張杰 權(quán)月 徐佰國(guó)

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

肝硬化是造成全球肝臟相關(guān)死亡的首要因素[1]。每年約20%的肝硬化患者進(jìn)展為失代償期肝硬化，其5年生存率只有15%～40%[2]。約30%～70%的肝硬化患者存在肌少癥[3-5]，是肝硬化病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。衰弱是一種常見(jiàn)的肝硬化并發(fā)癥，其發(fā)病率為18%～54%[6]。肌少癥不僅是衰弱的生理機(jī)制，而且還可以作為一種橋梁，將衰弱與肝硬化的不利結(jié)果關(guān)聯(lián)起來(lái)[7]。早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確評(píng)估、精準(zhǔn)干預(yù)可改善其肌少癥狀態(tài)，改善預(yù)后。本文通過(guò)對(duì)肝硬化肌少癥伴衰弱患者的研究進(jìn)行分析，系統(tǒng)闡述肝硬化患者肌少癥伴衰弱的定義、發(fā)病機(jī)制、評(píng)估方法及護(hù)理干預(yù)措施，以期改善患者的生存質(zhì)量及預(yù)后。

1 肝硬化患者肌少癥伴衰弱的概念及機(jī)制

肌少癥是一種以骨骼肌質(zhì)量和力量進(jìn)行性和廣泛性減少為特征的綜合征[3]，會(huì)導(dǎo)致骨骼肌肉的質(zhì)量和力量顯著下降，并且可能會(huì)影響到更多的組織。與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[8]，可造成跌倒、骨折、殘疾、死亡等不良結(jié)局的發(fā)生。CHANG 等[9]通過(guò)檢索PubMed 和Embase 數(shù)據(jù)庫(kù)的6 項(xiàng)相關(guān)隊(duì)列1 795 例患者病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在肝硬化患者中，肌少癥與肝性腦病有顯著的相關(guān)性。TACHI 等[10]研究表明，肝硬化合并肌少癥人群的病死率顯著升高，這主要?dú)w結(jié)于多種因素導(dǎo)致的蛋白質(zhì)合成及破壞失衡[11]。慢性肝病會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)的蛋白質(zhì)穩(wěn)態(tài)失衡，從而引發(fā)自噬活性的升高，以及蛋白質(zhì)的活性及合成下降，進(jìn)而導(dǎo)致線粒體的功能障礙，從而使肝硬化患者的肌肉量顯著減少。

衰弱是一種臨床綜合征，主要是多器官系統(tǒng)的衰退，表現(xiàn)為耐力和生理功能的下降[6]，這種綜合征會(huì)使個(gè)體更容易依賴外部環(huán)境，更容易受到外界刺激，從而增加不良事件的發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。TAPPER 等[12]對(duì)685 例肝移植的患者進(jìn)行疲憊、體質(zhì)量減輕、身體活動(dòng)以及測(cè)量行走速度和握力等衰弱指數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，肝性腦病可顯著增加衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。SINGH 等[13]通過(guò)對(duì)116 例肝硬化患者進(jìn)行為期6 個(gè)月的研究發(fā)現(xiàn)，衰弱可增加患者的再住院率及病死率。其衰弱發(fā)生的機(jī)制主要與肝硬化患者機(jī)體能力儲(chǔ)備和應(yīng)激狀態(tài)下的耐受能力下降、中性粒細(xì)胞數(shù)目在全身炎癥反應(yīng)中的升高和受損的趨化作用、IL-10 水平下降、促炎因子IL-6 和TNFα 慢性升高及腸道菌群失調(diào)、有益代謝產(chǎn)物減少、細(xì)菌易位和內(nèi)毒素血癥等有關(guān)。

2 肝硬化患者肌少癥伴衰弱的評(píng)估

2.1 肌肉力量評(píng)估

歐洲老年人肌少癥研究小組和亞洲肌少癥研究小組都建議對(duì)老年人的肌少癥進(jìn)行全面的評(píng)估，包括肌肉力量、肌肉質(zhì)量和身體機(jī)能的測(cè)試[14]。

2.1.1 手握力測(cè)定（handgrip strength，HG）

是臨床中評(píng)估肌肉力量最常用的方法，測(cè)定患者非慣用手抓握握力計(jì)時(shí)產(chǎn)生的最大力量[15]，該方法簡(jiǎn)單、可重復(fù)、實(shí)用性強(qiáng)。按照亞洲肌肉減少癥工作組（Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS）2019年的規(guī)范，如果男性的握力小于28 kg，或者女性小于18 kg，可認(rèn)為是肌肉力量較弱[16]。SINCLAIR等[17]通過(guò)對(duì)145 例男性肝硬化患者進(jìn)行骨骼肌減少與病死率相關(guān)性研究表明，手握力僅提高1 kg 也能顯著降低患者的病死率。

2.1.2 椅子站立試驗(yàn)（chair stand test，CST）

是測(cè)試腿部肌肉力量（股四頭?。┖湍土Φ囊环N方法。測(cè)試時(shí)患者不借助手臂幫助情況下完成坐立動(dòng)作，記錄完成5 次動(dòng)作所需的時(shí)間，≥12 s 提示體能降低[16]。這種方法既簡(jiǎn)單又實(shí)用，而且測(cè)試工具方便攜帶。但椅子的高度和受試者的小腿長(zhǎng)度都會(huì)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響。因此，建議將椅子的高度設(shè)置為43 cm，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，以確保試驗(yàn)的準(zhǔn)確性[16]。目前，臨床上逐步替代為30 s 坐起測(cè)試，即記錄30 s 內(nèi)患者從椅子上站起、坐下的次數(shù)。SAWADA 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，30 s 坐起測(cè)試評(píng)分與骨骼肌減少呈正相關(guān)。

2.2 肌肉質(zhì)量評(píng)估

2.2.1 基于橫斷面成像計(jì)算機(jī)斷層掃描計(jì)算的第3腰椎骨骼肌指數(shù)（L3-skeletal muscle index，L3-SMI）

是檢測(cè)骨骼肌肌肉質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)[15]。其中L3-SMI 是一種重要的臨床評(píng)估指標(biāo)，它可以用來(lái)衡量L3 橫截面肌肉面積與身高的比例，從而更好地了解患者的健康狀況。其計(jì)算公式為：第3 腰椎平面骨骼肌肌群的總面積（cm2）與身高的平方的比值。歐洲肝病學(xué)會(huì)目前推薦男性L3-SMI＜50 cm2/m2，女性L3-SMI＜39 cm2/m2，應(yīng)被視為肌少癥[18]。TANTAI 等[19]研究表明，肝硬化患者L3 骨骼肌指數(shù)越低，其死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。但CT 檢查相比于B 超檢查價(jià)格較高并具有放射性，因此，臨床中不作為常規(guī)評(píng)估方法。

2.2.2 生物電阻抗分析法（bioelectrical impedance analysis，BIA）和雙能X 射線吸收測(cè)定法（dual energy X-ray absorption measurement，DXA）

多頻BIA 和DXA 是亞洲用于評(píng)估骨骼肌肌肉質(zhì)量的常用模式[16]，BIA 利用微弱的交流電信號(hào)，對(duì)患者進(jìn)行測(cè)試，測(cè)定電流阻抗來(lái)分析人體成分，可測(cè)定人體肌肉質(zhì)量。而DXA 則利用低劑量X 射線將人體肌肉組織和脂肪組織進(jìn)行區(qū)分，進(jìn)而測(cè)定全身肌肉質(zhì)量，特別是四肢的骨骼肌。DXA 技術(shù)測(cè)定骨骼肌肌肉質(zhì)量減少的標(biāo)準(zhǔn)為：男性BIA<7.0 kg/m2，女性BIA<5.7 kg/m2；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院基金會(huì)（Foundation for the National Institutes of Health，F(xiàn)NIH）調(diào)整身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）的骨骼肌肌肉質(zhì)量減少診斷標(biāo)準(zhǔn)為：男性<0.789 kg/BMI，女性<0.512 kg/BMI（僅限D(zhuǎn)XA 測(cè)定）[16]。但其存在一定的不足，如肝硬化患者體液潴留時(shí)測(cè)量準(zhǔn)確性較差。

2.3 身體活動(dòng)能力評(píng)估

2.3.1 簡(jiǎn)易體能狀況量表（short physical performance battery，SPPB）

是歐洲老年人肌少癥工作組（European Working Group on Sarcopenia in older People，EWGSOP）推薦用于肌少癥患者評(píng)估肌肉功能的方法，包括串聯(lián)站立測(cè)試、2.44 m 行走測(cè)試、5 次坐立測(cè)試，每項(xiàng)評(píng)定記分0～4 分[15]，總分為0～12 分，得分越高表示體能越好，得分≤8 分時(shí)代表低體能[16]。

2.3.2 日常步速評(píng)估法

是一種被廣泛應(yīng)用于臨床的檢測(cè)方式，要求被測(cè)者以每小時(shí)6 m 的步伐行走，若步速低于<0.8 m/s，則可以認(rèn)定肌肉功能存在明顯的衰退[15]。2019年AWGS指出[16]，肝硬化患者的步態(tài)速度與殘疾的發(fā)生、嚴(yán)重的行動(dòng)限制和病死率密切相關(guān)。但該方法需排除影響身體活動(dòng)的疾病因素：如肝性腦病及大量腹水影響行走等。

2.4 衰弱的評(píng)估

代償期肝硬化患者，每年評(píng)估1 次衰弱狀態(tài)，失代償期肝硬化患者需要每3～6 個(gè)月評(píng)估1 次[16]。

2.4.1 Fried 衰弱表型（Fried Frailty Phenotype，F(xiàn)FP）

也稱Fried 衰弱綜合征標(biāo)準(zhǔn)[7]。共包括5 個(gè)軀體功能指標(biāo)[20]。①體質(zhì)量下降：近1年內(nèi)，非自主性體質(zhì)量下降＞3 kg，或者體質(zhì)量至少下降5%，為陽(yáng)性結(jié)果；②疲勞：“我覺(jué)得做事很累或我感覺(jué)開(kāi)始做一件事很難”，根據(jù)過(guò)去的1 周內(nèi)發(fā)生的頻率記分，0=幾乎無(wú)或很少（＜1 d），1=偶爾（1～2 d），2=有時(shí)（3～4 d），3=大多數(shù)時(shí)候（＞4 d），受試者回答任何1 個(gè)問(wèn)題的結(jié)果為2 或3 判定為陽(yáng)性；③體力活動(dòng)：根據(jù)1 周的活動(dòng)量計(jì)算，男性≤1 602.5 kJ 或女性≤1 129.7 kJ 判定為陽(yáng)性；④步速下降：測(cè)定2 次步行6 m 距離的時(shí)間，計(jì)算步速，取2 次結(jié)果的高值，步速≤1.0 m/s 判定為陽(yáng)性；⑤握力下降：男性＜22.4 kg 或女性＜14.3 kg判定為陽(yáng)性。每一個(gè)陽(yáng)性指標(biāo)記1 分，0 分為無(wú)衰弱，0~2 分為衰弱前期，3～5 分為衰弱期。

2.4.2 肝臟衰竭指數(shù)（Liver Frailty Index，LFI）

由LAI 等[21]開(kāi)發(fā)，用于預(yù)測(cè)肝硬化患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。LFI 由3 個(gè)指標(biāo)組成[20-21]。①握力：受試者用手力測(cè)計(jì)進(jìn)行3 次試驗(yàn)，取平均值；②定時(shí)站立：受測(cè)試者雙臂交叉于胸前，由坐姿至站立5 次所需的時(shí)間；③平衡測(cè)試：測(cè)試受試者以3 種姿勢(shì)（雙腳依次側(cè)面對(duì)側(cè)面、半側(cè)和前后）保持平衡的時(shí)間，最多不超過(guò)10 s。其計(jì)算方法：LFI=（-0.330×3 次握力的平均值）+（-2.529×每秒由椅子上的坐姿至站立的椅站次數(shù)）+（-0.040×保持平衡的時(shí)間）+6。其中LFI≥4.5 為衰弱，3.2≤LFI<4.5 為衰弱前期，LFI＜3.2 為正常。

2.4.3 卡羅來(lái)納衰弱指數(shù)（Carolinafrailtyindex，CFI）[18]

CFI 主要用于老年癌癥人群的評(píng)估，涵蓋患者的身體功能、日?；顒?dòng)能力、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、共發(fā)病、藥物應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)狀況、認(rèn)知功能、心理健康等10 項(xiàng)內(nèi)容36 個(gè)條目。每個(gè)條目按照0、1 計(jì)分，0 分表示能完成相應(yīng)活動(dòng)，1 分或0.5 分表示不能或有困難完成相應(yīng)活動(dòng)即缺陷變量，計(jì)算方法為缺陷變量占總變量的比率。衰弱指數(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為健康狀態(tài)（<0.2），衰弱前期（0.2~0.35），衰弱期（≥0.35），健康狀態(tài)和衰弱前期判定為非衰弱期。CFI 的Cronbach′s α 系數(shù)為0.887。

2.4.4 步行測(cè)試

是老年人和肝硬化患者衰弱評(píng)估的常用客觀指標(biāo)之一[18]。要求受試患者在測(cè)試前2 h 避免過(guò)飽、飲水過(guò)多及劇烈運(yùn)動(dòng)，患者著舒適衣物及防滑鞋子，在病房平坦安靜的走廊，沿長(zhǎng)度4.6 m 距離往返行走，囑其以平時(shí)的步行速度及節(jié)律行走，必要時(shí)可使用助步器、拐杖或他人攙扶。研究者用秒表進(jìn)行計(jì)時(shí)，記錄往返2 次的時(shí)間，取平均數(shù)作為步行時(shí)間。

2.4.5 洛克伍德衰弱指數(shù)（Rockwood Frailty Index，RFI）[22]

RFI 從“累積效應(yīng)”的角度評(píng)估衰弱程度，通過(guò)統(tǒng)計(jì)患者發(fā)生機(jī)能障礙的數(shù)量、而不是具體類型，來(lái)評(píng)估患者是否達(dá)到衰弱狀態(tài)。涵蓋92 項(xiàng)條目清單，計(jì)算患者異常條目數(shù)與總評(píng)估條目數(shù)的比值。其不足在于工作量較大，臨床應(yīng)用受到限制。

2.4.6 臨床衰弱量表（Clinical Frailty Scale，CFS）

是在洛克伍德衰弱指數(shù)的基礎(chǔ)上改進(jìn)的更具臨床實(shí)用性的量表[7]，該量表以綜合評(píng)估為基礎(chǔ)，并依據(jù)疾病程度及自理能力，將評(píng)估的衰弱情況分為7級(jí)，1 級(jí)表示非常健康，5 級(jí)為輕度衰弱，6 級(jí)為中度衰弱，7 級(jí)為重度衰弱。

3 肝硬化患者肌少癥伴衰弱的護(hù)理干預(yù)

3.1 早期營(yíng)養(yǎng)支持

根據(jù)肝硬化患者實(shí)際需要并結(jié)合個(gè)人的營(yíng)養(yǎng)習(xí)慣接受個(gè)體化的攝食“處方”[16]。研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者24 h 總能量消耗約是靜息能量消耗的1.3~1.4 倍[23]。早期營(yíng)養(yǎng)支持可降低肌肉萎縮癥和衰弱的風(fēng)險(xiǎn)，從而減緩病情的惡化。根據(jù)歐洲和國(guó)內(nèi)的最新指南[24-25]，肝硬化患者應(yīng)該每天保證最佳的能量攝入[30~35 kcal/（kg·d）]，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)該在1.2~1.5 g/（kg·d）。此外，應(yīng)盡量避免過(guò)度饑餓，并在夜間增加飲食，以促進(jìn)蛋白質(zhì)和能量的吸收，從而防止肌肉的減少。

3.2 合理運(yùn)動(dòng)

身體活動(dòng)缺乏是肝硬化患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[23]，而體力活動(dòng)[5]則是預(yù)防肝硬化肌少癥和衰弱最有研究?jī)r(jià)值和前景的干預(yù)措施。其中抗阻力運(yùn)動(dòng)可以誘導(dǎo)肌肉損傷-再生及蛋白質(zhì)合成來(lái)增加骨骼肌質(zhì)量，耐力運(yùn)動(dòng)則可以提高肌肉功能[19]。DANIELA等[26]研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可顯著降低肝硬化患者骨骼肌促炎因子和IL-6 等的表達(dá)，降低骨骼肌炎癥反應(yīng)，減少骨骼肌萎縮和肌肉流失。MANSOURI 等[27]對(duì)衰弱患者進(jìn)行2 周有氧、力量、拉伸等多模式運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，患者的認(rèn)知能力有所提高，衰弱程度降低。LOCKLEAR 等[28]研究發(fā)現(xiàn)，中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)或抗阻力訓(xùn)練（20 min/d，4 天/周，至少8 周）可有效改善肝硬化患者的肌肉力量。單獨(dú)的有氧或抗阻力運(yùn)動(dòng)可以預(yù)防肝硬化肌少癥的發(fā)生，而最有效的運(yùn)動(dòng)方案則是多種運(yùn)動(dòng)模式相結(jié)合。

3.3 物理治療

對(duì)于缺乏鍛煉或受到身體條件限制而無(wú)法進(jìn)行鍛煉的老年人，可以通過(guò)物理療法幫助他們改善肌少癥[29]。物理療法包括水療、全身振動(dòng)和功能性電刺激（如電磁場(chǎng)和超聲波）[14]。

3.4 綜合照護(hù)

臨床護(hù)理過(guò)程中，針對(duì)肝硬化肌少癥伴衰弱患者的生理、心理及社會(huì)需求進(jìn)行綜合照護(hù)，從而提高患者的生活質(zhì)量。CRON 等[29]對(duì)500 例終末期肝病患者的研究表明，患者的衰弱程度與抑郁程度存在明顯的正相關(guān)性。BUGANZA-TORIO 等[30]研究發(fā)現(xiàn)，抑郁患者有較低的健康相關(guān)生命質(zhì)量評(píng)分，有較高的衰弱評(píng)分。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)給予肝硬化患者心理評(píng)估，有效疏導(dǎo)，以改善其心理狀況，提高患者對(duì)疾病的應(yīng)激能力。此外，認(rèn)知功能障礙也是肝硬化患者衰弱的危險(xiǎn)因素，通過(guò)認(rèn)知干預(yù)可改善其衰弱評(píng)分[31]。SAN MARTíN-VALENZUELA 等[32]通過(guò)對(duì)66 例肝硬化患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理、適當(dāng)?shù)娘嬍场⒂行У恼J(rèn)知訓(xùn)練以及適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉和綜合治療，患者的行為能力表現(xiàn)出了明顯的改善，包括步態(tài)、平衡性、手握力和運(yùn)動(dòng)速度。因此，全面干預(yù)、綜合照護(hù)可以延緩肝硬化肌少癥伴衰弱患者的失能情況，改善其生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

準(zhǔn)確評(píng)估、早期干預(yù)可有效改善肝硬化肌少癥伴衰弱患者的不良預(yù)后。做好營(yíng)養(yǎng)支持、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、物理康復(fù)及綜合照護(hù)至關(guān)重要。目前仍需要更多研究，以完善適用于肝硬化肌少癥伴衰弱患者的個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)和體能相關(guān)并發(fā)癥的評(píng)估與干預(yù)策略，從而提高患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。