田靜 王源 郭迪 周子璇 楊澧俊 付靜

患者，女，43歲，因“上前牙不美觀”于2020年10月6日就診于青島大學附屬醫(yī)院口腔修復科。20年前曾于外院行上前牙樹脂貼面修復，有“四環(huán)素”藥物服用史、夜磨牙史。口外檢查：頜面部對稱，張口無受限，開口型無偏斜；雙側顳下頜關節(jié)張閉口未聞及彈響雜音，無明顯壓痛；高位笑線?？趦葯z查：全口牙齦輕度紅腫，前牙深覆 ；11、12、21、22牙樹脂貼面修復，探及原貼面與牙體組織不密合，色素沉著；余牙棕褐色，深淺不一；雙側后牙可見輕中度磨損，尤以下頜較重；11牙近中切角，12牙切1/3與中1/3交界處見裂紋；17牙遠中大面積齲壞，松動度Ⅱ度，叩診（＋）；18牙近中傾斜，42牙缺失，48牙部分萌出。影像學檢查：17牙遠中 面及根尖低密度影，根尖吸收；18、38、48牙阻生（圖1A）；下頜升支基本對稱，雙側髁突骨皮質連續(xù)完整（圖1B、C）。診斷：①四環(huán)素牙；②磨牙癥；③11、12、21、22牙不良修復體；④42牙先天缺失；⑤17牙慢性根尖周炎；⑥18、38、48阻生牙。

患者在接受牙周基礎治療和拔除17、18、38牙后，于我科繼續(xù)治療。①修復前準備階段：制取初印模，記錄咬合關系，進行面弓轉移及上架，獲取患者面部及口內數(shù)據(jù)（圖2A）。②美學和咬合重建設計階段：由數(shù)字微笑設計（DSD）和計算機輔助設計（CAD）軟件進行分析設計（圖2B、C），計算機輔助制造（CAM）打印上頜診斷蠟型，技師手工制作下頜診斷蠟型。③診斷性和臨時性修復階段：根據(jù)診斷蠟型，初步預備11～14、21～24牙唇側和34～37、44～47牙面，使用硅橡膠陰模和化學固化樹脂翻制診斷飾面?；颊哒J可前牙設計方案，戴用1個月，期間顳下頜關節(jié)以及咀嚼肌并無不適。隨后預備11～14、21～24、34～37、44～47牙，制作臨時修復體，期間復診觀察3次，調磨以適應新的頜位關系。④最終修復及牙齒美白階段：臨時修復體戴用3個月患者適應新的頜位后，以硅橡膠備牙導板作為參考，分區(qū)段精修11～14、21～24、34～37、44～47牙預備體。制作硅橡膠印模，記錄咬合及頜位關系。使用二硅酸鋰玻璃陶瓷（IPSTMe.Max，列支敦士登）作為修復材料，CAD/CAM制作最終修復體。11～14、21～24牙全冠修復，34～37、44～47牙貼面修復。31～35、41、43～45牙進行診室美白及家庭美白（圖3）。因患者夜磨牙，囑夜間佩戴2 mm厚下頜磨牙墊［1］。⑤復診：分別于修復完成后的第1、3、6、12、24個月復診。無干擾，修復體邊緣密合，影像學檢查示顳下頜關節(jié)無異常（圖4）。

討論 數(shù)字化軟件的應用已貫穿了口腔修復領域診斷、治療計劃制定、印模制作以及修復體制造等階段，具有與傳統(tǒng)治療手段截然不同的顯著優(yōu)勢［2］。本病例中，在設計階段將患者的面部和口內照片導入到DSD軟件中，評估面部及牙齒的輪廓、色澤、線條等信息。通過DSD軟件分析，該患者具有牙齒著色、上前牙切緣連線與微笑時下唇弧線不一致、上前牙齦緣不對稱、上前牙寬長比失調［3］等美學缺陷。改善上前牙寬長比有兩種方案：①于齦方增加上前牙臨床牙冠高度，可通過牙冠延長術實現(xiàn)，同時獲得齦緣對稱性；②于切方增加上前牙臨床牙冠高度。患者拒絕牙周手術，因此本病例采用第二種方案，以恢復前牙美觀和協(xié)調唇齒關系。根據(jù)前牙美學理念，DSD和CAD軟件設計出80%∶70%∶60%的上頜中切牙、側切牙、尖牙的寬長比。在進行不可逆操作前，采用診斷蠟型、Mock-up等方式使最終修復效果可視化，有助于醫(yī)患間溝通［4］。修復體制作階段，CAD/CAM技術的使用提高了修復體的精確度。通過將全程數(shù)字化技術應用于復雜病例治療中，整個治療過程變得可預測且更加精確［5］。

夜磨牙是由多因素引起的下頜無意識狀態(tài)下的運動，長期可導致全牙列面磨損［6］。當磨損導致修復空間不足或顳下頜關節(jié)陽性體征時，有必要對患者進行咬合重建治療。咬合重建是指針對多數(shù)牙或全牙列缺失進行修復，在保持顳下頜關節(jié)及咀嚼肌系統(tǒng)健康的前提下，改善美觀、重建全牙列咬合接觸及頜位關系。本病例患者因四環(huán)素牙、釉質發(fā)育不全，并伴有磨牙癥，加快了牙齒磨損，需要重建咬合。能否將咬合關系和頜位精準轉移到最終修復體，直接關系到咬合重建的成敗。本病例中，使用吉爾巴赫面弓和 架還原牙齒位置，模擬了患者髁導斜度和前導關系，實現(xiàn)了頜位關系的精確傳遞。通過分析發(fā)現(xiàn)：本例患者顳下頜關節(jié)、咀嚼肌無明顯陽性體征，處于代償功能狀態(tài)，可將水平關系定為牙尖交錯位，以原有牙尖交錯位作為重建正中咬合位的基準［7］?；颊邔儆诰嫘?，咬合穩(wěn)定，因此可將尖窩接觸方式作為恢復正中咬合的參考。在非正中咬合設計時，采用尖牙保護 ，以減少口頜系統(tǒng)負擔［8］。循證醫(yī)學證據(jù)表明，咬合重建患者需要升高的咬合垂直距離平均為3 mm，在1～9 mm范圍內相對比較安全［9］。根據(jù)DSD設計確定前牙對美學的需求，結合后牙對修復空間的需求，確定本病例患者垂直距離的最小增加量為1.5 mm。經數(shù)字化技術聯(lián)合傳統(tǒng)技術分析，垂直距離恢復量較小，戴用診斷性修復體后，患者可以很快適應新的頜位。本病例在恢復美觀的同時，通過設計新的垂直距離取得適宜修復空間，重建唇舌、顳下頜關節(jié)、咀嚼肌及咬合關系的協(xié)調性。

四環(huán)素牙伴磨牙癥患者的修復是修復醫(yī)生所面臨的臨床難題之一，本病例從美學修復和功能重建兩方面進行整體考量，使用全程數(shù)字化技術，通過對前牙美學缺陷進行精確分析，對修復效果進行預測，并以數(shù)字化設計方案為導向，精準設計制作最終修復體，實現(xiàn)了美學及功能方面的精準修復。這種“以終為始”的理念不僅縮短了治療周期，也實現(xiàn)了精準醫(yī)療，達到了理想的治療效果。

［關鍵詞］ ?四環(huán)素；磨牙癥；牙修復磨損；放射攝影術，牙科，數(shù)字；頜關系記錄

［中圖分類號］ ?R783.3

［文獻標志碼］ ?B

倫理批準和知情同意： 本研究涉及的所有試驗均已通過青島大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審核批準（文件號 QYFYWZLL27978 ）。所有試驗過程均遵照《赫爾辛基宣言》條例進行。受試對象或其親屬已經簽署知情同意書。

作者聲明： 田靜、王源、郭迪、周子璇、楊澧俊、付靜參與了研究設計；田靜、付靜參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯 范睿心 厲建強）