施琪

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院國家惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

隨著我國醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，達(dá)芬奇手術(shù)的引進(jìn)更成為我國在外科手術(shù)發(fā)展史上質(zhì)的飛躍[1-2]。達(dá)芬奇手術(shù)器械價格昂貴，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，精密度高，機器手臂作為該手術(shù)系統(tǒng)的核心部件，內(nèi)管腔狹窄而細(xì)長，存在多個可活動關(guān)節(jié)，且不能拆卸，在手術(shù)過程中直接接觸患者組織，污染嚴(yán)重[3]。規(guī)范徹底的清潔是滅菌成功的基礎(chǔ)，在清洗消毒過程中發(fā)生任何問題都會給手術(shù)的正常運行帶來風(fēng)險，甚至?xí)苯訉?dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生[4]。近年來，達(dá)芬奇手術(shù)量不斷增長，與之配套的器械清洗、消毒和保養(yǎng)維護(hù)成為消毒供應(yīng)中心工作的重點和難題[5]。對達(dá)芬奇機器手臂處理方法、清洗消毒、效果評價等內(nèi)容進(jìn)行綜述，以期為臨床達(dá)芬奇機器手臂的清洗消毒工作提供參考。

1 達(dá)芬奇機器手臂清洗消毒現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)大部分醫(yī)院采用傳統(tǒng)的手工清洗，并結(jié)合機器人廠家說明書及指導(dǎo)手冊，沿用腹腔器械的清洗方法，但效果不佳[6]。

1.1 預(yù)處理

1.1.1 預(yù)處理的時機

有機物的殘留在清洗消毒過程中會直接影響消毒液的滲透，使物品表面形成細(xì)菌保護(hù)膜，從而影響滅菌效果[7]。達(dá)芬奇機器手臂由各種電線和滑輪系統(tǒng)控制多個鉸接點[8]，且手術(shù)過程中污染嚴(yán)重，其特殊結(jié)構(gòu)導(dǎo)致清洗難度大，一旦管腔內(nèi)的血液、黏液等污物干涸形成細(xì)菌保護(hù)膜，會直接影響消毒液與污染物的接觸，導(dǎo)致很難被清除。此外，機器手器械在使用過程中帶有生物負(fù)荷，接觸到燒灼弧便會形成極難清理的碳化現(xiàn)象[9]。因此，預(yù)處理的時間尤為重要。文獻(xiàn)報道[10]，為了保證清洗消毒質(zhì)量，預(yù)處理應(yīng)在器械使用后15～60 分鐘內(nèi)開始，超過60 分鐘將形成生物膜，增加清洗消毒難度，建議將達(dá)芬奇機器手臂的預(yù)處理工作前移至手術(shù)室完成。劉寶華等[11]建議建立手術(shù)室-消毒供應(yīng)中心一體化清洗流程，即預(yù)處理在手術(shù)結(jié)束后應(yīng)立即開始，由器械護(hù)士完成預(yù)清洗程序。亦有學(xué)者認(rèn)為預(yù)處理應(yīng)該在手術(shù)室完成，手術(shù)結(jié)束后應(yīng)立即檢查其性能，并徹底使用蒸餾水沖洗，去除器械表面有機物，提議可以由手術(shù)護(hù)士在更換達(dá)芬奇機器手臂時即應(yīng)去除軸節(jié)、尖端的血漬及污漬[7，12-13]。

1.1.2 預(yù)處理現(xiàn)狀

吳小林等[14]于2016年對達(dá)芬奇機器手臂清洗質(zhì)量進(jìn)行了分析，由于預(yù)處理不及時，導(dǎo)致污染物干涸難以清洗，以及缺少合適的刷洗工具，因此合格率僅為80%。而王秀麗等[15]通過品管圈活動，利用納米海綿與清洗刷相結(jié)合的方式，對清洗工具進(jìn)行了改良，并根據(jù)管腔大小調(diào)節(jié)直徑和長度，有效地提高了達(dá)芬奇機器手臂預(yù)處理的質(zhì)量。

由此可見，由于達(dá)芬奇機器手臂構(gòu)造特殊，其預(yù)處理時機就顯得更為重要。鑒于轉(zhuǎn)運時長的問題，建議預(yù)處理必須從手術(shù)結(jié)束后即刻開始，同時亦需要與手術(shù)室護(hù)士充分溝通，加強手術(shù)室及消毒供應(yīng)中心合作，保證預(yù)處理及時有效。此外合適工具的選擇是現(xiàn)階段亟需解決的問題。

1.2 清洗消毒方式

王琪[16]通過在清洗流程中增加了噴洗-噴洗后使用放大鏡檢測-再超聲的方式優(yōu)化手工清洗的流程，降低返洗率。史玲玲等[17-18]在手工清洗的基礎(chǔ)上，聯(lián)合全自動噴淋式清洗消毒機，通過制定達(dá)芬奇專用清洗程序、使用達(dá)芬奇機器手臂專用清洗架及配套的清洗劑等方法，使清洗合格率達(dá)到100%，明顯高于單純手工清洗，清洗時間亦從1 小時以上降至50 分鐘；再次對清洗消毒方式進(jìn)行改良，在手工清洗的前提下，將聯(lián)合全自動噴淋式清洗消毒機改為聯(lián)合減壓沸騰清洗機，將兩種方法進(jìn)行比較，在清洗質(zhì)量及清洗后功能完好性上無統(tǒng)計學(xué)意義，但減壓沸騰清洗機清洗時間短于全自動噴淋式清洗消毒機，有助于提高清洗效率。黎云霞等[19]在清洗環(huán)節(jié)中增加了蒸汽清洗機，利用其蒸汽外加高溫高壓的原理，瞬間沖刷吸附于管腔內(nèi)的污染物，尤其適用于平時難以清除的燒灼結(jié)痂物[20]，即在手工清洗過程中，將使用毛刷刷洗手臂操作端≥10 分鐘這一步驟改為蒸汽清洗機清洗手臂操作端≥2 分鐘，更改后，其清洗合格率及效率均優(yōu)于使用毛刷刷洗。莫超茸[21]在達(dá)芬奇機器手臂的清洗消毒過程中進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，將質(zhì)量檢測應(yīng)用于每個環(huán)節(jié)，提高操作人員的執(zhí)行力，有效提高清洗合格率?；暨B蘋等[22]認(rèn)為在有效預(yù)處理后，使用達(dá)芬奇機器手臂專用全自動超聲噴淋清洗器，在常規(guī)步驟中增加超聲灌流，一站式完成全部清洗消毒步驟，其清洗合格率明顯高于單純手工清洗，在提升工作效率的同時，節(jié)約人力資本。

2 達(dá)芬奇機器手臂清洗消毒效果監(jiān)測

2.1 清洗消毒效果監(jiān)測方法

2.1.1 目測法

中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)310.3-2016 中指出[23]，對于清洗質(zhì)量監(jiān)測可以采取目測或借助帶光源放大鏡，檢查器械表面或關(guān)節(jié)、齒牙應(yīng)光潔無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑。在達(dá)芬奇機器手臂清洗消毒后，可利用10 倍光源放大鏡，重點查看手臂表面、功能端及關(guān)節(jié)連接處是否符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.2 生物熒光檢測法

該方法是利用細(xì)胞內(nèi)的腺嘌呤核苷三磷酸（Adenosine triphosphate，ATP）與熒光素酶反應(yīng)發(fā)光的原理，通過測試熒光的強度來檢測物品被有機物或微生物的污染程度，并以數(shù)字的形式表示[24]。采樣時，使用采樣棒以30°角涂擦達(dá)芬奇機器手臂頭端咬合面及腕部縫隙2 遍，邊涂擦邊旋轉(zhuǎn)，進(jìn)行檢測[25]。

2.1.3 殘留蛋白檢測法

采用蛋白殘留清洗測試棒進(jìn)行檢測，通過觀察顏色變化來判斷蛋白殘留情況[26]。采樣時，選取達(dá)芬奇機器手臂比較難以徹底清洗的部位，包括機器手臂功能端凹槽與縫隙處。

2.2 檢測方法分析

由于污染物只有存在于表面或表淺位置且>50微克時，方可以通過目測的方式觀察到。因此，單純的目測比較局限，僅能觀察外表的清洗情況，而達(dá)芬奇機器手臂污染較嚴(yán)重的管腔是無法檢查的，所以使用目測的方法進(jìn)行質(zhì)量檢測是比較片面的[27]。在對達(dá)芬奇機器手臂清洗效果檢測報告中，ATP 生物熒光檢測法與殘留蛋白檢測法明顯優(yōu)于放大鏡目測法[28]。并且ATP 生物熒光檢測法還能檢測到微生物的殘留，可以作為達(dá)芬奇機器手臂清洗效果監(jiān)測的有效方法[29]。在清洗消毒效果檢測方式和頻次方面，常規(guī)采取目測方法檢查，將ATP 熒光檢測作為周檢測，而將殘留蛋白檢測以抽檢的形式進(jìn)行清洗消毒效果驗證[30]。由于達(dá)芬奇機器手臂的特殊性，在進(jìn)行ATP 生物熒光檢測或殘留蛋白檢測時，應(yīng)根據(jù)其內(nèi)腔體積計算中和液體的用量，由此再計算檢測閾值。

孫雪瑩等[31]認(rèn)為，達(dá)芬奇機器手臂污染最嚴(yán)重的地方在于器械內(nèi)部及端部，而ATP 生物熒光檢測技術(shù)無法對其內(nèi)部進(jìn)行檢測，此外，器械不規(guī)則，在采樣過程中，力度受人為因素影響，極易造成誤差。因此，建議利用殘留蛋白檢測法進(jìn)行達(dá)芬奇機器手臂清洗效果檢測，并研制了達(dá)芬奇機器手臂清洗效果測試模型，在檢測中使用改良鄰苯二甲醛法，通過1%十二烷基硫酸鈉溶液提取手臂內(nèi)外殘留污染物，達(dá)到了良好的效果。

由于現(xiàn)階段國家尚無針對達(dá)芬奇機器手臂清洗消毒效果檢測方法選擇的指引，各種方法均有利弊。因此，無論是基于規(guī)范指引，還是成本考量，目前仍然可以將目測作為日常檢測方法。

3 小結(jié)

單純手工清洗消毒因人為因素較大，導(dǎo)致達(dá)芬奇機器手臂的清潔效果存在弊端，大部分醫(yī)療機構(gòu)采用手工加機器的清洗方式，引進(jìn)新設(shè)備，如減壓沸騰清洗機、蒸汽清洗機、全自動超聲噴淋清洗器，在清洗效果、清洗效率等方面給予了工作中更多的選擇與幫助[32]。

達(dá)芬奇機器手臂價格昂貴，有使用次數(shù)限制，自動識別能力強，一旦在安裝自檢過程中出現(xiàn)不潔的情況，機器將不予安裝[33]，導(dǎo)致使用次數(shù)減少?？稍谶_(dá)芬奇手術(shù)器械的護(hù)理管理中建立專業(yè)組，人員相對固定，定期培訓(xùn)，能夠有效確保器械的管理質(zhì)量[1，34-35]。專業(yè)組的建立是未來消毒供應(yīng)中心發(fā)展的方向，是提高達(dá)芬奇機器手臂清洗消毒質(zhì)量的必要手段。

如何在保證清洗質(zhì)量的同時，做好科室成本控制，選擇科室適合的清洗工具和消毒設(shè)備，優(yōu)化流程，提高效率，對消毒供應(yīng)中心提出更高要求。制定達(dá)芬奇機器手臂標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的清洗消毒流程及效果監(jiān)測方法是消毒供應(yīng)中心亟待解決的問題[36]。