李軒主任運用補(bǔ)腎疏肝法治療男性更年期綜合征*

王益俊 王會民 陳方成 李 軒△

男性更年期綜合征(PADAM)是指男性由中年向老年過渡的階段,由于人體機(jī)能衰退,內(nèi)分泌功能紊亂,從而出現(xiàn)的以性能力下降為主的一系列臨床表現(xiàn)。男性性功能下降與雄激素水平隨年齡增長而下降相關(guān),故此病又被稱為雄激素部分缺乏綜合征或遲發(fā)性性腺功能減退癥。研究表明約40%男性會受到男性更年期的困擾[1]。隨著中國進(jìn)入老年化社會,PADAM的發(fā)病率越來越高。李軒主任中醫(yī)師是東莞市名中醫(yī)師承項目指導(dǎo)老師及東莞市名中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目的指導(dǎo)專家,任中華中醫(yī)藥學(xué)會男科分會委員、廣東省中醫(yī)藥學(xué)會男性專業(yè)委員會常務(wù)委員等。李師針對PADAM腎虛肝郁、心脾不足的病因病機(jī),以補(bǔ)腎疏肝法治療此病取得較好的臨床效果,總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)及治則

1.1 以腎為本 治分陰陽男性更年期發(fā)生在男性身體機(jī)能由盛轉(zhuǎn)衰的階段,此階段先天之本腎的精氣開始衰竭導(dǎo)致衰老。機(jī)體腎之精氣的變化是一個動態(tài)的過程,《素問·上古天真論》云: “五八,腎氣衰……八八,則齒發(fā)去”。腎陰腎陽乃人體之本,男性處于“五八”至“八八”的年齡段,腎中所藏的精氣由盛而衰,腎之陰陽失調(diào),導(dǎo)致五臟六腑功能不能正常發(fā)揮,產(chǎn)生一系列相關(guān)癥狀。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所云:“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣……年六十,陰痿,氣大衰,九竅不利,下虛上實,涕泣俱出矣”。腎藏真陰真陽,腎陰和腎陽可以互根互用、相互滋生,以促進(jìn)、協(xié)調(diào)各臟腑的陰陽平衡。但隨著機(jī)體的衰老,腎陰腎陽的動態(tài)平衡逐漸被打破,出現(xiàn)了腎陽虛或腎陰虛的證候,男性在臨床上往往出現(xiàn)陽痿、失眠、耳鳴、乏力、記憶衰退等癥狀。PADAM的主要病機(jī)為腎之陰陽失和,故李師認(rèn)為治療此病應(yīng)以補(bǔ)腎為本,臨證時當(dāng)根據(jù)陰陽的偏衰而治之,以補(bǔ)腎陽或滋腎陰。偏于腎陰虛者,以六味地黃丸滋補(bǔ)肝腎;而偏于腎陽虛者,則可用右歸丸以溫補(bǔ)腎陽[2]。

1.2 肝為機(jī)樞 疏肝為要PADAM的始因在于腎精不足,腎水不能滋潤肝木,導(dǎo)致肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,故肝郁氣滯為其主要病理機(jī)樞[3]。如《雜病源流犀燭》云:“肝和則生氣,發(fā)育萬物,為諸臟之生化;若衰與亢,則能為諸臟之殘賊”。肝主疏泄的功能正常,則氣機(jī)調(diào)達(dá),腎封藏有由。肝疏泄失常,則氣機(jī)逆亂,腎封藏?zé)o由,各臟腑間功能失調(diào),男性更年期的各種癥狀因此而生[4]。PADAM常見焦慮、抑郁癥狀,多因肝氣不舒,肝失條達(dá)所致[5]。張春和等[6]則認(rèn)為肝氣郁滯貫穿了該病發(fā)生發(fā)展的全過程。綜合諸醫(yī)家經(jīng)驗并結(jié)合個人對此病腎虛肝郁的病機(jī)認(rèn)識,李師認(rèn)為治療此病過程中,需要時時不忘疏肝,肝氣條達(dá),則可疏先天腎精,滋養(yǎng)五臟六腑,可調(diào)后天脾運化的精微物質(zhì),灌溉四肢百骸,恢復(fù)人體的正常機(jī)能,臨證時可用逍遙散疏肝解郁。

1.3 健脾養(yǎng)心 益氣安神PADAM患者主要表現(xiàn)為明顯的精神心理或情志異常。情志異常和五臟功能失調(diào)相關(guān),除肝腎外,心脾不足亦為情志失常的主要原因。脾為后天之本,居中土,主統(tǒng)氣血,脾胃運化水谷之精微,輸布于五臟六腑,但中老年男性隨著年齡增長,加之生活壓力逐漸加大,脾胃功能日漸降低,運化無力,后天無法彌補(bǔ)先天,致五臟失養(yǎng),因而產(chǎn)生功能下降的證候。脾腎為后天和先天之關(guān)系,健脾則能滋后天而養(yǎng)先天;而脾的運化作用則和肝臟的正常疏泄有關(guān),肝失疏泄則會導(dǎo)致脾的運化失常,即所謂“見肝之病,當(dāng)先實脾”。心主血脈神志,心氣心血不足致神失所養(yǎng)而出現(xiàn)憂思抑郁等癥狀。因而PADAM的治療也需要健脾養(yǎng)心、益氣安神。

2 補(bǔ)腎疏肝中藥多靶點治療機(jī)制

男性在由成熟向衰老過渡的階段內(nèi)分泌開始失衡,生理環(huán)境以及心態(tài)均出現(xiàn)明顯的變化,從而出現(xiàn)更年期相關(guān)的臨床癥狀。大多數(shù)男性能夠平穩(wěn)地度過本階段而不會出現(xiàn)任何不適,但部分男性由于稟賦及后天調(diào)養(yǎng)不及等原因出現(xiàn)性能力下降、身困乏力等臨床癥狀和體征,極大地影響身心健康。PADAM歸屬中醫(yī) “臟躁、虛勞、郁證”的范疇,中醫(yī)古籍對該病的病因病機(jī)有大量的認(rèn)識。

2.1 調(diào)控DHEA IGF-1 INSL3等促進(jìn)睪酮分泌現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,血清中睪酮含量隨著年齡的增長而逐漸減少,是引起PADAM的最重要因素,故目前臨床治療該病的最主要辦法就是補(bǔ)充睪酮。雖然補(bǔ)充外源性睪酮可以很快起效,但補(bǔ)充睪酮也會干擾造血系統(tǒng)、肝臟功能,并導(dǎo)致前列腺癌等問題,因此受到了限制。中醫(yī)辨治PADAM有著西醫(yī)無可比擬的優(yōu)勢。臨床觀察發(fā)現(xiàn),PADAM患者在單獨口服補(bǔ)腎疏肝中藥以及十一酸睪酮后的血清睪酮濃度均增高,表明補(bǔ)腎疏肝中藥可以提高內(nèi)源性睪酮分泌水平,并且中醫(yī)藥在改善患者體能、血管舒縮癥狀和精神心理狀況,以及提高性能力等方面,都優(yōu)于補(bǔ)充外源性睪酮[7,8]。經(jīng)過對110例PADAM腎虛肝郁證患者以補(bǔ)腎疏肝中藥(觀察組)和補(bǔ)充睪酮治療(對照組)對比分析表明,補(bǔ)腎疏肝中藥組癥狀積分降低情況優(yōu)于補(bǔ)充睪酮治療組,觀察組血清總睪酮、DHEA水平升高優(yōu)于對照組[9]。IGF-1可以用作判斷男性更年期的另一指標(biāo)[10],臨床研究表明,經(jīng)補(bǔ)腎疏肝中藥治療后患者的血清TT、IGF-1含量明顯增高,LH、FSH水平下降明顯,但I(xiàn)NSL3水平改變并不顯著;治療后,服用中藥組血清IGF-1的含量升高優(yōu)于服用睪酮組。推測補(bǔ)腎疏肝法改變PADAM的癥狀可能與中藥通過改變腎上腺、睪丸等內(nèi)分泌功能導(dǎo)致的人體DHEAS水平增高,從而使血清睪酮含量增加有關(guān);可通過促進(jìn)IGF-1的分泌,延緩INSL3的水平下降,進(jìn)而利用自內(nèi)分泌及旁分泌方式提高睪酮的合成及產(chǎn)生,從而提高患者血清睪酮濃度,改變患者的臨床表現(xiàn),進(jìn)而改善患者性能力、情緒、心血管等機(jī)能,達(dá)到治療目的[9]。

2.2 調(diào)節(jié)性激素結(jié)合蛋白盡管PADAM的發(fā)生與睪酮水平下降相關(guān)已成為共識,但有研究發(fā)現(xiàn),部分PADAM患者的血清睪酮水平并不低,甚至發(fā)現(xiàn)約半數(shù)癥狀明顯的患者的血清雄激素水平處在正常范圍[11]。對于睪酮水平正常的這部分PADAM患者只能進(jìn)行對癥支持處理,而不宜補(bǔ)充睪酮,西醫(yī)多采用調(diào)整自主神經(jīng)功能藥物 (如谷維素)或抗抑郁藥(如舍曲林)等治療,療效不理想且容易產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn),對雄激素水平正常的PADAM患者,可以通過補(bǔ)腎疏肝法抑制性激素結(jié)合蛋白的增加,使血漿中具有生物活性的總睪酮含量提高,進(jìn)而發(fā)揮治療作用[12]。所以,補(bǔ)腎疏肝法可以根據(jù)病機(jī)特點有效治療PADAM。

3 醫(yī)案1則

周某,男,53歲,私營業(yè)主。2021年9月15日初診。主訴:勃起困難半年,加重2周。患者自己經(jīng)營公司,近年來公司運轉(zhuǎn)困難,半年前開始出現(xiàn)勃起困難,舉而不堅,堅而不久,較難完成性生活。近2周陰莖不能勃起,無法性生活來診。就診時訴無晨勃,伴疲乏、納差、失眠、多夢、耳鳴、煩躁、偶有心悸。舌淡暗,苔白,脈細(xì)弦。否認(rèn)高血壓病、糖尿病、甲狀腺疾病、心腦血管疾病等病史。輔助檢測結(jié)果為:總睪酮(TT):10.06 nmol/L,雌二醇(E2):42.83 pmol/L,促卵泡生長素(FSH):4.71 U/L,促黃體生成素(LH):5.94 U/L。血糖5.2 mmol/L,甲狀腺功能、血脂四項檢查正常,心肌酶檢查無特殊。西醫(yī)診斷為男性更年期綜合征;中醫(yī)診斷:虛勞,辨證腎陰虧虛、肝氣郁結(jié)證。以滋腎養(yǎng)陰、疏肝解郁為治則。方用六味地黃丸合逍遙湯加減。藥用:熟地黃20 g,淮山藥20 g,山萸肉15 g,茯苓9 g,牡丹皮9 g,當(dāng)歸12 g,九香蟲10 g,淫羊藿10 g,柴胡12 g,白術(shù)15 g,白芍12 g,合歡皮10 g,生甘草6 g。14劑,每日1劑,水煎2次共約300 ml,分早晚2次溫服。

2021年9月29日二診:服藥14日后陰莖可以正常勃起,仍欠堅硬,2天前勉強(qiáng)完成1次性生活,每周晨勃1次。疲乏減輕,胃口轉(zhuǎn)好,睡眠好轉(zhuǎn),耳鳴減輕。無明顯心煩及心悸。舌淡紅,苔薄白邊有齒痕,脈細(xì)。前方加石菖蒲10 g。14劑,前法煎服。10月13日三診:精神氣色佳,可正常性生活,睡眠可,偶有夢。舌淡紅,苔薄白,脈緩。復(fù)查TT:13.66 nmol/L, E2:38.28 pmol/L, FSH:5.33 U/L, LH:4.72 U/L。繼服前藥1個月以鞏固療效。

按語:患者中年男性,正處于向老年過渡階段,腎氣始衰,不能滋養(yǎng)肝木,加之公司運轉(zhuǎn)不佳,思慮傷脾,故辨證為腎陰虧虛、肝郁氣滯兼脾虛之證,治以滋腎養(yǎng)陰、疏肝解郁而獲效。

4 結(jié)語

隨著中國逐步進(jìn)入老年化社會,PADAM越來越受到醫(yī)務(wù)人員和社會工作者的重視。李師在診治PADAM的過程中,強(qiáng)調(diào)明辨病因病機(jī),因證設(shè)方遣藥,調(diào)節(jié)臟腑功能,治療以補(bǔ)腎疏肝為主,兼顧心脾,取得顯著的療效。李師還帶領(lǐng)課題組用現(xiàn)代科學(xué)方法研究補(bǔ)腎疏肝法治療PADAM的機(jī)制,為中醫(yī)藥治療此病提供了循證依據(jù)。