葉凌妍 ，吳禹池 ，林啟展

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿等腎臟損傷癥狀，或腎小球濾過率＜ 60 mL/（min·1.73 m2）[1]。CKD是全球性公共衛(wèi)生問題，具有發(fā)生率高、知曉率低、預(yù)后差和醫(yī)療費(fèi)用高等特點[2]。中國成年人CKD患病率約10.8%，老年CKD 患病率高達(dá)32%～37%[3]。資料顯示，我國CKD患者約1.2億，已成為CKD患病人數(shù)最多的國家之一[4]。近年來，中醫(yī)藥辨證論治CKD廣泛應(yīng)用于臨床，中西醫(yī)結(jié)合治療取得較好療效[5]。

張琪，首屆國醫(yī)大師，首批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，全國著名中醫(yī)腎病專家，躬身臨床70余載，尤擅治療腎病。張老認(rèn)為，CKD以脾腎虧虛為本，臨證主張調(diào)補(bǔ)脾腎，常以清心蓮子飲、瓜蔞瞿麥丸和參芪地黃湯等古方化裁治療，效驗均豐。林啟展，嶺南名醫(yī)，中國中醫(yī)科學(xué)院青年名中醫(yī)，國醫(yī)大師張琪嶺南地區(qū)首批學(xué)術(shù)繼承人，臨床常運(yùn)用張老經(jīng)驗方治療CKD，每有佳效。本人隨林師學(xué)習(xí)，現(xiàn)淺述林師應(yīng)用張琪經(jīng)驗方治療CKD經(jīng)驗，附驗案2則。

1 診療思路

1.1 病因病機(jī)

CKD 屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“血尿”“尿濁”“癃閉”“虛勞”范疇?！夺t(yī)宗必讀·虛勞》言：“脾腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，兩臟安和，一身皆治，百疾不生?！逼橄忍熘?，腎為后天之本，脾腎虧虛，則百病叢生。張老認(rèn)為，CKD臨床表現(xiàn)各異但病機(jī)相同，脾腎陰陽失調(diào)、濕濁瘀毒內(nèi)生是CKD的病理基礎(chǔ)[6]，本虛標(biāo)實、虛實并見為其主要病機(jī)特點。脾主運(yùn)化，腎司開闔，脾腎虛損則氣化不行，人體水液代謝功能障礙，濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)，耗傷人體氣血陰陽。腎病多病程日久，纏綿難愈，且易復(fù)發(fā)，患者服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物，多耗傷正氣[7]。

林師認(rèn)為，CKD以“濕熱”彌漫三焦者多，初起邪氣侵襲人體，應(yīng)以清熱解毒利咽之法散上焦之邪；中期濕熱邪氣郁阻脾胃，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化障礙，氣機(jī)升降失常，久病及腎，腎之陰陽失衡，此時當(dāng)以健脾補(bǔ)腎益氣之法復(fù)中焦之運(yùn)；后期濕熱邪氣下注，水液代謝障礙，此時應(yīng)以清熱滲濕通利之法泄下焦之濁。

1.2 診療特點

1.2.1 異病同治

張老臨證精于辨證，治法多宗仲景，擅長在古方基礎(chǔ)上根據(jù)具體病機(jī)特點化裁經(jīng)驗良方。基于此，林師認(rèn)為，對于慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎衰竭等不同類型的慢性腎臟疾病，若病機(jī)相同，則可運(yùn)用同一方劑隨證加減治療。

1.2.2 運(yùn)用角藥

《素問·至真要大論篇》載“君一臣二，奇之制也”。林師治療CKD善用角藥大黃-川芎-積雪草。藥理研究表明，大黃可延緩CKD進(jìn)展，其作用機(jī)制可能與下調(diào)腸道黏膜上皮細(xì)胞水通道蛋白表達(dá)、促使尿毒素排泄有關(guān)[8]；川芎能治療各種瘀血阻滯證，不僅對CKD有一定療效，對其導(dǎo)致的心臟損傷也有一定保護(hù)作用[9]；積雪草治療CKD主要藥理機(jī)制包括抑制腎臟組織纖維化、抑制炎癥反應(yīng)、抑制氧化應(yīng)激、保護(hù)足細(xì)胞、抑制細(xì)胞凋亡等[10]。

2 古方化裁

2.1 清心蓮子飲

清心蓮子飲首見于《太平惠民和劑局方》，“藥性溫平，不冷不熱，常服清心養(yǎng)神，秘精補(bǔ)虛，滋潤腸胃，調(diào)順血氣”，由石蓮子、黃芪、人參、茯苓、地骨皮、車前子、黃芩、麥冬、炙甘草組成，有益氣養(yǎng)陰、清熱利濕之功[11]。原方中以石蓮子易蓮子清心火、利濕熱、收澀止精為君藥，黃芪、人參、炙甘草益氣扶正，麥冬清心養(yǎng)陰，茯苓、車前子利濕祛濁，黃芩清心肺熱，地骨皮清虛熱，共治心火偏亢、氣陰兩虛、濕熱下注之遺精淋濁、崩漏諸證。張老針對CKD氣陰不足、濕熱留戀病機(jī)，以清心蓮子飲化裁治療[12]。CKD病程較長，伴不同程度血尿、蛋白尿，日久耗傷陰液，致氣陰兩虛，故張老重用黃芪，以黃芪、黨參加強(qiáng)益氣健脾固攝之功，使中焦運(yùn)化水谷精微功能得復(fù)，蛋白尿自消。同時根據(jù)CKD濕熱留戀的病機(jī)特點，張老臨證常用柴胡疏泄肝膽郁熱、益母草活血利濕、白花蛇舌草清熱解毒。諸藥相合，健脾益氣養(yǎng)陰以固本，清熱利濕解毒以除邪。張老認(rèn)為，只要符合氣陰不足、濕熱留戀的病機(jī)特點，無論慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭均可辨證使用。

2.2 瓜蔞瞿麥丸

瓜蔞瞿麥丸出自《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》，“小便不利者，有水氣，其人若渴，瓜蔞瞿麥丸主之”。原方由瓜蔞根、茯苓、山藥、附子、瞿麥組成，有清上之燥熱、溫下之虛寒、助氣化利小便之功，用于治療腎陽不足、腎不化氣所致口渴、水腫、尿少諸癥。原方中以瓜蔞根為君藥，生津潤燥、補(bǔ)肺滋腎；茯苓健脾利濕，山藥潤肺益腎，附子溫腎助陽，以助膀胱氣化，瞿麥增強(qiáng)通利水道之功，性寒又可兼制附子之燥熱，使助陽而不傷陰。張老常以此方加減治療腎病綜合征之水腫[13]。張老認(rèn)為，腎病日久，脾腎兩虛，脾失健運(yùn)則水液運(yùn)化受阻，腎陽虛則氣化不利，水液內(nèi)停，發(fā)為水腫。腎病常因外感邪氣誘發(fā)，而肺為五臟六腑之華蓋，外邪易侵襲肺臟，化熱入里，肺熱則清肅無權(quán)，通調(diào)水道功能障礙，更加重水腫。因此，本方最適用于CKD水腫上熱下寒者，慢性腎炎、腎病綜合征久治不愈，寒熱錯雜之水腫，均可辨證使用。

2.3 參芪地黃湯

參芪地黃湯出自《沈氏尊生書·雜病源流犀燭》，由黃芪、人參、熟地黃、山萸肉、山藥、牡丹皮、茯苓組成，書中記載“大腸癰，潰后疼痛過甚，淋瀝不已，則為氣血大虧，須用峻補(bǔ)，宜參芪地黃湯”“小腸癰，潰后疼痛，淋瀝不已，必見諸虛證，宜參芪地黃湯”。原方本治外科瘡瘍潰后氣血虛損之證，以六味地黃丸去澤瀉，加人參、黃芪而成。以六味地黃丸為基礎(chǔ)，滋陰益腎，加用人參、黃芪健脾益氣，為脾腎氣陰雙補(bǔ)之劑。張老根據(jù)CKD遷延不愈、日久脾腎虛損的病機(jī)特點，常以參芪地黃湯加味治療慢性腎功能衰竭脾腎兩虛證[14]，配伍枸杞子、菟絲子、肉蓯蓉、芡實等補(bǔ)腎益精之品；若病程日久，久病入絡(luò)，濕濁瘀毒內(nèi)蘊(yùn)，加用土茯苓、薏苡仁、車前子等利濕化濁，桃仁、赤芍、川芎、大黃等活血化瘀解毒。

3 典型病例

3.1 慢性腎炎

患者，男，58歲，2019年3月9日初診。2016年8月患者體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白+、尿潛血+，后多次復(fù)查尿蛋白波動于±～+，診斷為“慢性腎炎”，曾間斷服用腎炎康復(fù)片，未系統(tǒng)治療。2019年3月初，患者感冒后查尿蛋白++，尿潛血+++，遂來就診，癥見：精神疲倦，乏力，五心煩熱，口苦，眠差，尿中夾少許泡沫，舌紅，苔黃微膩，脈沉細(xì)。辨證為氣陰兩虛、濕熱留戀證，治以益氣養(yǎng)陰、清熱利濕，予清心蓮子飲加減。方藥：黃芪30 g，黨參20 g，茯苓20 g，蓮子15 g，麥冬15 g，車前子20 g，地骨皮15 g，柴胡15 g，黃芩15 g，益母草20 g，白花蛇舌草30 g，甘草5 g。14劑，日1劑，水煎，分早晚2次服用。

2019年3月25日復(fù)診，患者精神好轉(zhuǎn)，乏力減輕，咽痛，大便溏，余無不適，舌脈基本同前。查尿蛋白+，尿潛血++。于上方基礎(chǔ)上加用山藥20 g、蒲公英15 g、山豆根15 g，繼服28劑，煎服法同前。

2019年4月29日三診，患者訴咽痛好轉(zhuǎn)，時有腰膝酸軟，大便秘結(jié)，舌淡紅，苔薄黃，脈沉。查尿蛋白±，尿潛血+，于二診方去蒲公英、山豆根，加大黃10 g、女貞子15 g、旱蓮草15 g，繼服28劑，煎服法同前。

2019年6月5日患者復(fù)查尿常規(guī)，尿蛋白-，尿潛血+，訴無明顯不適，守上方鞏固療效，后堅持門診隨診，隨證加減，多次復(fù)查尿常規(guī)，尿蛋白波動在-～±，至今病情穩(wěn)定。

按：慢性腎炎屬中醫(yī)學(xué)“尿濁”“血尿”“水腫”范疇，病機(jī)為本虛標(biāo)實，以脾腎兩虛為本，濕熱、瘀血、濁毒等病理產(chǎn)物為標(biāo)。腎病纏綿日久，外邪侵襲是致使慢性腎炎反復(fù)發(fā)作的重要因素。多數(shù)患者在慢性腎炎治療過程中因外感再次發(fā)病，導(dǎo)致病情反復(fù)加重[15]。本案中，患者感冒后，血尿和蛋白尿加重，林師認(rèn)為，患者慢性腎炎患病日久，脾臟本虛，復(fù)感外邪，正氣更損；氣虛難以固攝，水谷精微持續(xù)下泄，加之脾虛生化乏源，損及陰精，導(dǎo)致氣陰兩虛，故見神疲乏力、五心煩熱、脈沉細(xì)等氣陰兩虛之象；又因氣虛失于運(yùn)化，水濕內(nèi)聚，邪熱易與濕相結(jié)，纏綿不去，故見口苦、舌紅、苔黃微膩等濕熱之證。因此，本病病機(jī)為腎病日久，氣陰虧虛，水濕不運(yùn)，虛熱內(nèi)生，濕熱留戀，治以益氣養(yǎng)陰、清熱利濕，方以清心蓮子飲加減。其中，黃芪、黨參、炙甘草健脾益氣固攝，蓮子清心火、助腎陰，麥冬滋陰清熱，茯苓、車前子淡滲利濕，地骨皮清虛熱，黃芩、白花蛇舌草清熱解毒，益母草利尿通淋，柴胡疏泄肝膽之郁熱。嶺南地區(qū)多濕熱，因地制宜，酌加砂仁、薏苡仁、滑石、澤瀉等清熱利濕之品；咽痛明顯者，配伍蒲公英、金銀花、牛蒡子、山豆根等清熱解毒利咽之品；腎陰虧虛者，合用二至丸，以女貞子、旱蓮草補(bǔ)腎滋陰，患者血尿、腰酸痛等癥狀明顯緩解。

3.2 慢性腎衰竭

患者，女，56歲，2019年5月17日初診。因“反復(fù)尿濁6年余，惡心、乏力1周”就診，患者2013年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白+，后多次復(fù)查波動至+～++，診斷為“慢性腎炎”，曾于當(dāng)?shù)卦\所服用中西藥治療，具體不詳。2018年3月初體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐升高（185 μmol/L），予尿毒清、百令膠囊等中成藥。近1 周患者出現(xiàn)乏力、惡心等不適，遂來就診，查血肌酐262 μmol/L，尿蛋白++，尿潛血+，血紅蛋白105 g/L，診斷為“慢性腎臟病期4期”。癥見：面色少華，疲倦乏力，時有惡心，腹脹，便溏，納差，夜尿頻，舌淡黯，苔白，脈細(xì)弱。辨證為脾腎兩虛、瘀血內(nèi)停證，治以補(bǔ)益脾腎、活血化瘀，予參芪地黃湯加減。處方：黃芪30 g，黨參20 g，熟地黃20 g，山藥20 g，山萸肉20 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，澤瀉15 g，薏苡仁20 g，菟絲子20 g，枸杞子20 g，桃仁15 g，赤芍15 g，丹參15 g，甘草5 g。28劑，水煎服，日1劑。

2018年6月12日二診，患者乏力減輕，仍有惡心，眠差，大便偏干，舌淡，苔黃，脈沉。查血肌酐243 μmol/L，尿蛋白+，尿潛血+。在上方基礎(chǔ)上加用大黃10 g、益母草20 g、酸棗仁30 g。28劑，煎服法同前。

2018年7月18日三診，患者訴雙膝仍有少許乏力，腰痛，大便2～3次/d，舌脈大致同前。查血肌酐196 μmol/L，尿蛋白±，于二診方藥中，加杜仲20 g、牛大力20 g，28劑，煎服法同前，癥狀明顯改善。此后規(guī)律門診復(fù)診，多次隨證加減，目前仍在治療中，血肌酐穩(wěn)定在200 μmo/L以下。

按：慢性腎功能衰竭屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“關(guān)格”“腰痛”“虛勞”范疇。此病由多種CKD遷延不愈發(fā)展而來。其演變過程與肺脾腎功能失調(diào)、三焦氣化失司密切相關(guān)，其中脾腎虛損、濁毒瘀血內(nèi)阻為基本病機(jī)。脾虛失于運(yùn)化，水濕內(nèi)停，腎虛氣化不利，濁氣不得泄，升清降濁功能紊亂，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，阻滯血絡(luò)為患，而出現(xiàn)納差、嘔惡、腹脹便溏、少寐、舌淡黯等臨床表現(xiàn)。本案辨為脾腎兩虛、瘀血內(nèi)停證，治以補(bǔ)益脾腎、活血化瘀，予參芪地黃湯加減治療。林師認(rèn)為，慢性腎功能衰竭總屬本虛標(biāo)實，治當(dāng)扶正驅(qū)邪。首先要重視補(bǔ)益脾腎，脾腎功能恢復(fù)，則氣血生化有源，升清降濁復(fù)常。臨證重用黃芪、黨參補(bǔ)氣健脾，菟絲子、枸杞子、女貞子、山萸肉等補(bǔ)腎益精。驅(qū)邪則以解毒利濕泄?jié)釣橹?，活血化瘀貫穿始終。濕濁偏重者，以薏苡仁、車前子、土茯苓、萆薢、綿茵陳等清熱利濕化濁；瘀血較重者，配伍桃仁、赤芍、川芎、三七、大黃、益母草等活血化瘀之品。林師善用大黃，一取大黃瀉下之功，保持大便通暢，使體內(nèi)濁毒從大便而祛；二則藥理研究表明，大黃的活性成分能從抑制氮質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積、抑制腎臟代償性肥大和高代謝狀態(tài)、抑制腎小球成纖維細(xì)胞增殖、抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)、糾正脂質(zhì)代謝異常、改善體內(nèi)微炎癥狀態(tài)、清除自由基等方面延緩腎功能衰竭進(jìn)展[16]。大黃苦寒瀉下傷脾，常配伍溫藥使用，臨床用量視具體情況調(diào)整，大便秘結(jié)不通者增至20 g，脾陽虛便溏者減少大黃用量。

4 結(jié)語

CKD病程長，病機(jī)錯綜復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，但總以本虛標(biāo)實、虛實并見為主要病機(jī)特點。林師在臨床中運(yùn)用張老經(jīng)驗方，因地制宜，辨證論治，在藥物用量、加減、配伍等方面形成以下經(jīng)驗：①重視扶益正氣。臨證重用黃芪（可用至30～50 g）、黨參健脾益氣，輔以菟絲子、枸杞子、山萸肉、淫羊藿補(bǔ)腎益精，既能恢復(fù)中焦運(yùn)化之功，使中氣得復(fù)，減少尿蛋白生成；又能固本培元，預(yù)防外邪入侵誘發(fā)CKD。②根據(jù)病邪性質(zhì)、侵犯部位采取相應(yīng)治法。肺、腎二臟經(jīng)脈相通，如外邪從口鼻而入，循手太陰經(jīng)至足少陰經(jīng)侵犯腎臟而誘發(fā)腎病，當(dāng)清熱解毒利咽以散上焦之邪；若濕濁瘀毒困阻中焦，導(dǎo)致氣血生化乏源，當(dāng)健脾補(bǔ)腎益氣以復(fù)中焦之運(yùn)，同時配伍利濕化濁、活血散瘀之品；若濕邪蓄結(jié)于腎與膀胱，影響氣化功能而產(chǎn)生CKD，當(dāng)清熱滲濕通利以泄下焦之濁。③結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)知識，善用大黃、川芎、積雪草等保護(hù)腎臟功能、延緩腎功能衰竭。