(xiàn)代研究表明,針灸治療反流性食管炎可以通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò),從而調(diào)控自主神經(jīng)功能、恢復(fù)消化道動(dòng)力,糾正“酸錯(cuò)位”[7]。針刺治療反流性食管炎的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn),其在降低食管括約肌松弛率、抑制胃酸分泌及保護(hù)胃黏膜、恢復(fù)消化道動(dòng)力、降低內(nèi)臟敏感性和改善焦慮狀態(tài)等方面有顯著療效[8]。

楊駿是全國(guó)名中醫(yī),善于針灸治療多種內(nèi)科雜病?，F(xiàn)將名中醫(yī)楊駿從臟腑氣機(jī)升降論治反流性食管炎的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,并附醫(yī)案一則。

1 病因病機(jī)

反流性食管炎是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病名稱(chēng),依據(jù)疾病癥狀可以歸屬于中醫(yī)學(xué)中的“吐酸”“胸痹”“嘈雜”“痞滿(mǎn)”“食管癉”等范疇[9]。吐酸一詞首次見(jiàn)于《素問(wèn)·至真要大論》,其言:“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱”明確指出此病的病因主要是熱,這是最早闡述吐酸病因病機(jī)的理論。吐酸的病因多是由于脾胃虛弱、飲食失調(diào)、情志內(nèi)傷,病久而形成熱郁、血瘀、痰阻等病理產(chǎn)物,使氣機(jī)升降失司,而致酸水上犯[10]。楊駿認(rèn)為反流性食管炎病因雖多,病機(jī)如一,吐酸一病,當(dāng)屬胃氣上逆。中焦胃土以降為順,以升為逆,不降反升,進(jìn)而“氣機(jī)”失衡。氣有陰陽(yáng),陰降陽(yáng)升,納運(yùn)協(xié)調(diào),自然之性;氣機(jī)失和,陰陽(yáng)倒逆,而造成濁氣上升,反酸噯氣[11]。楊駿師古而不泥古,治療反流性食管炎善用“從氣機(jī)升降論治”診療思路,認(rèn)為吐酸一病與脾胃、肝肺、心腎樞機(jī)升降失常相關(guān),胃氣上逆是本病的病機(jī)關(guān)鍵,肺失肅降、心腎不交是本病的重要發(fā)病因素。

2 從氣機(jī)升降論治理論依據(jù)

氣是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的最基本物質(zhì),為人體生命活動(dòng)之動(dòng)力?！端貑?wèn)·六微旨大論》云:“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已,非升降,則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入,無(wú)器不有?！贝硕沃赋?如果臟腑氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)停滯,那么人體生命活動(dòng)也將會(huì)結(jié)束。因此,各個(gè)臟腑想要維持其正常生理功能的重要前提是保證臟腑氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)平衡[12]。

2.1 脾胃樞機(jī) 中焦脾胃氣機(jī)為周身氣機(jī)之主導(dǎo),為人體氣機(jī)升降之中樞。無(wú)論是人體的下焦之氣上行,還是上焦之氣下降,均依賴(lài)于脾胃氣機(jī)的中樞作用[13]。清代醫(yī)學(xué)家吳達(dá)在《醫(yī)學(xué)求是》中指出:“胃為陽(yáng)土而降于陰,脾為陰土而升于陽(yáng)”,脾胃協(xié)作完成中焦的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸,胃氣宜降,脾氣宜升,脾胃升降相因。脾胃氣機(jī)升降協(xié)調(diào),食道通利;如果脾胃氣機(jī)升降失和,胃氣不降反上逆,那么可能會(huì)造成反酸、噯氣、嘔吐、呃逆?！秱s病論》亦提出:“胃氣有余,噫而吞酸”,明確指出吐酸一病與脾胃氣機(jī)升降失常、胃氣上逆有關(guān)。

2.2 肝肺樞機(jī) 人體氣機(jī)升降的關(guān)鍵是肝升肺降?！杜R證指南醫(yī)案》曰:“人身左升屬肝,右降屬肺,當(dāng)兩和氣血使升降相宜?！边@句話指出肝氣以升發(fā)為健,肺氣以肅降為宜,升降相因,呈龍虎回環(huán)之勢(shì),與中焦脾胃升降之中樞共成斡旋之機(jī),維系人體氣機(jī)通暢。若肝肺之氣升降失調(diào),肺氣下降不足,則影響肝氣,肝氣橫逆犯脾土,可能導(dǎo)致吐酸、胃痛、腹痛等癥狀。同時(shí),肺與大腸互為表里,若肺失宣肅,則大腸傳導(dǎo)失司,胃氣通降之路受到阻礙,胃氣上逆更甚[14]。反過(guò)來(lái),胃失和降,產(chǎn)生痰飲,肺氣阻滯上逆,則產(chǎn)生胸悶、咳喘等癥狀?！鹅`樞·經(jīng)脈》中提到:“肺手太陰之脈,從中焦起始,下絡(luò)大腸,返回循著胃口,上貫膈膜,入屬于肺?！边@是從經(jīng)絡(luò)循行角度分析,吐酸、胃痛、腹痛、呃逆、噯氣、痞滿(mǎn)與肺氣上逆有關(guān)。綜合以上所述,肺氣肅降與胃腑的通順和降相互影響。

2.3 心腎樞機(jī) 心與腎兩臟升降協(xié)調(diào),心火腎水既濟(jì),是氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的根本。若心腎不相交,則會(huì)出現(xiàn)心火上炎,火氣上逆,導(dǎo)致口苦口干、心煩等;腎陰虧虛,腎水無(wú)法上濟(jì)于心火,就會(huì)出現(xiàn)腰酸乏力以及心煩心悸等癥狀;腎中產(chǎn)生虛火也會(huì)上擾陽(yáng)明胃土,出現(xiàn)胃脘嘈雜、口干咽干、反酸等癥狀[15]。腎水過(guò)度下沉卻不能夠上濟(jì),心火上炎更甚也無(wú)法下達(dá),心腎相交失調(diào),影響脾胃升降樞機(jī),此乃“陰陽(yáng)離決,精氣乃絕”之危象[16]?！端貑?wèn)·平人氣象論》曰:“胃經(jīng)之大絡(luò),名叫虛里,貫鬲絡(luò)肺,其脈出現(xiàn)于左乳下,其動(dòng)應(yīng)衣,脈宗氣也。”這從經(jīng)絡(luò)循行的角度剖析,手少陰心經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)在經(jīng)脈上相通,胃的脈絡(luò)通于心?！鹅`樞·邪客》載:“心,五臟六腑的大主也”,可看出作為主宰者的心臟,主導(dǎo)著各臟腑功能的正常運(yùn)行,若心神失調(diào)會(huì)影響全身的氣機(jī),也必定造成脾胃氣機(jī)升降失和。心氣通明,那么諸竅皆利,也可促進(jìn)胃腑的通順和降。《素問(wèn)·水熱學(xué)論》云:“腎者,胃之關(guān)也。”表明胃的通暢下降需要腎精的蘊(yùn)養(yǎng)和滋潤(rùn)。

3 從氣機(jī)升降論治反流性食管炎

3.1 和降胃氣,以恢復(fù)脾升胃降 楊駿教授謹(jǐn)遵古人之要旨,強(qiáng)調(diào)治病必求于本,和降胃氣為先,選穴常用氣海、天樞(左)、足三里、公孫、內(nèi)關(guān)、上脘、中脘、下脘?！夺樉拇蟪伞吩?“轉(zhuǎn)針向上氣自上,轉(zhuǎn)針向下氣自下,轉(zhuǎn)針向左氣自左,轉(zhuǎn)針向右氣自右,徐推其針氣自往,微引其針氣自來(lái)?！睆?qiáng)調(diào)對(duì)于同一腧穴,治療不同的疾病應(yīng)選取不同的針刺方向,以達(dá)到氣至病所的目的[17]。故治療本病,下脘向下斜刺,氣海向下平刺,其余直刺,諸穴配伍,和降胃氣效果顯著。

中脘穴是六腑之氣匯集之處,有升清降濁的效果。人體臟腑之氣匯集于募穴,所以針刺胃募穴中脘、天樞來(lái)調(diào)理腸胃之氣?！夺樉募滓医?jīng)》曰:“清陽(yáng)上天,濁陰歸地”,故此可知上脘應(yīng)當(dāng)主升清,下脘應(yīng)當(dāng)主降濁。氣海歸屬任脈,是生氣之海。天樞歸屬足陽(yáng)明胃經(jīng),大腸募穴,是人體全身氣機(jī)的樞紐,內(nèi)應(yīng)橫結(jié)腸屈曲回折之端。楊駿教授從現(xiàn)代解剖學(xué)角度分析,右側(cè)天樞對(duì)應(yīng)升結(jié)腸,左側(cè)天樞對(duì)應(yīng)降結(jié)腸,故反流性食管炎僅取病患左側(cè)天樞,以達(dá)到降氣的效果。足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)的主要穴位之一,屬胃合穴、下合穴,因“合主逆氣而泄”,所以針刺足三里可以下氣止呃,和降胃氣。公孫為足太陰脾經(jīng)的絡(luò)穴,是八脈交會(huì)穴之一,連接胃、脾兩經(jīng),通于沖脈。足陽(yáng)明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)經(jīng)穴搭配,在動(dòng)態(tài)的一升一降中維持氣機(jī)通調(diào)[18]。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴。《針灸穴名解》記載:“陰氣逆行上犯,而為胸中各病,本穴可治”,指出內(nèi)關(guān)行氣效用較強(qiáng),特別是針對(duì)通降胸腹逆行上犯的濁氣。中脘-天樞-氣海屬于“老十針”中的“四門(mén)穴”,稱(chēng)為人類(lèi)的第二個(gè)大腦,即腸腦。腸腦軸使腸道內(nèi)微生物與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相通,從而影響大腦的功能以及情緒和行為?，F(xiàn)代研究表明,把握腦腸互動(dòng)靶點(diǎn),能夠提升胃腸功能性疾病、炎癥性腸病等疑難消化系統(tǒng)疾病的治療效果[19]。

3.2 肅降肺氣,以恢復(fù)肝升肺降 楊駿臨床常選用天突、華蓋肅降肺氣,糾吐酸肺降不足之偏性,助全身氣機(jī)調(diào)暢。《千金方》曰:“天突、華蓋,主咳逆上氣喘暴”。天突,歸屬任脈,陰維脈和任脈的交會(huì)穴,位于頸部,胸骨上窩中間,在左右胸鎖乳突肌之間?！疤臁?頭面部為天,“突”,煙囪,指強(qiáng)行沖撞,人體的清氣經(jīng)由此穴進(jìn)入肺部,濁氣也從此處呼出[20]。天突穴位置較為特別,表皮較淺薄,穴位下面沒(méi)有豐富肌肉,內(nèi)和重要組織器官相鄰,楊駿教授先直刺進(jìn)針10～15 mm,接著將針尖轉(zhuǎn)向下方,然后沿胸骨柄后緣、胸導(dǎo)管前緣緩緩刺入30～40 mm,讓患者感覺(jué)到局部酸脹、咽喉發(fā)緊好似有阻塞感。華蓋屬任脈,位于前正中線上,橫平第一肋間隙。天突、華蓋穴向下平刺,有通降肺氣之功。

3.3 交通心腎,以恢復(fù)心腎相交 持續(xù)性反流癥狀可能會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等多種心理障礙[21-22],楊駿常選用巨闕、三陰交、太溪、印堂、水溝、承漿,每每用之,療效斐然。巨闕,屬任脈,在胃之上口,為心募穴,可有效調(diào)整脾胃中焦氣機(jī),可使食道之氣順暢?！熬蕖?巨大。“闕”,通缺,虧缺,本穴位于胸腹交界處的凹陷處,有開(kāi)胃納氣、使食道之氣順暢的作用。楊駿教授采用巨闕穴向下斜刺15～30 mm,引氣下行,恢復(fù)心腎相交,吐酸、嘔逆諸癥皆去,效如桴鼓。三陰交歸屬足太陰脾經(jīng),是足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)的交會(huì)穴,胃氣的通降需肝氣疏泄正常,亦依賴(lài)于脾氣的健運(yùn)與腎的精氣充盛。太溪屬足少陰腎經(jīng),為本經(jīng)輸穴、原穴,腎臟原氣經(jīng)過(guò)和停留的地方,有滋腎陰補(bǔ)腎氣的作用,胃陰充足亦需依賴(lài)腎陰發(fā)揮濡潤(rùn)的作用。

印堂歸屬督脈,位于人體面部?jī)擅碱^連線中點(diǎn)凹陷處。水溝歸屬督脈,位于人體上唇人中溝的上1/3和下2/3交點(diǎn),為手、足陽(yáng)明經(jīng)和督脈之會(huì),十三鬼穴之“鬼宮”。承漿屬任脈,當(dāng)頦唇溝的正中凹陷處,足陽(yáng)明、任脈之會(huì),十三鬼穴之“鬼市”。心是陽(yáng)中之陽(yáng),腎是陰中之陰,督脈是陽(yáng)脈之海,任脈是陰脈之海。心腎與任督兩脈一一對(duì)應(yīng)。任脈之承漿和督脈之水溝、印堂是陰陽(yáng)二氣交會(huì)之處,陰陽(yáng)氣血運(yùn)轉(zhuǎn)的樞紐,針之可通督調(diào)神,通任順氣,平衡陰陽(yáng),交通心腎。

3.4 針?biāo)幗Y(jié)合,標(biāo)本同治 《備急千金要方》曰:“針灸而不藥,藥不針灸,尤非良醫(yī)也?！睏顜熍R證堅(jiān)持針?biāo)幗Y(jié)合理念。吐酸一病,胃酸分泌過(guò)多是主要病因,脾胃氣機(jī)升降失常,胃氣上逆是重要病機(jī),楊師在針灸通降氣機(jī)的基礎(chǔ)上,擬用旋覆代赭湯加減。方中旋覆花善下逆氣而散痰結(jié);代赭石重墜降逆較強(qiáng);半夏祛痰散結(jié),降逆和胃;生姜溫胃降逆止嘔,四藥合用,共奏降逆化痰之功。反酸甚者,加烏賊骨、白及、浙貝母;腹脹甚者,加茯苓、白術(shù)、山楂、雞內(nèi)金、山藥。和胃降逆治其標(biāo),抑酸護(hù)胃顧其本,針?biāo)幗Y(jié)合,標(biāo)本同治?，F(xiàn)代藥理研究表明,白及可以減輕黏膜炎癥反應(yīng),改善黏膜損傷[23-24]。烏賊骨主要成分是碳酸鈣,能有效中和胃酸,從而保護(hù)胃黏膜損傷[25-26]。

4 典型病案

患者李某,女,61歲,2021年10月初診。患者主訴:反復(fù)反酸燒心2年,加重1個(gè)月?，F(xiàn)病史:患者有近3年飯后胃痛胃脹史,未予重視,2年前又出現(xiàn)反酸燒心間作,1個(gè)月前反酸呈進(jìn)行性加重,伴有胃脘痞滿(mǎn)、嘈雜,胸骨后灼痛、悶痛,進(jìn)食后反酸燒心明顯,心煩,口干口苦,納差,夜寐欠佳,小便正常,大便不暢,舌質(zhì)稍紅,苔薄白,脈弦?；颊咄庠何哥R檢查示:①反流性食管炎(A級(jí));②慢性萎縮性胃炎。予以雷貝拉唑口服,但效果欠佳,遂求診我院。楊教授結(jié)合病史、查體、輔助檢查,西醫(yī)診斷:①反流性食管炎;②慢性萎縮性胃炎;中醫(yī)診斷:吐酸,辨證屬胃氣上逆證,治以和胃降逆。取穴:上脘、中脘、下脘、印堂、水溝、承漿、氣海、天樞(左)、公孫(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)、足三里(雙)、巨闕、天突、華蓋、太溪(雙)、三陰交(雙)。操作:患者采用仰臥位,用乙醇消毒取穴部位后,采用0.35 mm×40 mm毫針,銀針斜刺印堂、水溝、承漿8～10 mm,下脘、巨闕15～30 mm,平刺華蓋、天突、氣海30～40 mm,其余直刺15～30 mm,氣海、中脘兩穴予以低強(qiáng)度電針,頻率100 Hz,疏密波,得氣后行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法,每次留針30 min,每周3次,10次為1個(gè)療程。方藥:旋覆花、生地、玄參、半夏、白及各10 g,代赭石5 g,生姜、白術(shù)、烏賊骨、山楂各15 g,茯苓、麥冬各12 g,浙貝母6 g,雞內(nèi)金、山藥各30 g。10劑,每日1劑,分早晚2次服用。1個(gè)療程后,患者自訴胸骨后疼痛及反酸、燒心明顯緩解,中上腹部脹悶不舒明顯緩解,口干消失,大便正常,前方去生地黃、玄參防滋膩礙胃,繼服。2個(gè)療程后,患者訴胸骨后疼痛及反酸、燒心基本消失。

5 小 結(jié)

脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐,肝升肺降是人體氣機(jī)升降之關(guān)鍵,心腎兩臟水火升降互濟(jì),為氣機(jī)運(yùn)動(dòng)之根本,三者相互影響,共同完成人體臟腑氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)[27]。楊教授深諳經(jīng)典,學(xué)有創(chuàng)新,臨床上認(rèn)為治療反流性食管炎應(yīng)首重和降胃氣,同時(shí)肅降肺氣、交通心腎,共奏和胃降逆、通調(diào)全身氣機(jī)之功,使人體氣機(jī)恢復(fù)平衡狀態(tài)。脾胃樞機(jī)升降相適宜,全身氣機(jī)開(kāi)闔有利,胃氣安而胃腑通降,燒心、反酸等諸癥自愈。楊師治療反流性食管炎特色鮮明,善用“從氣機(jī)升降論治”診療思路,并配合降逆和胃、抑酸護(hù)膜之中藥,扶正祛邪兼顧,標(biāo)本同治,療效顯著。