時尉 錢芝網 施毓鳳 梁凱文

摘?要：對江蘇省13個地級市的醫(yī)療衛(wèi)生支出、所處的規(guī)模報酬階段及全要素生產率等進行測度。選取醫(yī)療衛(wèi)生預算支出作為投入指標，衛(wèi)生機構數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)及衛(wèi)生機構床位數(shù)作為產出指標，運用數(shù)據(jù)包絡分析方法（DEA）和Malmquist指數(shù)模型進行分析。數(shù)據(jù)顯示：10年間，全省平均醫(yī)療衛(wèi)生支出綜合技術效率0.864，波動較大；純技術效率和規(guī)模效率波動相對平穩(wěn)；自2007年以來，醫(yī)療衛(wèi)生支出的全要素生產率整體呈下降趨勢。結果說明：各地級市及蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)之間的3種效率值有明顯差異；醫(yī)療衛(wèi)生支出的生產效率下降前期主要受技術進步下降導致，后期由技術進步和技術效率共同下降所驅動。

關鍵詞：江蘇?。会t(yī)療衛(wèi)生支出；效率；時空演化

中圖分類號：F2?????文獻標識碼：A??????doi：10.19311/j.cnki.16723198.2024.09.004

為推動我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，2009年4月我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正式啟動實施。在醫(yī)改的大背景下，江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了快速發(fā)展，其中，醫(yī)療衛(wèi)生預算支出由2007年（醫(yī)改前）的101.97億元上升到2016年的673.35億元，年平均增長率為23.33%。衛(wèi)生資源的快速發(fā)展對緩解當?shù)匕傩铡翱床‰y、看病貴”等突出問題有積極作用，然而，數(shù)量和規(guī)模的擴大并不意味著醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的提升，為準確度量全省及13個地級市的醫(yī)療衛(wèi)生支出的效率，本文運用DEA-Malmquist生產率指數(shù)模型進行綜合技術效率、純技術效率、規(guī)模效率及全要素生產率的評估。

1?模型與方法

1.1?數(shù)據(jù)包絡分析（DEA）

數(shù)據(jù)包絡分析法（Data?Envelopment?Analysis，DEA）由美國運籌學家A.Charnes和W.W.Cooper等于1978年提出。DEA使用數(shù)學規(guī)劃模型，評價具有多個輸入，特別是多個輸出的“部門”或“單位”（decision?making?unit，DMU）間的相對有效性，根據(jù)對各DMU觀察的數(shù)據(jù)，判斷DMU是否為DEA有效，本質上是判斷DMU是否位于生產可能集的“生產前沿面”上。DEA方法主要包括規(guī)模報酬不變的模型（CCR），以及規(guī)模報酬可變的模型（BCC）。由于BCC模型能夠將CCR模型中的綜合技術效率（TE）分解為純技術效率（PTE）和規(guī)模效率（SE），分解公式為TE=PTE×SE，因此更有利于分析DEA無效的原因，因此本文采用BCC模型，公式如1所示。

Minρ=1-1mmi=1S-i/xi01+1kkj=1S+j/yj0

s.t.?x0=Xλ+S-；y0=Yλ+S+；

λ，S+，S-≥0（1）

式（1）中，ρ為決策單元DMU的效率指數(shù)，X和Y為DMU的投入和產出矩陣，x0和y0的為待評價單元的投入與產出向量，xi0和yj0為x0和y0的元素；m和k為投入和產出的類別，λ為列向量。S－、S+分別是松弛投入量和松弛產出量，S－i為松弛投入S－的元素，S+i為松弛產出S+的元素。

1.2?Mulmquist生產率指數(shù)模型

本文基于2007—2016年的面板數(shù)據(jù)，為動態(tài)比較不同時期DMU生產率的變化，基于Caves等提出的Malmquist生產率指數(shù)，構建了基于DEA的Malmquist生產率指數(shù)（TFPC，全要素生產率指數(shù)）來測度江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生支出全要素生產率的變動情況。其中，全要素生產率指數(shù)可以分解為技術效率變化指數(shù)（TEC）和技術進步變化指數(shù)（TEch），公式為TFPC=TEC×TEch；技術效率變化指數(shù)可以分解為純技術效率變化指數(shù)（PTEch）和規(guī)模效率變化指數(shù)（SEch），公式為TEC=PTEch×SEch。全要素生產率指數(shù)及其分解結果的計算方法如公式（2）所示：

TFPC=TEC×TEch=PTEch×SEch×TEch

=dt+1v（xt+1，yt+1）dtv（xt，yt）×dt+1c（xt+1，yt+1）/dt+1v（xt+1，yt+1）dtc（xt，yt）/dtv（xt，yt）

×dtc（xt+1，yt+1）dt+1c（xt+1，yt+1）×dtc（xt，yt）dt+1c（xt，yt）1/2（2）

在上式（2）中，dt和dt+1分別表示t期的技術為參照的時期t和t+1的距離函數(shù);xt+1，yt+1和xt，yt分別表示t+1期和t期的投入和產出，v和c分別指在可變規(guī)模報酬和不變規(guī)模報酬前提下的投入和產出向量；TFPC>1表示從t時期到t+1時期的相對效率有所上升，TFPC<1表示相對效率降低，TFPC=1表示相對效率不變。

2?變量選取及區(qū)域劃分

投入產出指標選取的合理性影響著效率的大小。因此，本文在遴選投入產出指標時，嚴格遵從了科學性和可操作性原則?？茖W性原則：體現(xiàn)在投入與產出指標必須存在著邏輯（因果）關系，即投入是產出的原因，產出是投入的結果；可操作性原則：反映在數(shù)據(jù)的可獲得性上。結合上述標準，本文最終選取的指標體系如下表1所示。數(shù)據(jù)來源于相關年份《江蘇統(tǒng)計年鑒》及各地級市年鑒，經整理得到。

由于江蘇省幅員遼闊，全省地理總面積達10.72萬平方公里，且下轄13個地級市，受經濟、社會及自然等多方面因素的影響，各地級市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的狀況也有較大差異。本文以江蘇省全部13個地級市為研究對象，每一個市為一個決策單元（DMU），同時，也將從蘇南、蘇中及蘇北出發(fā)進行區(qū)域的比較分析。下表2給出了江蘇省區(qū)域的劃分標準。

3?實證分析過程

3.1?效率的演化特征

3.1.1?綜合技術效率的演化特征

圖1給出了2007—2016年江蘇全省及蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)綜合技術效率的時間演化圖。全省醫(yī)療衛(wèi)生支出年度平均效率值為0.864，2007—2013年時段，綜合技術效率逐年上升，由2007年的0.786上升至2013年的0.931，其中2011—2012年增長速率最快為5.59%；2013—2016年時段綜合技術效率有所下降，于2016年跌至0.827，略高于初始水平。從江蘇省三大區(qū)域比較來看，蘇南地區(qū)效率的波動范圍最大，最大差距達0.347，蘇中地區(qū)次之，蘇北地區(qū)靠后；以2012年為分界點，前期蘇中地區(qū)的綜合技術效率高于蘇南和蘇北地區(qū)，后期則明顯低于蘇南和蘇北地區(qū)，造成上述原因是在2011年后蘇中地區(qū)純技術效率出現(xiàn)了顯著下降（如圖3）。圖2為2007—2016年江蘇省13個地級市的平均綜合技術效率值，由圖可知，平均綜合技術效率存在著顯著的城際差異，徐州、連云港、揚州、鎮(zhèn)江和宿遷平均綜合技術效率位于0.900～1.000之間，屬于高效率區(qū)域；南京、無錫、南通和淮安平均綜合技術效率位于0.800～0.900之間，屬于效率較高區(qū)域；其余城市效率低于0.800，屬于效率偏低區(qū)域。

3.1.2?純技術效率的演化特征

純技術效率用來反映政府在醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模一定的前提下，對預算支出管理水平能力的高低。圖3給出了2007—2016年江蘇全省及蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)純技術效率的時間演化圖。從全省角度來看，純技術效率變化相對平穩(wěn)，后期雖略有下降，但總體保持在0.900～0.950之間，效率值較高，也就是說，政府對醫(yī)療衛(wèi)生支出的利用程度和管理水平較高。從三大區(qū)域比較來看，蘇中地區(qū)純技術效率的波動范圍最大，最大差距達0.248，蘇南和蘇北地區(qū)波動相對較?。煌瑫r，在2007—2011年時段，蘇中地區(qū)的效率值高于蘇南和蘇北地區(qū)，2012—2016年時段，蘇中地區(qū)則明顯低于蘇南和蘇北地區(qū)。圖4為2007—2016年江蘇省13個地級市的平均純技術效率值，由圖可知，13個地級市效率值可以分為3類，南京、徐州和蘇州的純技術效率值達到1.000，表明這3個城市對預算支出的合理規(guī)劃及管理水平達到最優(yōu)狀態(tài)；無錫、連云港、揚州、鎮(zhèn)江和宿遷的效率值位于0.900～1.000之間，效率相對較高；南通、常州、淮安、鹽城和泰州的效率值低于0.800，效率相對偏低，表明南通等5市醫(yī)療衛(wèi)生預算支出管理水平有漏洞，存在資金的不合理利用和浪費現(xiàn)象，上述5市應加大對衛(wèi)生人才引進力度，提升對醫(yī)療衛(wèi)生支出的管理能力。

3.1.3?規(guī)模效率的演化特征

規(guī)模效率用來反映決策單元（DMU）是否在合適的生產規(guī)模下進行生產，效率值越接近于1，表明醫(yī)療衛(wèi)生支出越接近最優(yōu)生產規(guī)模。圖5為2007—2016年江蘇全省及蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)規(guī)模效率的時間演化圖。從全省范圍來看，規(guī)模效率總體呈“螺旋式”上升趨勢，由2007年的0.846最終上升到2016年的0.970，10年間全省平均規(guī)模效率為0.945，效率值保持較高水平。從三大區(qū)域比較來看，蘇南地區(qū)規(guī)模效率的波動范圍最大，極差值達到0.228，而蘇中和蘇北地區(qū)波動較為平穩(wěn)，10年間蘇南地區(qū)規(guī)模效率均低于蘇中和蘇北地區(qū)，此外，三大區(qū)域規(guī)模效率的差距有進一步縮小趨勢。圖6給出了全省13個地級市10年間平均規(guī)模效率的空間演化圖，除南京和蘇州以外，其余城市的規(guī)模效率均大于0.900，因此南京和蘇州兩市該效率有待提升。

3.1.4?規(guī)模報酬類型的演化特征

本文采用的是可變規(guī)模報酬的BCC模型，在規(guī)模效率不為1的情況下，可以將規(guī)模報酬類型進行分類，當處于規(guī)模報酬遞增階段（irs），表明可以通過擴大生產規(guī)模，提升規(guī)模經濟促使生產效率的提升，如果處于規(guī)模報酬遞減階段（drs），表明可進一步縮小生產規(guī)模來提升生產效率。表3給出了全省13個地級市規(guī)模報酬所處階段的時空演化結果?？梢钥闯觯K州、鎮(zhèn)江和泰州在四個時間周期內均處于同一規(guī)模報酬階段，其余10個城市存在著不同方向上的改變，大致向規(guī)模報酬不變和規(guī)模報酬遞增的階段轉變。從2016年來看，無錫、徐州和連云港已處于規(guī)模報酬不變的階段，表明上述3市在現(xiàn)有的衛(wèi)生支出規(guī)模下，已經達到了最優(yōu)生產效率；南京和蘇州處于規(guī)模報酬遞減階段，也就是說，上述兩市應縮減醫(yī)療衛(wèi)生支出的規(guī)模來提升效率；常州等剩余8城市應擴大衛(wèi)生支出的規(guī)模，形成規(guī)模經濟，促使效率提升。從三大區(qū)域比較來看，經濟發(fā)展較好的蘇南地區(qū)在時間周期內大多處于規(guī)模報酬遞減階段，而經濟發(fā)展相對靠后的蘇中和蘇北地區(qū)多數(shù)處在遞增階段。深層次原因，可能是因為南京、蘇州等經濟發(fā)達的城市，當?shù)卣心芰νㄟ^稅收獲取更多的財政收入，但將財政收入投入到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的時候，存在著衛(wèi)生支出冗余的情況，同時資金在使用的過程中，也存在著浪費和不合理利用的情況，而蘇中、蘇北地區(qū)受限于當?shù)氐慕洕l(fā)展水平，獲得財政支持的力度相對不夠，達不到規(guī)模經濟。

3.2?全要素生產率指數(shù)的演化特征

表4是由DEA的Malmqusit指數(shù)模型所測算出的江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生支出的全要素生產率指數(shù)的時間演化特征?？梢钥闯?，只有一個時段TFP指數(shù)大于1，表示全要素生產率僅在2009—2010年時段有7.7%的上升，其余時段全要素生產率均出現(xiàn)下降趨勢，平均TFP指數(shù)為0.871，表明10年間江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生支出的全要素生產率平均下降12.9%，并且每年下降的幅度有明顯差異。從其分解結果來看，技術效率變化指數(shù)為1.007，表明技術效率平均每年有0.7%的提升，10年內技術效率的變化可分為兩個階段，第一階段為2007—2013年時段，此期間內，技術效率變化指數(shù)均大于1，第二階段為2013—2016年時段，技術效率變化指數(shù)均小于1。技術進步變化指數(shù)與全要素生產率指數(shù)的變化大體吻合，在2009—2010年和2015—2016年兩個時段指數(shù)值大于1，表明除此年份內技術有明顯進步以外，其余年份都有所下降，10年內技術進步平均下降13.5%。由于全要素生產率指數(shù)（TFP）是由技術效率變化指數(shù)（TEC）與技術進步變化指數(shù)（TEch）乘積所得，因此可以總結得出，在2013年以前，江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生支出全要素生產率的降低是由技術進步下降造成的，而在2013年以后由技術效率和技術進步共同下降所導致。

從江蘇省13個地級市的平均全要素生產率指數(shù)來看，雖然指數(shù)值均低于1，但同樣存在著差異。其中，南京、徐州和蘇州指數(shù)值位于0.900以上，無錫、常州、連云港、淮安、鹽城、泰州和宿遷7個城市的指數(shù)值位于0.850～0.900之間，而南通、揚州和鎮(zhèn)江的指數(shù)值在0.800～0.900之間。以上結果表明，南京等3市醫(yī)療衛(wèi)生支出的全要素生產率下降較慢，無錫等7市下降速率一般，而南通等3市的下降速率較快。從三大區(qū)域比較來看，蘇南、蘇中和蘇北的指數(shù)值分別為0.886、0.833和0.881，可以得出，蘇中地區(qū)全要素生產率下降速度略高于蘇南和蘇北地區(qū)。

4?結論與不足

本文運用數(shù)據(jù)包絡分析方法和Malmquist指數(shù)模型對江蘇省2007—2016年醫(yī)療衛(wèi)生支出的三種效率、規(guī)模報酬所處的階段及全要素生產率進行測算。主要研究結論如下。

（1）在10年間，全省醫(yī)療衛(wèi)生支出的純技術效率變化相對穩(wěn)定，效率值較高，其中，蘇中地區(qū)效率值下降較為明顯；全省醫(yī)療衛(wèi)生支出的規(guī)模效率呈“螺旋式”上升趨勢，且三大區(qū)域之間效率差距有所縮小。

（2）全省大部分地級市醫(yī)療衛(wèi)生支出所處的規(guī)模報酬階段向著報酬不變和遞增階段過渡，而南京、蘇州等經濟發(fā)展較好的地區(qū)后期仍以規(guī)模報酬遞減為主。

（3）自2007年以來，全省醫(yī)療衛(wèi)生支出的全要素生產率整體呈下降趨勢，前期主要受技術進步下降所致，后期由技術進步和技術效率共同下降所驅動；同時，各地級市及三大區(qū)域之間醫(yī)療衛(wèi)生支出全要素生產率也存在時空差異。

本研究還存在著兩方面的不足。一方面，在指標的選取上，鑒于數(shù)據(jù)的可獲得性，只能用醫(yī)療衛(wèi)生預算支出作為投入指標，而實際上，預算支出與真實的支出有一些差距；同時，也未將醫(yī)療器械設備數(shù)等指標納入到評價體系中。另一方面，測度效率的方法還包括隨機前沿法等，也有待運用其他方法來評估醫(yī)療衛(wèi)生支出的效率，以提升結果的穩(wěn)健性。

參考文獻

[1]韓華為，苗艷青.地方政府衛(wèi)生支出效率核算及影響因素實證研究——以中國31個省份面板數(shù)據(jù)為依據(jù)的DEATobit分析[J].財經研究，2010，36（05）：415+39.

[2]李郁芳，王宇.中國地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率及影響因素研究[J].海南大學學報（人文社會科學版），2015，33（03）：4149.

[3]王寶順，劉京煥.中國地方公共衛(wèi)生財政支出效率研究——基于DEAMalmquist指數(shù)的實證分析[J].經濟經緯，2011，（06）：136140.

[4]裴金平，劉窮志.中國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出的泰爾差異與效率評價[J].統(tǒng)計與決策，2017，（24）：8084.

[5]管彥慶，劉京煥，王寶順.中國省級公共醫(yī)療衛(wèi)生支出效率動態(tài)評價研究——基于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革視角[J].貴州財經大學學報，2014，（01）：8997.

[6]肖海翔，周帆，邵彩霞.地方政府衛(wèi)生支出效率核算及影響因素分析[J].統(tǒng)計與決策，2011，（23）：8083.

[7]E.Gonzalez，A.Carcaba，J.ventura.Value?efficiency?analysis?of?health?systems：does?public?financing?play?a?role？[J].Journal?of?Public?Health，2010，18（04）：337350.

[8]P.S.Varela，G.A.Martins，L.P.L.Favero.production?efficiency?and?financing?of?pubilic?health：an?analysis?of?small?municipalities?in?the?state?of?sao?paulobrazil?[J].Health?Care?Management?Science，2010，13（02）：112123.

[9]魏權齡.數(shù)據(jù)包絡分析[M].北京：科學出版社，2004.

[10]黃小平，劉美花.湖南省公共醫(yī)療衛(wèi)生支出效率及其影響因素實證分析[J].經濟數(shù)學，2016，33（02）：8692.