蘭 嵐 綜述,易曉淑 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院心血管內(nèi)科,重慶 401331)

心房顫動(AF)和高血壓是兩大重要公共衛(wèi)生問題,AF合并高血壓會引起血流動力學(xué)障礙和血栓栓塞事件,導(dǎo)致主要心腦血管不良事件風(fēng)險增加[1],嚴(yán)重危害人們健康,加重醫(yī)療保健系統(tǒng)及社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。AF是一種常見的心律失常,是由心房激動及傳導(dǎo)異常引起的心房無序激動和無效收縮,常并發(fā)于某些器質(zhì)性心臟病,多發(fā)生于75歲以上老年人,具有反復(fù)發(fā)作、持續(xù)性等特點。多項調(diào)查顯示,AF患病率隨年齡增長而上升。近年來隨著我國老齡化程度的加劇,AF患病率也呈現(xiàn)逐年上升趨勢[2]。目前,我國18歲以上成年人中,AF患病率為1.6%,且隨著年齡的增長而增加[3]。由于部分AF患者無任何臨床癥狀,且陣發(fā)性AF受限于臨床檢查手段而不易檢測出,因此AF的實際發(fā)病率會更高。

高血壓是目前臨床上心腦血管疾病的首要危險因素,與多種心腦血管風(fēng)險事件相關(guān),也是AF最常見的危險因素。研究表明,高血壓患者發(fā)生AF的風(fēng)險更高、AF持續(xù)時間更長,且合并高血壓的AF患者心房內(nèi)血栓形成、栓塞事件發(fā)生率及死亡率顯著增加[4]。盡管目前AF合并高血壓患者的最佳血壓控制水平尚未完全明確,但越來越多研究表明,降壓治療可顯著降低心腦血管事件發(fā)生率及復(fù)發(fā)率,當(dāng)血壓控制在130/80 mm Hg以下時,AF患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險可降低40%～50%[5]。因此,對于AF合并高血壓患者而言,血壓管理是綜合管理中的重要組成部分,合理管理及控制血壓是改善預(yù)后、降低不良事件發(fā)生率和死亡率的重要手段。本文從AF和高血壓流行病學(xué)現(xiàn)狀、高血壓對AF的影響和病理生理機(jī)制及AF患者血壓管理3個方面進(jìn)行了闡述,旨在為臨床診療提供思路。

1 AF和高血壓流行病學(xué)現(xiàn)狀

1.1AF 2012-2015年,我國高血壓調(diào)查發(fā)現(xiàn),35歲及以上居民AF患病率為0.7%,新發(fā)AF患者占34.0%[2]。2014-2016年的一項全國范圍調(diào)查顯示,我國45歲及以上居民加權(quán)AF患病率為1.8%,較以往明顯升高,AF患者人數(shù)約為790萬[6]。我國AF患者最常見的并發(fā)癥為高血壓,尤其在75歲及以上的老年患者中。近年來,我國多項AF流行病學(xué)調(diào)查顯示,AF合并高血壓者達(dá)60.0%以上[6-8]。截至2021年,全球范圍內(nèi)有3 350萬AF患者,且每年有500萬例新增AF患者,預(yù)計到2050年將增加60.0%以上[9-10]。目前發(fā)達(dá)國家的AF患病率占總?cè)丝诘?.0%～2.0%,而發(fā)展中國家為0.5%～1.0%[10]。隨著人口老齡化步伐加快,全球范圍內(nèi)AF患病率將呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢,其流行程度不可忽視[11]。

1.2高血壓 我國高血壓調(diào)查顯示,2012-2015年我國18歲以上居民高血壓粗患病率為27.9%,加權(quán)患病率為23.2%,全國約有2.4億高血壓患者[12]。我國慢性病和危險因素監(jiān)測研究結(jié)果顯示,2018年我國18歲以上居民高血壓知曉率、治療率和控制率分別為41.0%、34.9%和11.0%[13],總體仍處于較低水平[14]。2010年,全球范圍內(nèi)有13.9億高血壓患者[15],每年有1 040萬人死于高血壓。目前,高血壓發(fā)病趨勢明確顯示,最嚴(yán)重的高血壓人群已由高收入地區(qū)轉(zhuǎn)為了中低收入地區(qū)[15]。

1.3AF合并高血壓患者血壓管理現(xiàn)狀 既往全國性調(diào)查顯示,我國成年高血壓患者血壓控制達(dá)標(biāo)率僅為15.3%[12],而AF合并高血壓病患者血壓管理情況尚無大樣本數(shù)據(jù)支持。石繼慧等[16]通過分析我國AF注冊研究數(shù)據(jù)得知,我國75歲及以上AF合并高血壓病患者血壓知曉率達(dá)90.7%,治療率僅為52.1%,仍處于較低水平。提示我國老年AF患者普遍有關(guān)注血壓問題,但重視程度不夠。因此,加強(qiáng)AF患者血壓監(jiān)測,注重患者教育,有利于進(jìn)一步改善AF合并高血壓患者預(yù)后。

2 高血壓對AF的影響及病理生理機(jī)制

2.1對AF的影響 高血壓是AF發(fā)生的主要危險因素。一項韓國研究發(fā)現(xiàn),高血壓患者較健康人發(fā)生AF的風(fēng)險最高增加了27.0%,且AF發(fā)病風(fēng)險隨血壓值的增高而增加,提示持續(xù)高血壓狀態(tài)及血壓升高程度與AF發(fā)病風(fēng)險增加有關(guān)[17]。此外,脈壓差大小是AF的一個重要獨立危險因素[18],脈壓差越大,動脈硬化程度越嚴(yán)重,AF患者發(fā)生腦卒中、心力衰竭、心源性猝死等心腦血管事件的風(fēng)險就越高。KODANI等研究表明,合理控制血壓可有效減少非瓣膜性AF患者發(fā)生血栓栓塞及大出血的風(fēng)險[19]。最新指南推薦采用CHA2DS2-VASc-60評分預(yù)測AF患者發(fā)生腦卒中事件的風(fēng)險[20],包括充血性心衰(C)、高血壓(H)、年齡(A)、糖尿病(D)、腦卒中(S)、血管疾病(V)、性別(Sc)幾個指標(biāo),其中高血壓使AF患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險增加2倍[21]。以上研究均表明,高血壓不僅增加AF的發(fā)病率,同時增加AF患者不良事件發(fā)生風(fēng)險。

目前尚不清楚血壓水平與AF之間的具體關(guān)系,大多數(shù)研究表明,血壓水平與AF風(fēng)險存在線性關(guān)系,但在合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、外周動脈疾病、腦血管病或糖尿病的高?；颊咧?這種關(guān)系的形狀尚不能完全確定。國外研究發(fā)現(xiàn),血壓值小于128/80 mm Hg的個體發(fā)生AF的風(fēng)險明顯低于血壓水平較高的個體,提示血壓水平與AF之間似乎存在線性關(guān)系[22]。邢愛君等[23]研究發(fā)現(xiàn),在隨訪6年期間,AF患者的收縮壓水平與其死亡率的關(guān)系呈“U”型曲線,收縮壓在120～140 mm Hg水平的AF人群死亡風(fēng)險最低,收縮壓小于120 mm Hg和≥140 mm Hg組死亡風(fēng)險均增高。綜上所述,血壓水平在一定程度上可預(yù)測AF患者預(yù)后,收縮壓>140 mm Hg的AF患者發(fā)生腦卒中、心源性猝死等不良心腦血管事件的風(fēng)險升高。

2.2病理生理機(jī)制 目前研究認(rèn)為,高血壓導(dǎo)致AF的基本病理機(jī)制是左心房的某些結(jié)構(gòu)和功能異常。高血壓可導(dǎo)致左心房心肌肥厚、間質(zhì)纖維化及炎癥細(xì)胞浸潤等,進(jìn)而引起左心房結(jié)構(gòu)和電生理異常,包括心房傳導(dǎo)異常、動作電位縮短等一系列改變,使得AF更易誘發(fā),且持續(xù)時間更長[24]。高血壓引發(fā)AF的具體機(jī)制尚不完全明確,目前認(rèn)為主要機(jī)制涉及血流動力學(xué)及非血流動力學(xué)2種[25]。(1)血流動力學(xué)機(jī)制:長期高血壓狀態(tài)使左心室的室內(nèi)壓升高、室壁肥厚、纖維化,導(dǎo)致左心房壓力升高,出現(xiàn)左心房重構(gòu)及鉀、鈣離子通道電流改變、心肌舒縮、傳導(dǎo)功能障礙,從而誘發(fā)AF。(2)非血流動力學(xué)機(jī)制:動脈血壓升高引起交感神經(jīng)過度興奮,激活腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS),血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)釋放增加可使機(jī)體某些炎癥趨化因子及其受體的表達(dá)增加,同時RAAS激活可使轉(zhuǎn)化生長因子-β1水平升高,通過免疫反應(yīng)介導(dǎo)相關(guān)基因的表達(dá),導(dǎo)致心肌細(xì)胞發(fā)生炎癥損傷、成纖維細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)增殖,引起左心肥厚,從而誘發(fā)AF[26-28]。同樣,AngⅡ可使體內(nèi)醛固酮水平增高,調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞中鉀離子、鈣離子等離子電流[28],誘發(fā)心肌電生理異常,從而導(dǎo)致AF。部分RAAS抑制劑已被證明對AF及其他心律失常有效[29]。此外,微小核糖核酸已被證實參與心房重構(gòu)過程,與心房纖維化密切相關(guān),未來或可通過基因靶點治療控制AF進(jìn)展[30]。

3 AF合并高血壓患者血壓管理存在的問題

3.1AF患者無創(chuàng)血壓測量問題 目前臨床常用的無創(chuàng)血壓測量方法有示波法和聽診法,但其是否適合AF患者值得關(guān)注。正常情況下,竇性心律時動脈內(nèi)壓力穩(wěn)定,因此血壓值可通過聽診柯氏音得知,而AF患者心室率絕對不規(guī)則、脈搏短絀,動脈內(nèi)壓力明顯波動,因此無法準(zhǔn)確測量AF患者血壓,尤其在心室率大于100次/分時,AF患者測得的血壓數(shù)值較竇性心律時存在顯著差異。有研究指出,AF患者采用聽診法測量的血壓數(shù)值均低于動脈內(nèi)的實際壓力數(shù)值[31-32]。CLARK等[33]分析得出示波法測量的收縮壓更準(zhǔn)確。盡管AF時示波法或聽診法測量血壓的準(zhǔn)確性低于竇性心律時,但所測得的血壓值足以滿足臨床需要,因此,仍可采用常見的無創(chuàng)血壓測量方式監(jiān)測AF患者血壓。有研究認(rèn)為,動態(tài)血壓測量是評估AF患者血壓水平尤其是收縮壓水平的有效方式[34]。對于AF合并高血壓患者進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測更有意義,這樣便于臨床更好地控制血壓、改善預(yù)后。綜上所述,臨床醫(yī)生在測量AF患者血壓時,應(yīng)參考患者AF時心率評估測量值的準(zhǔn)確性,采用連續(xù)測量3次取平均值或動態(tài)血壓監(jiān)測方式提高準(zhǔn)確性[35]。當(dāng)然,AF患者的無創(chuàng)血壓測量方式準(zhǔn)確性仍有待提升,未來仍需要進(jìn)行更多的研究,輔助AF患者血壓管理。

3.2AF患者血壓控制目標(biāo) 《2016年歐洲心臟病學(xué)會心房顫動管理指南》首次提出對AF患者采用綜合管理方式,隨后《2020 ESC/EACTSESC/EACTS心房顫動診斷與管理指南》正式推廣AF患者的“整合式ABC管理路徑”,其中“A”指卒中預(yù)防,“B”指控制癥狀,“C”指管理危險因素,包括對AF患者進(jìn)行合理血壓管理,以降低AF患者復(fù)發(fā)及出現(xiàn)腦卒中風(fēng)險[36]。高血壓是AF的獨立危險因素。既往研究表明,對AF合并高血壓患者進(jìn)行強(qiáng)化降壓治療可進(jìn)一步獲益。一項納入22項試驗的薈萃分析顯示,收縮壓每降低5 mm Hg,無論是否合并AF,患者發(fā)生主要心血管事件的風(fēng)險降低9.0%[37]。趙狄等[38]研究發(fā)現(xiàn),強(qiáng)化降壓治療使AF新發(fā)風(fēng)險降低26.0%,在具有高風(fēng)險的患者中,收縮壓小于120 mm Hg的強(qiáng)化降壓治療可降低AF風(fēng)險。對于AF合并高血壓患者,若無明顯禁忌,綜合患者年齡、并發(fā)癥、耐受情況等多方面因素,建議將血壓控制為小于130/80 mm Hg,其發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險將顯著低于血壓較高者[16,39]。

4 小結(jié)與展望

AF和高血壓是臨床上常見的兩大疾病,隨著全球老齡化進(jìn)展,AF和高血壓的患病率及死亡率逐年升高,是全球范圍內(nèi)不可忽視的公共衛(wèi)生問題。AF和高血壓通過多種病理生理機(jī)制相互影響,導(dǎo)致一系列嚴(yán)重心腦血管事件。近年來,我國居民對于AF及高血壓疾病的認(rèn)識雖有一定提升,但總體仍處較低水平,且AF患者血壓控制情況仍欠佳。臨床醫(yī)生應(yīng)注意及時了解AF合并高血壓的流行病學(xué)現(xiàn)狀及相關(guān)機(jī)制,重視有關(guān)AF患者綜合管理尤其是血壓管理的研究進(jìn)展。隨著科技進(jìn)步,未來可通過移動設(shè)備、可穿戴裝置等對具有AF危險因素的人群或AF患者進(jìn)行血壓監(jiān)測,進(jìn)而控制血壓,這對于降低患者住院率和死亡率、改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量、減輕社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)大有裨益。