牛 姍,尹瀟瀟,陳昊天,陳 芳,封秀琴

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310003

非自殺性自傷(non-suicidal self-injury,NSSI)是指個體在沒有自殺意圖的情況下,直接、故意地對身體組織造成傷害,包括抓傷、割傷、咬傷等[1-2]。青少年是NSSI行為的高發(fā)人群,我國青少年NSSI的檢出率為27.4%,住院青少年NSSI的發(fā)病率高達(dá)30%～45%[3-4]。NSSI不僅會對青少年身體組織造成傷害,還會影響其認(rèn)知神經(jīng)發(fā)育軌跡,增加物質(zhì)使用障礙的可能,危害青少年的心理健康[5-6]。目前關(guān)于青少年NSSI的研究日益增多,但既往研究多為回顧性自我報告或現(xiàn)況研究[7]?；仡櫺宰晕覉蟾鏁勾竽X對記憶進(jìn)行重建,導(dǎo)致記憶偏差,降低時間精確度,影響結(jié)果的可信度[8-10]。現(xiàn)況調(diào)查受時間和空間的影響,難以反映當(dāng)下的行為及情緒變化[11]。生態(tài)瞬時評估(ecological momentary assessment,EMA)指研究者通過收集自然情境中被試者當(dāng)下(發(fā)生時或接近發(fā)生時)行為、情緒體驗等變量的實時數(shù)據(jù),從而對被試者的狀態(tài)進(jìn)行更真實地描述,以最大程度提高生態(tài)有效性,避免回憶偏倚[12],對青少年NSSI具有應(yīng)用價值[13]。因此,本研究對EMA的內(nèi)容進(jìn)行概述,并將EMA在青少年NSSI行為中的常見用途、方法予以整合,以了解EMA在青少年NSSI中的研究現(xiàn)狀及存在的不足,旨在提高青少年NSSI患者的心理健康,同時為EMA在我國青少年NSSI中的應(yīng)用與發(fā)展提供一定的參考價值,且為臨床醫(yī)護人員的確精準(zhǔn)評估與干預(yù)提供參考。

1 EMA的概述

生態(tài)心理學(xué)認(rèn)為人的心理是時刻變化的,心理現(xiàn)象不等同于物理現(xiàn)象,需結(jié)合背景因素,更注重人與背景的動態(tài)交互過程。EMA是在既往研究基礎(chǔ)上,結(jié)合行為醫(yī)學(xué),將日記法、直接行為觀察、自我檢測、經(jīng)驗采樣法及動態(tài)采樣法等研究匯集到一個普遍方法論框架中的生態(tài)主義取向的研究模式[14]。研究[14-15]表明,與回顧性研究相比,EMA在疼痛、情感等方面的評估更有效。EMA是一種研究方式,其研究內(nèi)容、技術(shù)等根據(jù)具體的研究目的而定,但研究的共同點都是對研究對象的實時評估[14,16]。由于EMA具有生態(tài)性、實時性、重復(fù)測量性以及可深入挖掘變量之間的相互關(guān)系等優(yōu)點,故其被廣泛應(yīng)用于行為科學(xué)及心理學(xué)的研究中。

2 青少年NSSI的EMA范式

2.1 基于事件的研究類型

基于事件的研究設(shè)計是指研究人員預(yù)先對關(guān)鍵事件進(jìn)行定義,告知參與者當(dāng)該事件發(fā)生時啟動自我評估[17]。研究者可預(yù)先設(shè)計NSSI的行為,包括“割傷自己”、“燒傷自己”等,隨后在研究中告知參與者,若發(fā)生該行為中的任意一項,即可完成自我測評。然而,該方法依賴于參與者的配合程度,容易出現(xiàn)事件發(fā)生卻沒有記錄的情況。一項關(guān)于大學(xué)生自殺意念的EMA的研究[17]顯示,基于事件主動發(fā)起作答僅占總問卷的26.03%。因此,基于事件的設(shè)計常與基于時間的設(shè)計相結(jié)合,以提高研究的應(yīng)答率。

2.2 基于時間的研究設(shè)計

基于時間的研究設(shè)計將評估安排在特定的時間內(nèi),根據(jù)研究內(nèi)容的不同,時間可固定也可隨機。Czyz等[18]為獲得青少年NSSI的日常應(yīng)對模式,在患者出院后1個月每晚監(jiān)測1次,收集青少年NSSI的日常變化。Kiekens等[19]為獲得NSSI的近端因素,在12 d內(nèi)每天監(jiān)測8次,收集受試者當(dāng)下的情感波動及自我效能。Koening等[20]為獲得NSSI的及時變化情況,對73名受試者采用了每小時1次、每天12次的高頻EMA,收集青少年NSSI事件發(fā)生前后的情緒和人際關(guān)系狀態(tài)?；跁r間的研究設(shè)計設(shè)計簡便,易于理解,是目前被應(yīng)用最廣泛的研究形式之一。然而高頻率的評估在獲得更精確的動態(tài)變化的同時,可能會增加受試者的負(fù)擔(dān),影響受試者的積極性,進(jìn)而導(dǎo)致數(shù)據(jù)失真。李泊蒙[21]對以每天1次、2次和4次的頻率收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,顯示每天2次的研究設(shè)計能帶來更大的動力和更輕的負(fù)擔(dān)。因此,研究者在時間頻率的選擇上,需綜合考慮研究目的及受試者的依從性,從而選擇符合研究背景的設(shè)計方案。

2.3 時間與事件相結(jié)合的研究設(shè)計

時間與事件相結(jié)合的研究提高了受試者參與度,成為目前的趨勢研究設(shè)計[22-23]。Nock等[24]使用時間與事件相結(jié)合的方式,對30名有自傷史的青少年進(jìn)行了為期14 d的EMA。該研究揭示了自傷患者在日常生活中的體驗,表明NSSI主要發(fā)生在青少年清醒時,且有著容易受NSSI想法及同伴的影響,對自傷行為的科學(xué)干預(yù)和臨床工作具有重要意義。張尚[17]將每天5次的時間設(shè)計與青少年出現(xiàn)自殺意念而主動報告的事件設(shè)計相結(jié)合,發(fā)現(xiàn)自殺意念在短時間內(nèi)快速變化,沒有規(guī)律的變化趨勢。

3 青少年NSSI的EMA形式

3.1 電子設(shè)備

隨著計算機技術(shù)的成熟、智能手機的普及、可編程手表產(chǎn)品等的相繼出現(xiàn),數(shù)據(jù)收集方式日趨多樣化,甚至涌現(xiàn)一批專用于EMA數(shù)據(jù)收集的軟件。個人數(shù)據(jù)助手(personal digital assistant,PDA)[25-26]的普及,為醫(yī)院實行EMA提供了可能。這些設(shè)備不僅能對青少年各項心理數(shù)據(jù)進(jìn)行評估,也能對心率、心電圖、睡眠質(zhì)量等各項生理數(shù)據(jù)進(jìn)行評估。在線收集方案具備操作簡便,不受時間、空間限制等優(yōu)點,尤其是在涉及“自傷念頭或行為”等精神病學(xué)的敏感領(lǐng)域時,參與者在線健康問卷要比面對面訪談的有效性更高[27],提高了EMA在心理健康領(lǐng)域應(yīng)用的可行性與準(zhǔn)確性。然而,目前我國EMA的數(shù)據(jù)采集平臺尚不成熟,多數(shù)研究通過微信手工定時發(fā)放問卷等形式開展評估[17,28],不僅增加了研究人員的負(fù)擔(dān),而且存在問卷發(fā)放不及時等情況。未來可開發(fā)適合、普及性高且可推廣的EMA數(shù)據(jù)收集平臺,以提高EMA的研究效率。

3.2 紙筆評估

最早出現(xiàn)的EMA通過紙筆評估的每日日記法獲取青少年的相關(guān)信息[12],該方法雖然操作簡便,但需要青少年主動牢記評估時機,增加參與者的負(fù)擔(dān)。隨著傳呼機的出現(xiàn),研究人員開始采用經(jīng)驗取樣法,當(dāng)出現(xiàn)“嘀嘀”聲之后,提示參與者記錄當(dāng)下情緒、行為及想法,在提高隨機性的同時,減輕參與者的負(fù)擔(dān)[12]。然而即使在“嘀嘀”提示的情況下,紙筆評估法也容易出現(xiàn)自我報告時間與實際記錄時間不符的情況[14],且該方法容易增加數(shù)據(jù)錄入與整合的難度,已較少使用。在物質(zhì)條件不發(fā)達(dá)的地區(qū)或?qū)W校不允許攜帶電子設(shè)備時,紙筆評估仍可作為替代方法。

4 EMA在青少年NSSI中的應(yīng)用

4.1 闡明青少年NSSI的動機

了解NSSI動機可幫助臨床醫(yī)護人員及時掌握患者病情的變化,預(yù)防性調(diào)整患者狀態(tài),減少住院患者NSSI的發(fā)生。當(dāng)前關(guān)于青少年NSSI動機的研究多存在回顧性自我報告中,容易受記憶偏差的限制,且部分(27%)被試者難以識別NSSI動機[23]。EMA允許研究人員通過探索NSSI行為的前因和后果來推斷NSSI動機,同時避免回憶偏差并保持生態(tài)有效性[25]。Snir等[29]通過對邊緣型人格障礙、回避型人格障礙及無精神病理特征的3種人群參與者,進(jìn)行5次/d持續(xù)21 d的調(diào)查,明確NSSI的5種動機,包括情緒反應(yīng)、特定感覺(厭惡、消極、緊張的級聯(lián)反應(yīng))生成、自我懲罰、人際關(guān)系回避以及人際溝通。此外,在生態(tài)學(xué)模式中,心理發(fā)展是個體與環(huán)境相互作用的結(jié)果,環(huán)境是研究個體行為變化中非常重要的因素[30]。EMA能夠反映受試者在當(dāng)下真實生活環(huán)境中的思維模式及行為變化,從而使生態(tài)效度最大化。由此可見,生態(tài)性和瞬時性的優(yōu)勢使EMA能夠真實可靠地反映青少年NSSI動機。

4.2 探究NSSI的危險因素

通過EMA探究NSSI的危險因素能夠獲得自變量與因變量在時間上的先后關(guān)系,對預(yù)測、理論發(fā)展以及建立治療目標(biāo)具有重要意義[31]。橫斷面研究所獲取的影響因素,由于缺乏時間上的先后關(guān)系,僅能獲得因素與NSSI之間的相關(guān)性。EMA的實時監(jiān)測可為NSSI提供時間密集型縱向數(shù)據(jù),幫助揭示個人在現(xiàn)實生活中不斷變化的自傷水平,在NSSI危險因素探究中取得良好效果[32-33]。Koening等[20]對患有NSSI的青少年進(jìn)行每小時1次的高頻EMA,以獲取受試者情感和人際關(guān)系狀態(tài)的相關(guān)信息。結(jié)果顯示,情緒失調(diào)和負(fù)面情緒增加是NSSI的危險因素,內(nèi)疚、憤怒、敵對、悲傷、厭惡、焦慮等情緒狀態(tài)均可預(yù)測NSSI沖動的發(fā)生。然而,使用EMA探究危險因素的時間頻率尚未達(dá)成一致。此外,研究通過抓取社交媒體中嚴(yán)重的NSSI圖片發(fā)現(xiàn),發(fā)布圖片的高峰在20:00-22:00[34]。未來研究人員可據(jù)此調(diào)整EMA的時間窗重點,減輕參與者的負(fù)擔(dān),獲取更加及時、準(zhǔn)確的NSSI危險因素。

4.3 明確青少年NSSI的時間變化特征

理解時間變化是行為科學(xué)的核心問題。描述特定行為如何隨著時間的推移而演變以及如何與環(huán)境、生物和心理因素相關(guān),對準(zhǔn)確描述行為變化、預(yù)測變化、識別變化至關(guān)重要[35]。EMA允許對參與者進(jìn)行反復(fù)多次評估,收集縱向密集型數(shù)據(jù),具有復(fù)雜、多樣、組內(nèi)嵌套性以及時間延續(xù)性等特征,靈活模擬變量之間的關(guān)聯(lián)隨時間的變化特征[36]。Schatten等[37]為了解情感與青少年自殺意念的關(guān)系,對出院后青少年自殺意念進(jìn)行為期1個月的EMA,得出情感與自殺意念的效應(yīng)曲線,為青少年自殺行為的實時干預(yù)提供一定支持。因此,EMA結(jié)合時間變化效應(yīng)模型不僅可以了解影響NSSI的變量,還可以探究具有NSSI行為的青少年心理過程時間變化。未來研究人員可采用EMA進(jìn)一步分析青少年NSSI的效應(yīng)值隨時間的變化特征。

4.4 預(yù)防青少年NSSI行為

EMA可通過及時獲取青少年自傷想法直接預(yù)防青少年NSSI的發(fā)生,也可通過提高預(yù)測能力間接預(yù)測青少年NSSI的發(fā)生。一方面,高頻率EMA可及時、有效獲取青少年當(dāng)下情緒、行為等信息,直觀反映青少年自傷想法動態(tài)特征。研究人員可據(jù)此及時了解青少年想法,預(yù)防自傷事件的發(fā)生。另一方面,EMA結(jié)合機器學(xué)習(xí)可提高對青少年NSSI的預(yù)測能力[38]。Peis等[39]使用遞歸神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),將患者的電子健康記錄與EMA問題相結(jié)合,預(yù)測患者自殺意念的比例從基于電子健康記錄的48.13%提高至67.78%。Czyz等[18]在出院后4周內(nèi)對青少年的自殺意念進(jìn)行每日評估,使用重復(fù)5倍交叉驗證的多級分類和回歸樹進(jìn)行實時預(yù)測,結(jié)果顯示青少年每日評估動態(tài)風(fēng)險因素在預(yù)測第2天自殺念頭方面具有較高的效用。Marti-Puig等[40]結(jié)合青少年情緒狀態(tài)及日?；顒拥腅MA數(shù)據(jù)庫,使用機器學(xué)習(xí)的方法對自我傷害行為進(jìn)行預(yù)測。然而,EMA在獲得縱向性的密集型時間序列數(shù)據(jù),提高NSSI預(yù)測能力的同時,也為研究人員的數(shù)據(jù)處理帶來一定困難。未來可適當(dāng)加強多學(xué)科合作,使用EMA建立NSSI的預(yù)測模型,提高青少年NSSI的實時預(yù)測能力,為開展及時干預(yù)奠定基礎(chǔ)。

5 EMA在青少年NSSI應(yīng)用中面臨的困難與挑戰(zhàn)

5.1 高頻率評估的安全性

向青少年詢問有關(guān)自我傷害想法和行為會在無意間增加青少年自傷的可能性,是在青少年NSSI患者中應(yīng)用EMA的一個重要問題。Blades等[41]通過對18項研究進(jìn)行薈萃分析,以檢查研究中反復(fù)詢問自殺或暴露于自殺相關(guān)內(nèi)容是否會導(dǎo)致參與者的痛苦、自殺意念的變化。結(jié)果顯示,研究人員詢問自殺情況不會增加風(fēng)險,相反可能會有少量益處,尤其是在青少年群體中,青少年從暴露前到暴露后的自殺意念減少量約是成年人的2倍。后續(xù)研究[42]進(jìn)一步證實了此結(jié)果。

5.2 評估內(nèi)容的有效性

從收集內(nèi)容來看,使用EMA對NSSI評估所用問卷缺乏有效性[43]?？紤]到EMA研究提示的密集性、冗余項目的評級導(dǎo)致項目之間的細(xì)微差異被夸大甚至發(fā)生反應(yīng),同時為了減輕參與者的負(fù)擔(dān),提高遵守率、積極性及準(zhǔn)確度,使用EMA對青少年評估項目的總數(shù)較少[44],這可能導(dǎo)致評估內(nèi)容不全面。以情緒為例,多數(shù)研究使用單個情緒,如憤怒、恐懼等作為協(xié)變量對NSSI患者進(jìn)行評估[15],這對患有其他情緒問題的人缺乏可解釋性,不利于患者的整體心理測量。未來研究者在青少年NSSI中應(yīng)用EMA時應(yīng)充分理解各變量內(nèi)涵,合理設(shè)置問卷內(nèi)容,實現(xiàn)對患者心身狀態(tài)的全面評估。

5.3 青少年的依從性

EMA需要參與者花費更多的時間和精力,因此,依從性是決定評估有效性的重要環(huán)節(jié)[45]。一項針對青少年的倫理敏感性的研究[46]顯示,青少年希望對自己的數(shù)據(jù)提供反饋信息,同時獲得資金支持。未來工作可對被試者進(jìn)行適當(dāng)補償,以保障參與者的權(quán)利,促進(jìn)研究的開展。

5.4 數(shù)據(jù)隱私與安全

實時監(jiān)測技術(shù)可為研究人員提供實用工具,收集青少年NSSI的想法、沖動及行為的密集型縱向數(shù)據(jù)。EMA為NSSI研究提供機會的同時,還應(yīng)考慮數(shù)據(jù)所帶來的隱私與安全問題[47],提示研究人員在使用EMA進(jìn)行監(jiān)測時,應(yīng)考慮是否符合相應(yīng)隱私法,最大限度保護受試者的隱私安全。

6 結(jié)語

EMA是在借鑒既往研究的理論基礎(chǔ)上形成的一種研究范式,在青少年自傷思想和行為中的研究數(shù)量日益增加,深受研究人員的青睞,彰顯出EMA在青少年NSSI中的應(yīng)用潛力。目前EMA在國外青少年NSSI研究中應(yīng)用廣泛,但國內(nèi)尚處于探索階段,今后仍需進(jìn)一步完善研究設(shè)計方案,開展適合我國青少年NSSI的EMA,以深入理解青少年的NSSI思想和行為,及時開展治療與護理,促進(jìn)青少年的心身健康發(fā)展。