賀大千 閆偉華 李杰 王昕凝 張銘鑫 楊學(xué)成

［摘要］ ?目的??分析腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)后切緣陽性的影響因素。

方法回顧性分析2018年6月—2022年5月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科接受了腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)的238例前列腺癌患者的臨床資料。根據(jù)術(shù)后病理檢查結(jié)果，將納入的患者分為切緣陽性組與切緣陰性組，比較兩組患者的一般臨床資料［年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、前列腺體積、手術(shù)方式］、術(shù)前血清總前列腺特異性抗原（TPSA）衍生指標(biāo)［TPSA、游離前列腺特異性抗原（FPSA）/TPSA、前列腺特異性抗原密度（PSAD）］、穿刺因素（術(shù)前穿刺陽性針數(shù)比、術(shù)前穿刺Gleason評(píng)分）、術(shù)前MRI影像學(xué)特征［術(shù)前臨床分期、前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（PI-RADS）評(píng)分、mpMRI腫瘤異常信號(hào)位置、mpMRI腫瘤異常信號(hào)部位、mpMRI膜部尿道長度、mpMRI最大腫瘤異常信號(hào)橫徑］，通過多因素邏輯回歸法分析前列腺癌術(shù)后切緣陽性率的影響因素。

結(jié)果兩組患者的血清TPSA、血清PSAD、術(shù)前穿刺Gleason評(píng)分、術(shù)前穿刺陽性針數(shù)比、術(shù)前臨床分期、mpMRI腫瘤異常信號(hào)位置比較差異均有顯著性（χ2=22.539～62.367，P<0.05）。多因素分析表明，術(shù)前臨床分期（OR=3.574，95%CI=1.975～9.298，P<0.05）、術(shù)前穿刺陽性針數(shù)比（OR=5.043，95%CI=2.496～10.189，P<0.05）是切緣陽性的獨(dú)立影響因素。

結(jié)論術(shù)前臨床分期和術(shù)前穿刺陽性針數(shù)比是前列腺癌患者術(shù)后切緣陽性的獨(dú)立影響因素，本研究為臨床醫(yī)生術(shù)前通過mpMRI的影像學(xué)特征預(yù)測(cè)患者術(shù)后切緣陽性提供了參考依據(jù)。

［關(guān)鍵詞］ ?前列腺腫瘤；前列腺切除術(shù)；腹腔鏡檢查；磁共振成像；切緣陽性；影響因素

［中圖分類號(hào)］ ?R737.25；R699.8

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ ?A

Influencing factors for positive surgical margin after radical laparoscopic resection for prostate can-

cer

HE Daqian， YAN Weihua， LI Jie， WANG Xinning， ZHANG Minxin， YANG Xuecheng

（Department of Urinary Surgery， Caoxian Peoples Hospital， Heze 274000， China）

;［ABSTRACT］?Objective?To investigate the predictive factors for positive surgical margin after laparoscopic radical prostatectomy.

Methods?A retrospective analysis was performed for the clinical data of 238 patients with prostate cancer who received laparoscopic radical prostatectomy in Department of Urinary Surgery， The Affiliated Hospital of Qingdao University from June 2018 to May 2022， and they were divided into negative margin group and positive margin group according to postoperative pathology. Related data of two groups were compared， including general clinical data （age， body mass index， prostate volume， and surgical procedure）， preoperative serum total prostate-specific antigen （TPSA）， related indices ［TPSA， free prostate-specific antigen/TPSA ratio， and prostate-specific antigen density （PSAD）］， puncture-related factors （percentage of positive biopsy cores and preoperative puncture Gleason score）， and preoperative MRI radiological features （preoperative clinical stage， prostate imaging report and Prostate Imaging Reporting and Data System score， location of abnormal tumor signal on mpMRI， site of abnormal tumor signal on mpMRI， membranous urethra length on mpMRI， and maximum transverse diameter of abnormal tumor signal on mpMRI）， and the influencing factors for positive margin after laparoscopic radical prostatectomy were analyzed.

Results?There were significant differences between the two groups in serum TPSA， serum PSAD， preoperative puncture Gleason score， preoperative percentage of positive biopsy cores， preoperative clinical stage， and location of abnormal signal on mpMRI （χ2=22.539-62.367，P<0.05）. The multivariate analysis showed that preoperative clinical stage （OR=3.574，95%CI=1.975-9.298，P<0.05） and preo-perative percentage of positive biopsy cores （OR=5.043，95%CI=2.496-10.189，P<0.05） were independent influencing factors for positive margin.

Conclusion?Preoperative clinical stage and preoperative percentage of positive biopsy cores are independent influencing factors for positive margin after laparoscopic radical prostatectomy， and this study provides a reference for predicting positive margin based on mpMRI radiological features among clinicians.

［KEY WORDS］?Prostatic neoplasms; Prostatectomy; Laparoscopy; Magnetic resonance imaging; Positive margins of excision; Influencing factor

近年來，我國前列腺癌發(fā)病率急劇升高［1］，腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)是前列腺癌的常見治療方法［2］，術(shù)后切緣陽性的發(fā)生將直接影響患者預(yù)后［3］。因此，分析切緣陽性的影響因素，制定相應(yīng)的手術(shù)策略，可有效降低患者術(shù)后切緣陽性發(fā)生率。 既往多是研究腫瘤侵襲因素，包括血清總前列腺特異性抗原（TPSA）、血清前列腺特異性抗原密度（PSAD）、血清游離前列腺特異性抗原（FPSA）/TPSA比值、術(shù)前穿刺Gleason評(píng)分、術(shù)后病理分期等對(duì)于切緣陽性的影響，目前手術(shù)后切緣陽性的相關(guān)因素尚不清楚［3-6］。術(shù)后切緣陽性的影響因素除了腫瘤細(xì)胞自身侵襲因素，影像學(xué)特征對(duì)切緣陽性也具有一定的提示作用［7］。目前多參數(shù)磁共振（mpMRI）臨床上應(yīng)用的越來越多［8］，但國內(nèi)關(guān)于mpMRI影像學(xué)特征與術(shù)后切緣陽性的關(guān)系尚未見相關(guān)研究。為此，本研究對(duì)2018年6月—2022年5月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡下前列腺根治性切除手術(shù)的前列腺癌患者進(jìn)行回顧性分析，收集患者的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)及腫瘤的mpMRI的影像學(xué)特征，并對(duì)影響手術(shù)后切緣陽性的因素進(jìn)行分析。

1 資料和方法

選取2018年6月—2022年5月于我院泌尿外科行腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)的患者238例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)前列腺穿刺活檢或電切后確診為前列腺惡性腫瘤，并經(jīng)腹腔鏡行前列腺癌根治術(shù)者；②術(shù)者均為已完成腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的副主任及以上職稱醫(yī)師，并已經(jīng)獨(dú)立完成該手術(shù)超過30例；③術(shù)前影像學(xué)檢查排除有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；④臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)前曾行新輔助治療者；②術(shù)后病理診斷不支持前列腺癌者。

根據(jù)術(shù)后病理檢查結(jié)果，將納入的患者分為切緣陽性組與切緣陰性組，收集兩組患者的一般臨床資料［年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、前列腺體積、手術(shù)方式］、術(shù)前血清TPSA衍生指標(biāo)（TPSA、FPSA/TPSA、PSAD）、穿刺因素（術(shù)前穿刺陽性針數(shù)比、術(shù)前穿刺Gleason評(píng)分）、術(shù)前MRI影像學(xué)特征［術(shù)前臨床分期、前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（PI-RADS）評(píng)分［8］、mpMRI腫瘤異常信號(hào)位置、mpMRI腫瘤異常信號(hào)部位、mpMRI膜部尿道長度（MUL）［9］以及mpMRI最大腫瘤異常信號(hào)橫徑］。其中術(shù)前穿刺陽性針數(shù)比為術(shù)前穿刺陽性針數(shù)與總針數(shù)之比，分為<30%、30～60、≥60三個(gè)等級(jí)，術(shù)前臨床分期根據(jù)AJCC相關(guān)腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)［10］進(jìn)行分級(jí)，MUL是從前列腺頂端至陰莖球面水平沿正中矢狀面的平均距離；mpMRI最大腫瘤異常信號(hào)橫徑為磁共振水平截面上異常信號(hào)的最大直徑。

所得資料應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料用例（率）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。使用二元多因素邏輯回歸法對(duì)P<0.05單因素分析變量進(jìn)行相關(guān)的影響因素分析，變量篩選采用后退法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) ?果

2.1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)的單因素分析

單因素分析表明，兩組患者的年齡、BMI、前列腺體積、手術(shù)方式、FPSA/TPSA、mpMRI腫瘤異常信號(hào)部位、PI-RADS評(píng)分、mpMRI最大腫瘤異常信號(hào)橫徑、MUL比較差異無顯著性（P＞0.05），兩組患者的術(shù)前臨床分期、術(shù)前血清TPSA、術(shù)前血清PSAD、術(shù)前穿刺陽性針數(shù)比、術(shù)前穿刺Gleason評(píng)分、mpMRI腫瘤異常信號(hào)位置比較差異均有顯著性（χ2=22.539～62.367，P<0.05）。見表1。

2.2 患者術(shù)后切緣陽性的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素分析，以切緣是否陽性為因變量，術(shù)前臨床分期、術(shù)前血清TPSA、術(shù)前血清PSAD、術(shù)前穿刺陽性針數(shù)比、術(shù)前穿刺Gleason評(píng)分、mpMRI腫瘤異常信號(hào)位置為自變量。二元多因素邏輯回歸法顯示，手術(shù)前臨床分期、術(shù)前穿刺陽性針數(shù)比是前列腺癌手術(shù)后切緣陽性的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。見表2。

3 討 ?論

目前根治性前列腺切除術(shù)仍然是早期前列腺癌的最常見治療方案之一［3］，術(shù)后切緣陽性對(duì)患者預(yù)后影響很大［11］。目前關(guān)于術(shù)后切緣陽性的影響因素仍未確定。已有較多研究探討前列腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)切緣陽性的危險(xiǎn)因素，例如TPSA、TNM分期、手術(shù)訪視、Gleason評(píng)分等［1，4-6］，較少有對(duì)影像學(xué)特征與切緣陽性相關(guān)性的研究。mpMRI憑借其優(yōu)越的顯影效果已廣泛用于前列腺癌的術(shù)前診斷及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［5，12］，基于此本研究選取了前列腺癌術(shù)前mpMRI影像學(xué)特征，即術(shù)前臨床分期、PI-RADS評(píng)分、MUL以及mpMRI最大腫瘤異常信號(hào)橫徑等指標(biāo)，同時(shí)聯(lián)合既往研究中的穿刺因素、侵襲因素等相關(guān)指標(biāo)［1，4-6］，對(duì)mpMRI與患者手術(shù)后切緣陽性率的相關(guān)性進(jìn)行分析。

單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者的術(shù)前臨床分期、術(shù)前血清TPSA、術(shù)前血清PSAD、術(shù)前穿刺陽性針數(shù)比、術(shù)前穿刺Gleason評(píng)分、mpMRI異常信號(hào)位置比較差異均具有顯著性。既往研究表明，血清PSA水平＞10 g/L、PSAD＞0.15 μg/cm2時(shí)，切緣陽性風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［4-5］，術(shù)后Gleason評(píng)分＞7分的患者發(fā)生PSM的風(fēng)險(xiǎn)是Gleason評(píng)分≤7分的4倍［6］，本研究與既往研究結(jié)果一致。既往研究顯示，PI-RADS評(píng)分對(duì)鑒別診斷、病變定位、靶向穿刺及風(fēng)險(xiǎn)分配有幫助［13］，與術(shù)后切緣陽性也有明顯相關(guān)性［6］。本研究結(jié)果顯示，PI-RADS評(píng)分與術(shù)后切緣陽性無明顯相關(guān)，因此該結(jié)論還需后續(xù)試驗(yàn)驗(yàn)證。此外，手術(shù)時(shí)為了不使患者術(shù)后尿失禁而盡量保留一定長度的尿道，這一定程度增加了切緣陽性的可能［14-15］。因此本研究選用MUL探討尿道長度與術(shù)后切緣陽性是否存在相關(guān)性，結(jié)果顯示MUL與切緣陽性不具有明顯相關(guān)性。分析原因可能與目前手術(shù)技巧的日趨成熟，前列腺尖部分離更加精準(zhǔn)，能在保證控尿的基礎(chǔ)上避免了過多保留尿道有關(guān)。

本研究又對(duì)單因素分析中有差異的因素進(jìn)一步進(jìn)行二元多因素邏輯回歸法分析，顯示臨床分期為患者術(shù)后切緣陽性的獨(dú)立影響因素，既往研究雖然也表明術(shù)后病理分期為患者術(shù)后切緣陽性的影響因素，但既往研究中采用的是術(shù)后的臨床分期［16-18］，而本研究中為術(shù)前臨床分期，是基于mpMRI的影像學(xué)特征獲得的。目前臨床多使用mpMRI進(jìn)行前列腺癌的早期篩查或術(shù)前患者的風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估，相較其他影像學(xué)檢查，mpMRI可無創(chuàng)和準(zhǔn)確地對(duì)前列腺癌進(jìn)行診斷，同時(shí)節(jié)省了時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本［7］。同時(shí)具有較高的識(shí)別與定位性能［19］，可在經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)的情況下早期獲得患者的臨床分期。根據(jù)術(shù)前臨床分期評(píng)估切緣陽性風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較高的患者采取相應(yīng)的干預(yù)措施，以期降低術(shù)后切緣陽性的發(fā)生，可以改善患者生活質(zhì)量［20］。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前穿刺陽性針數(shù)比為術(shù)后切緣陽性的獨(dú)立影響因素。REMMERS等［21］研究認(rèn)為穿刺陽性針數(shù)是術(shù)后切緣陽性的獨(dú)立影響因素，但臨床中前列腺穿刺活檢方案不同，穿刺總針數(shù)存在差異，與單純穿刺陽性針數(shù)相比，術(shù)前穿刺陽性針數(shù)比可以減少穿刺總針數(shù)的限制，能更客觀地反映腫瘤負(fù)荷，術(shù)前穿刺陽性針數(shù)比越大，術(shù)后越易發(fā)生切緣陽性［6，13-14］，本研究與既往研究結(jié)果相同。

綜上所述，術(shù)前臨床分期和術(shù)前穿刺陽性針數(shù)比是患者術(shù)后切緣陽性獨(dú)立影響因素，本研究為臨床醫(yī)生術(shù)前通過mpMRI的影像學(xué)特征預(yù)測(cè)患者術(shù)后切緣陽性提供了參考依據(jù)。但由于本研究為回顧性研究，樣本數(shù)量較少，還有待進(jìn)一步大樣本、前瞻性研究對(duì)結(jié)果加以證實(shí)。

倫理批準(zhǔn)和知情同意： 本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（文件號(hào)QYFYWZLL26937）。所有試驗(yàn)過程均遵照《人體醫(yī)學(xué)研究的倫理準(zhǔn)則》的條例進(jìn)行。受試對(duì)象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

作者聲明： 楊學(xué)成、賀大千、閆偉華、李杰參與了研究設(shè)計(jì)；賀大千、王昕凝、張銘鑫參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯 耿波 厲建強(qiáng)）