高麗萍

【摘要】 目的：探析重度子宮腔粘連患者采用高劑量雌孕激素序貫輔助宮腔鏡手術(shù)治療的臨床效果。方法：2020年5月—2023年1月抽選乳山市中醫(yī)院收治的86例重度子宮腔粘連患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=43）、對(duì)照組（n=43）。兩組患者均行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)治療，對(duì)照組患者術(shù)后行低劑量雌孕激素序貫治療，觀察組患者術(shù)后行高劑量雌孕激素序貫治療。比較兩組子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積、性激素水平、生活質(zhì)量評(píng)分、宮腔再粘連發(fā)生率。結(jié)果：治療后觀察組子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后觀察組性激素水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后觀察組生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組宮腔再粘連發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：重度子宮腔粘連患者采用高劑量雌孕激素序貫輔助宮腔鏡治療可增加子宮內(nèi)膜厚度及子宮體積，改善性激素水平，提高生活質(zhì)量，降低宮腔再粘連發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 雌孕激素序貫 宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)治療 重度子宮腔粘連

Effect of High-dose Sequential Estrogen and Progesterone Assisted Hysteroscopy in the Treatment of Severe Intrauterine Adhesion/GAO Liping. //Medical Innovation of China， 2024， 21（07）： 0-040

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of high-dose sequential estrogen and progesterone assisted hysteroscopy in patients with severe intrauterine adhesion. Method： A total of 86 patients with severe intrauterine adhesion admitted to Rushan City Hospital of Traditional Chinese Medicine from May 2020 to January 2023 were selected and divided into observation group （n=43） and control group （n=43） according to random number table method. Patients in both groups were treated with hysteroscopic adhesiolysis of intrauterine adhesion. Patients in the control group were treated with low-dose sequential estrogen and progesterone and patients in the observation group were treated with high-dose sequential estrogen and progesterone. Endometrial thickness， uterine volume， sex hormone level， quality of life score and incidence of intrauterine readhesion were compared between the two groups. Result： After treatment， endometrial thickness and uterine volume in observation group were higher than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the sex hormone levels in observation group were higher than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the quality of life scores of observation group were higher than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of intrauterine readhesion in observation group was lower than that in control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： High-dose sequential estrogen and progesterone assisted hysteroscopy in patients with severe intrauterine adhesion can increase endometrial thickness and uterine volume， improve sex hormone levels， improve quality of life， and reduce the incidence of intrauterine readhesion.

[Key words] Sequential estrogen and progesterone Hysteroscopic adhesiolysis of intrauterine adhesion Severe intrauterine adhesion

First-author's address： Department of Obstetrics and Gynecology， Rushan City Hospital of Traditional Chinese Medicine， Rushan 264500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.07.009

子宮腔粘連為臨床高發(fā)婦科疾病，主要指子宮內(nèi)膜受損所致子宮腔部分或完全閉塞，其致病原因包括子宮內(nèi)膜感染或創(chuàng)傷、雌激素水平過(guò)低、遺傳、子宮先天畸形等，患者主要癥狀為腹痛、月經(jīng)異常等，可影響女性正常受孕[1]。臨床治療子宮腔粘連的關(guān)鍵為恢復(fù)子宮正常體積及形態(tài)，修復(fù)子宮內(nèi)膜組織，緩解臨床癥狀，預(yù)防粘連復(fù)發(fā)[2]。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)為重度子宮腔粘連的常規(guī)治療方案，利用宮腔鏡探查可確定子宮腔形態(tài)及粘連部位、程度、累及范圍，進(jìn)而精確分離粘連，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[3-4]。臨床研究表明，宮腔鏡手術(shù)治療后輔助應(yīng)用雌孕激素治療可降低再粘連發(fā)生率，但關(guān)于用藥劑量仍存爭(zhēng)議[5]。本研究抽選86例重度子宮腔粘連患者，探析高劑量雌孕激素序貫輔助宮腔鏡手術(shù)治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年5月—2023年1月抽選乳山市中醫(yī)院收治的86例重度子宮腔粘連患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用婦科學(xué)》中重度子宮腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)其他宮腔疾病。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期接受激素類藥物治療；②對(duì)本研究藥物過(guò)敏；③合并肝腎等主要臟器病變。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=43）、對(duì)照組（n=43）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署同意研究書。

1.2 方法

兩組患者均行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間為月經(jīng)干凈7 d后。醫(yī)師規(guī)范完成膨?qū)m操作，依據(jù)患者病情特點(diǎn)設(shè)定電功率，利用宮腔鏡探查確定粘連部位、累及范圍及嚴(yán)重程度，采用電鉤或電切環(huán)分離粘連，操作中利用超聲監(jiān)視，妥善保護(hù)子宮壁組織。術(shù)畢觀察陰道是否出血，必要情況下采用宮內(nèi)節(jié)育器輔助干預(yù)。

對(duì)照組患者術(shù)后行低劑量雌孕激素序貫治療：術(shù)后第1天起每日口服1次戊酸雌二醇片（生產(chǎn)廠家：Jenapharm GmbH & Co. KG，注冊(cè)證號(hào)：批準(zhǔn)文號(hào)H20160679，規(guī)格：1 mg），用藥劑量為2 mg，連續(xù)用藥21 d后停藥，隨后每日口服醋酸甲羥孕酮（生產(chǎn)廠家：Pharmacia Italia S.p.A.，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030450，規(guī)格：0.5 g）1次，單次用藥劑量為10 mg，共用藥7 d，此為1個(gè)治療周期，間隔7 d行下1周期治療，共用藥3個(gè)治療周期。

研究組患者術(shù)后行高劑量雌孕激素序貫治療：術(shù)后第1天起每日口服1次戊酸雌二醇片，用藥劑量為4 mg，連續(xù)用藥21 d后停藥，隨后每日口服醋酸甲羥孕酮1次，單次用藥劑量為10 mg，共用藥7 d，此為1個(gè)治療周期，間隔7 d行下1周期治療，共用藥3個(gè)治療周期。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療前排卵期、治療3個(gè)周期后首個(gè)排卵期兩組患者均行彩色多普勒超聲檢查，測(cè)定子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積。（2）治療前排卵期、治療3個(gè)周期后首個(gè)排卵期分別采集兩組空腹靜脈血液樣本5 mL，3 000 r/min離心處理10 min后取上清液，采用化學(xué)發(fā)光免疫法及對(duì)應(yīng)試劑盒檢測(cè)雌二醇（estradiol，E2）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）水平。（3）治療前、治療3個(gè)周期后采用健康調(diào)查量表36（36-item short form health survey，SF-36）評(píng)估兩組生活質(zhì)量，評(píng)分維度包括總體健康、生理功能、認(rèn)知功能、軀體疼痛、社會(huì)功能、角色功能、活力、心理健康，分值均為0～100分，得分越高則生活質(zhì)量越高。（4）治療后隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)子宮腔再粘連發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件計(jì)算各類數(shù)據(jù)。計(jì)量資料表示為（x±s），組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為率（%），比較方法為字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

觀察組年齡31～38歲，平均（34.52±2.79）歲；病程2～8個(gè)月，平均（4.96±0.77）個(gè)月。對(duì)照組年齡33～37歲，平均（34.48±2.86）歲；病程3～8個(gè)月，平均（5.03±0.74）個(gè)月。兩組患者各項(xiàng)基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積

治療前兩組子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度均大于治療前，觀察組子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 性激素水平

治療前兩組性激素水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組性激素水平均高于治療前，觀察組性激素水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 生活質(zhì)量評(píng)分

治療前兩組各維度生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組各維度生活質(zhì)量評(píng)分均高于治療前，觀察組各維度生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 宮腔再粘連發(fā)生率

觀察組宮腔再粘連發(fā)生率4.7%（2/43）低于對(duì)照組18.6%（8/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.073，P=0.043）。

3 討論

相關(guān)資料數(shù)據(jù)顯示，多次刮宮、人工流產(chǎn)所致的子宮腔粘連發(fā)病率為25%～30%，可導(dǎo)致月經(jīng)量減少或閉經(jīng)，也可導(dǎo)致腹痛、反復(fù)流產(chǎn)及不孕等癥狀，該疾病已成為嚴(yán)重影響女性健康及生活質(zhì)量的婦科疾病，需及早行對(duì)癥治療干預(yù)[6-7]。

現(xiàn)有醫(yī)療條件下，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)是臨床治療子宮腔粘連的主要方案，但部分臨床研究認(rèn)為該術(shù)式對(duì)于中度、重度子宮腔粘連的治療效果不佳，子宮腔粘連復(fù)發(fā)率可達(dá)50%[8-10]。宮腔鏡下子宮腔粘連分離術(shù)的主要缺點(diǎn)為術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，為此需聯(lián)合其他干預(yù)措施，以改善預(yù)后。戊酸雌二醇為雌激素類藥物，主要用于補(bǔ)充人工絕經(jīng)或自然絕經(jīng)相關(guān)的雌激素缺乏，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)、卵巢功能恢復(fù)，且不影響內(nèi)源性激素的生成[11-12]。醋酸甲羥孕酮為孕激素類藥物，屬于孕酮受體激動(dòng)劑，適用于痛經(jīng)、功能性子宮出血、習(xí)慣性流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病的治療，用藥后可促進(jìn)子宮內(nèi)膜增厚[13-14]。臨床關(guān)于雌孕激素輔助治療重度子宮腔粘連的用藥劑量仍存在爭(zhēng)議，但有研究證實(shí)，采用高劑量序貫治療模式可維持體內(nèi)雌激素處于正常水平，促進(jìn)子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞增殖及分裂，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，并可改善子宮內(nèi)膜容受性，顯著降低二次粘連發(fā)生率[15]。

本研究證實(shí)，治療后觀察組子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與趙娟等[16]、鄧妮娜等[17]研究結(jié)論一致，提示高劑量雌孕激素序貫輔助宮腔鏡手術(shù)治療可增加重度子宮腔粘連患者宮內(nèi)膜厚度及子宮體積。分析原因，宮腔鏡下子宮腔粘連分離術(shù)后補(bǔ)充雌孕激素可誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞分裂增殖，修復(fù)損傷的子宮內(nèi)膜組織，加速子宮內(nèi)膜生殖，使正常內(nèi)膜組織覆蓋粘連區(qū)域，加速子宮裸露部位上皮化，進(jìn)而增加子宮體積及子宮內(nèi)膜厚度。本研究中，治療后觀察組性激素水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示高劑量雌孕激素序貫輔助宮腔鏡手術(shù)治療可改善重度子宮腔粘連患者機(jī)體性激素水平。分析具體原因，邢娉婷等[18]研究認(rèn)為，LH、FSH、E2等雌孕激素可對(duì)下丘腦與卵巢產(chǎn)生調(diào)控作用，并可誘導(dǎo)其他激素的分泌，這一過(guò)程即為卵巢反饋調(diào)節(jié)。E2屬于性腺功能的重要標(biāo)志，其水平與卵巢功能損傷程度成正相關(guān)。高劑量雌孕激素序貫治療模式下，患者規(guī)律補(bǔ)充大劑量雌孕激素，可有效補(bǔ)充機(jī)體所需雌孕激素，促進(jìn)子宮內(nèi)膜組織修復(fù)，顯著改善卵巢、下丘腦生理機(jī)能，進(jìn)而有效改善性激素水平。本研究中，治療后觀察組生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，宮腔再粘連發(fā)生率低于對(duì)照組。白治苗等[19]研究證明，宮腔鏡術(shù)后應(yīng)用雌孕激素可降低宮腔再粘連發(fā)生率，并可改善患者生活質(zhì)量。林雪娥等[20]研究表明，大劑量雌孕激素序貫治療模式可顯著改善降低宮腔再粘連發(fā)生率。分析原因，對(duì)比小劑量雌孕激素序貫治療方案，采用大劑量雌孕激素序貫治療模式能夠加速子宮內(nèi)膜修復(fù)，抑制增生期子宮內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)換，誘導(dǎo)子宮內(nèi)創(chuàng)面新生上皮組織形成，覆蓋纖維化的瘢痕組織，進(jìn)而恢復(fù)子宮腔的正常形態(tài)，降低粘連復(fù)發(fā)率。

綜上分析，重度子宮腔粘連患者采用高劑量雌孕激素序貫輔助宮腔鏡治療可增加子宮內(nèi)膜厚度及子宮體積，改善性激素水平，提高生活質(zhì)量，降低宮腔再粘連發(fā)生率。但本研究選取的重度子宮腔粘連患者較少，研究時(shí)間較短，重度子宮腔粘連患者采用高劑量雌孕激素序貫輔助宮腔鏡治療的機(jī)制仍需研究。

參考文獻(xiàn)

[1]周麗，黃平，黃勤華，等.高劑量雌孕激素序貫聯(lián)合球囊導(dǎo)尿管放置治療宮腔鏡術(shù)后宮腔粘連患者臨床療效[J].臨床軍醫(yī)雜志，2023，51（8）：807-809，813.

[2]鐘雙飛，李瓊.生長(zhǎng)激素宮腔注入聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器對(duì)中重度宮腔粘連患者宮腔鏡冷刀系統(tǒng)手術(shù)后再粘連的預(yù)防效果[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2023，61（11）：1-4.

[3]楊玲玲，馬寧，宋冬梅，等.宮腔鏡宮腔粘連松解術(shù)后應(yīng)用雌激素對(duì)粘連復(fù)發(fā)和生育結(jié)局的影響：前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2023，29（3）：197-202.

[4]楊婉鴻.宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)后應(yīng)用性激素類藥物聯(lián)合阿司匹林輔助治療的臨床效果[J].婦兒健康導(dǎo)刊，2023，2（14）：42-44.

[5]張慧星，徐大寶，胡明月，等.宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)后子宮內(nèi)膜對(duì)不同劑量雌激素的反應(yīng)及其與生殖預(yù)后改善的關(guān)系[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2022，38（1）：48-52.

[6]江英，余來(lái)來(lái).宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合雌孕激素治療人工流產(chǎn)術(shù)后子宮粘連的臨床價(jià)值評(píng)估[J].中外女性健康研究，2023（17）：85-87.

[7]曹顯庚，常雪，謝秀英，等.宮腔鏡宮腔粘連切除后雌激素干預(yù)宮腔再粘連危險(xiǎn)因素分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2022，51（11）：1376-1380.

[8]胡黎坤.宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后雌激素不同給藥方式治療宮腔粘連的效果對(duì)比[J].哈爾濱醫(yī)藥，2022，42（5）：81-82.

[9]楊芳，邱丹兒，劉瑾，等.經(jīng)宮腔鏡宮腔粘連松解術(shù)后雌激素不同用藥天數(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J].中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2022，14（9）：58-61，83.

[10]林一禾.宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后不同劑量雌激素治療對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2020，28（12）：1987-1990.

[11]肖敏素，肖永強(qiáng)，楊金芳.稽留流產(chǎn)患者宮腔鏡下清宮術(shù)后口服雌孕激素對(duì)性激素水平及粘連發(fā)生情況的影響[J].血栓與止血學(xué)，2021，27（4）：656-657，660.

[12]閆志強(qiáng)，林麗慧，陳真，等.宮腔鏡下持續(xù)放置水囊聯(lián)合大劑量雌激素對(duì)宮腔粘連分離術(shù)患者子宮內(nèi)膜功能恢復(fù)的影響[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2021，20（4）：424-427.

[13]王文娟.宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后聯(lián)合不同劑量雌激素治療中重度宮腔粘連的效果觀察[J].河南外科學(xué)雜志，2022，28（3）：178-180.

[14]朱益靜，符圓圓，孔彩霞.子宮球囊支架聯(lián)合雌激素輔助對(duì)宮腔鏡術(shù)后患者宮腔再粘連及再次妊娠的影響[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2021，23（12）：1863-1866.

[15]陳偉衛(wèi).中重度宮腔粘連行宮腔鏡術(shù)后應(yīng)用不同劑量雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的修復(fù)情況分析[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2021，21（9）：79-81.

[16]趙娟，陳夢(mèng)捷，吉婷，等.宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合雌孕激素人工周期治療中重度宮腔粘連的臨床效果[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2021，6（14）：68-70.

[17]鄧妮娜，洪璐，薛盼.球囊子宮支架聯(lián)合大劑量雌孕激素在宮腔粘連患者宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后的應(yīng)用效果[J].臨床醫(yī)學(xué)，2022，42（8）：8-10.

[18]邢娉婷，王愛麗，陳彥辛.歸腎湯對(duì)宮腔粘連行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)患者血清TGF-β1、PGE2、IL-8、IL-10及性激素水平的影響[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2023，40（10）：2505-2512.

[19]白治苗，劉玉鋒，趙樂，等.避孕藥在人工流產(chǎn)術(shù)后對(duì)宮腔粘連的預(yù)防效果及對(duì)子宮內(nèi)膜厚度和性激素水平的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2023，52（3）：332-334.

[20]林雪娥，吳智仁，陳國(guó)仁，等.宮內(nèi)節(jié)育器雌孕激素序貫結(jié)合生長(zhǎng)激素預(yù)防宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)后再粘連效果分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2021，25（22）：3139-3141.

（收稿日期：2024-01-16） （本文編輯：陳韻）