余 洋 彭勛超 唐成林

慢性前列腺炎是泌尿系統(tǒng)常見的疾病之一，美國國立衛(wèi)生研究院將前列腺炎分為四種臨床類型，包括急性細菌性前列腺炎、慢性細菌性前列腺炎、慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征和無癥狀性炎癥性前列腺炎[1]，其中以慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征臨床最為常見。慢性疼痛是慢性前列腺炎最突出的特點，此外還伴隨不同程度的尿路癥狀、性功能障礙、心理及精神問題以及生活質(zhì)量下降等健康隱患[2]。中醫(yī)認為本病與肝、脾、腎、膀胱等臟腑功能異常相關(guān)，其發(fā)病過程則體現(xiàn)了一定的階段性，初起多為濕、熱、瘀、氣滯致病，后期可致氣虛、陰虧、陽衰等而有虛實夾雜之勢[3]。根據(jù)該病的病因病機及致病特點，筆者將以“瘀熱”理論為眼目，探求中醫(yī)對慢性前列腺炎的認識，溯源該理論的臨床應(yīng)用。

1 “瘀熱”源流

“瘀”和“熱”是“瘀熱理論”的根本，二者可作邪淫論，亦可視作病理產(chǎn)物?！梆觥保１焕斫鉃檠和?。《說文解字》載：“瘀，積血也?！敝祆渥ⅲ骸梆?，敗血也?！蓖跚迦卧凇夺t(yī)林改錯》[4]中進一步解釋為“久病入絡(luò)即為瘀血”“血有虧瘀，虧為失血，瘀為阻滯”，指出“瘀”為血液循環(huán)不暢、淤積凝滯或離經(jīng)之血停積人體所致的各種病癥的統(tǒng)稱[5]?！盁帷?，一作“熱邪”，為六淫中性質(zhì)屬陽的致病因素?！端貑枴の暹\行大論》在論及火與熱時云：“其在天為熱，在地為火……其性為暑?！逼溆挚勺鳌盁嶙C”解，為八綱辨證之一，是由各種原因引發(fā)陽氣亢盛的病證?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》謂“陽盛則熱”[6]，將“熱”歸納為病因及病理表現(xiàn)，認為其既可作為致病的邪氣之一，又可作為陽氣亢盛之象而成為辨病的依據(jù)。

“瘀熱”，一說指瘀血久積，郁而化熱之病證[7]；一說為瘀熱搏結(jié)，共同致病之過程。其一所指的“瘀熱”，瘀是積滯停留之意。“瘀熱在里”，雖通常是指陽明之熱因無汗不能外越，又因小便小利，水濕內(nèi)停，熱受濕困，淤積在里；但也指體內(nèi)有瘀血停留，在一定條件下，引起化熱[8]。其二所指之“瘀熱”，則是由于熱蘊營血，煎熬熏蒸，熱與血搏，而致血液稠濁，血澀不暢，形成瘀血。血瘀又可郁釀化熱，而致血熱愈熾，血熱與血瘀互為因果，表現(xiàn)為瘀熱相搏的一系列證候?！秱摗返?62 條及236 條從“濕熱郁滯”的角度闡釋了熱郁致病的過程，其曰“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之”“陽明病，發(fā)熱……此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”，分別闡述了外感及里熱盛，因濕熱郁滯從而發(fā)為身黃之過程，此為“郁熱”之意。而“瘀熱”首次作為證治，則可追溯至張仲景對“抵當(dāng)湯證”的敘述：“太陽病……瘀熱在里故也?！盵7]本條文描述的是太陽病患者表證仍存，但尚未結(jié)胸，與內(nèi)部血液相結(jié)合而聚集在下焦，導(dǎo)致發(fā)狂的血瘀癥狀。由于邪熱長期郁結(jié)，沿經(jīng)絡(luò)下陷，血液淤積在內(nèi)部，而血瘀并非蓄水，因此須下瘀血才能痊愈。此過程解釋了表邪未疏，循經(jīng)而直入下焦，瘀熱搏結(jié)而致血蓄結(jié)于下的病理進展，同時也闡述了瘀熱共同致病的病機過程。除此之外，《傷寒論·辨太陽病脈證并治》謂“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈……宜桃核承氣湯”，指出當(dāng)太陽病未能得解，會出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒等癥狀，是由邪熱侵入太陽之腑，血熱相搏，導(dǎo)致熱結(jié)膀胱，從而形成太陽蓄血證。此證脈當(dāng)弦，大急，按之滯澀。弦者，血凝其氣也；大急者，熱也；滯澀者，瘀血也。故而此證為瘀熱搏結(jié)，宜用桃核承氣湯。至于少腹蓄血之重癥，如《傷寒論·辨陽明病脈證并治》所曰：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血……宜抵當(dāng)湯下之?！痹摋l細述陽明蓄血證由素有瘀血熱傳陽明所致，亦宜用抵當(dāng)湯下血。又如《重訂通俗傷寒論·六經(jīng)方藥·清涼劑》提到：“犀地清絡(luò)飲，治熱陷包絡(luò)，瘀塞心孔，身熱心煩不臥，神昏譫語方?！盵9]犀地清絡(luò)飲可以有效地解決孫思邈《備急千金要方》中的熱陷包絡(luò)神昏兼血絡(luò)瘀滯之證。該方結(jié)合了犀角地黃湯（《備急千金要方》）的精華，并加用清熱和活血化瘀藥物，其病機表現(xiàn)為熱熾營中，血絡(luò)淤滯，從而瘀熱搏結(jié)，邪閉心包，治以清營泄熱，開竅通瘀，可謂妙用。此外，明代吳又可云：“夫痼疾者，所謂客邪膠固于血脈，主客交渾，最難得解，且愈久益固……急用三甲散，多有得生者。”[10]指出客邪留戀，與營血相互膠固，留滯于血脈的病機過程，營血運行不暢，瘀熱搏結(jié)，而致發(fā)熱、肢體疼痛。暑溫后期，余熱挾痰、瘀留滯于絡(luò)脈之證，宜以三甲散通絡(luò)消瘀，清熱養(yǎng)血。而薛生白也在此方的基礎(chǔ)上有了更進一步的認識，云：“濕熱證七八日……宜仿吳又可三甲散，醉土鱉蟲、醋炒鱉甲、土炒穿山甲、生僵蠶、柴胡、桃仁泥等味。”[11]其認為濕熱深入營血，瘀熱互結(jié)而凝滯脈絡(luò)，導(dǎo)致靈機不運，故借吳又可溫?zé)崴枷肓韯?chuàng)薛氏三甲散，也為瘀熱搏結(jié)之病理過程提供更為深入的解讀?，F(xiàn)代學(xué)者對瘀熱理論的認識，則結(jié)合了大量的臨床以及西方醫(yī)學(xué)的精粹，如周仲瑛認為瘀熱搏結(jié)證在外感熱病以及內(nèi)傷雜病之中體現(xiàn)為并見血熱與血瘀之征，責(zé)之于火熱毒邪或兼夾痰、濕蘊于血分，搏血而成瘀[12]，該辨證思路在治療瘀、熱悉具的多種現(xiàn)代疾病中效果較著。

2 “瘀熱”與慢性前列腺炎病機

根據(jù)古代文獻中對慢性前列腺炎病因病機及癥狀特征的描述，中醫(yī)常將本病納為“精濁”“白濁”“淋證”等范疇?！吨T病源候論》云：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱也。腎氣通于陰。陰，津液下流之道也。膀胱與腎為表里，為津液之府，腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀，數(shù)而且澀，則淋瀝不宣，故謂之淋。其狀小便數(shù)起少出，少腹弦急，痛引于臍，有石淋、勞淋、血淋、氣淋、膏淋之異?！盵13]解釋了該病的病因可概括為腎虛兼夾膀胱熱，其病理過程體現(xiàn)出熱、澀、痛等特點。此論與《秘傳證治要訣》中“小便滴瀝澀痛者，謂之淋”[14]相得益彰?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分^“水液渾濁，皆屬于熱”[15]，《丹溪心法》則更言“淋有五，皆屬乎熱”[16]，二者均強調(diào)了濁證與淋證多由熱邪所致。陳無擇在《三因極一病證方論》中云：“諸淋大率有五……皆以氣為本。多因淫情交錯，內(nèi)外兼并，清濁相干，陰陽不順，結(jié)在下焦，遂為淋閉。”[17]指出淋病的發(fā)生多因氣血不足而兼感外淫，內(nèi)外邪氣共存，使得陰陽失衡，終致其病。其強調(diào)了虛實夾雜在疾病發(fā)展過程中的重要性?！锻跣窀哚t(yī)案》則對瘀熱搏結(jié)致濁進行了敘述：“水竅開則濕熱常泄，相火常寧，精竅常閉。若水竅為敗精瘀濁阻塞不通，則濕熱不泄。”[18]敗精瘀阻，濕熱不泄，則致濁液不通，閉而淋漓。瘀熱相搏會導(dǎo)致邪氣難以排出，當(dāng)水竅被邪氣和瘀血堵住，導(dǎo)致濕氣和熱氣無法排出，從而導(dǎo)致液體點滴流出，出現(xiàn)“淋”的現(xiàn)象。此論斷可以追溯至《證治要訣·白濁》：“如白濁甚，下淀如泥，或稠黏如膠，頻逆而澀痛異常，此非是熱淋，此是精濁窒塞竅道而結(jié)?！盵14]當(dāng)竅中液體變得更為渾濁，沉積成泥狀，抑或質(zhì)更黏稠，并且出現(xiàn)反復(fù)的酸脹和疼痛，此象或非熱淋，更可能是濁邪堵塞精竅，不通則痛。其認為濁病多因酒色無度致敗精瘀阻，或因腎精虧損相火妄動，敗精夾瘀而阻塞孔竅，此說則以虛火與瘀精互結(jié)而致瘀熱搏結(jié)來闡釋慢性前列腺炎的病機過程，同時也描述了白濁“稠黏”“頻逆”“澀痛”的癥狀特征。葉天士在《葉選醫(yī)衡·精濁論》中指出：“濁病在精道……蓋由敗精腐者十九，由濕熱流注而虛者十一?；蛟唬何羧艘猿酀釣樾奶撚袩?，由思慮而得之；白濁為腎虛有寒，由嗜欲而得之?！盵19]精道濁病可以歸結(jié)為敗精腐結(jié)的病癥、濕熱流注而導(dǎo)致虛弱的病癥。而赤濁則是思慮過多，心虛有熱所引起；白濁則是嗜欲無度，腎虛有寒所致。敗精腐而成瘀，濕熱夾虛，其中虛象則分心虛與腎虛，心虛為熱，腎虛為寒，虛實夾雜，瘀熱搏結(jié)成濁而塞于精道。慢性前列腺炎的突出特點有“疼痛”“灼熱”“不盡感”[20]，泌液久滯而成瘀，邪郁而化熱，血熱相搏而成濁。其脹閉不通或淋漓不盡，屬郁；疼痛、脹滿則屬于瘀?！夺t(yī)學(xué)妙諦·濁癥、淋癥章》云：“濁癥原分赤與白，白屬氣分赤屬血。脾胃濕熱注膀胱，水液混濁皆屬熱……白由腎虛……赤是血虛……”[21]又云：“精濁總由肝腎損傷，而有精瘀精滑之分?！敝赋隽恕盁帷薄梆觥薄皾瘛薄疤摗狈謩e在濁病發(fā)病及進展中的作用，并將該病分為“精瘀”“精滑”二癥，認為該病的根本病因為肝腎損傷，即該病體現(xiàn)了本虛標(biāo)實的特點。

綜上，慢性前列腺炎多被認為是本虛標(biāo)實之患，腎虛為發(fā)病之根本，而“瘀”與“熱”則貫穿該病疼痛、急迫、閉塞、灼熱、滴瀝等癥狀之始末。

3 瘀熱理論與慢性前列腺炎證治

根據(jù)對“瘀熱”理論的基本認識及學(xué)術(shù)延展，以“瘀熱搏結(jié)”為慢性前列腺炎的病機核心，古代與現(xiàn)代醫(yī)家提出了大量的臨床診治思路。

《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》云：“小便不利，蒲灰散主之；滑石白魚散……并主之?！盵7]患者排尿不良時，可取蒲灰散、滑石白魚散治之。此方證為濕熱瘀血搏結(jié)膀胱，其病先起小便短赤、澀痛不利，后現(xiàn)血尿、舌有瘀斑、脈澀等癥。此乃先有濕熱蘊于下焦，后有血脈不通而成瘀。蒲灰散泄熱利濕化瘀通竅，用于熱淋濕熱瘀搏結(jié)初期；滑石白魚散消瘀行血利尿，亦可用于血淋濕熱深入血分。此外，《醫(yī)學(xué)妙諦》指出：“精瘀當(dāng)先理離宮腐濁，然后補腎?！秉c明慢性前列腺炎敗精濁瘀阻竅之證的治療當(dāng)先清利瘀腐之濁再補腎虛，故治以虎杖散、韭白汁、制大黃、麝香及白丑、桃仁、當(dāng)歸須、桂枝、小茴香、杜牛膝、當(dāng)歸尾、淡蓯蓉、茯苓、生鹿角等[21]。其以麝香入絡(luò)通血，合杜牛膝疏濁瘀阻竅之?dāng)【?；后以淡蓯蓉、鹿角補腎益精。同時，《醫(yī)方集解》載：“治胃中濕熱，滲入膀胱，下濁不止?！瓭岵≡诰[，屬腎、膀胱部，或由濕熱、或由虛寒，大抵熱者多而寒者少，赤屬血，白屬氣，或由敗精瘀血壅塞竅道。”認為濁病可由精竅或溺竅的病變所致，其特征是熱者多而寒者少。因此汪昂提出“精濁多由濕熱與痰，黃連瀉心火，黃柏瀉腎火，所以清熱，二苓所以利濕，半夏所以除痰，濕熱多由于郁滯，砂仁益智辛溫利氣，又能固腎強脾，既以散留滯之氣，且少濟連柏之寒……”[22]蔚文垚[23]以周方安教授經(jīng)驗方“清熱利濕化瘀湯”治療濕熱瘀阻型慢性前列腺炎，取得了較好的療效。方中黃柏、連翹、敗醬草、白花蛇舌草清熱解毒利濕；赤芍、牛膝、延胡索、川楝子、三七粉活血化瘀，改善局部血液循環(huán)。陳其華教授認為慢性前列腺炎論治的核心責(zé)之于肝，因情志不遂而肝失疏泄，易生痰濕、瘀濁，濕久而生熱，瘀熱互結(jié)，氣血壅滯，當(dāng)用前列清瘀湯主之[24]。方中土茯苓、黃柏清熱化濕；敗醬草清熱兼破血化瘀；王不留行、延胡索、乳香、沒藥行氣活血化瘀，既顧肝郁之本，又兼顧濕熱瘀阻之標(biāo)。高慶和[25]更是從乳香、沒藥著手，基于其對該病本質(zhì)“濕熱郁滯則氣血不通”的認識，著眼乳香、沒藥二藥善通瘀滯之特性，循肝經(jīng)而止痛、化瘀、理血，其療效亦在臨床實踐中得以驗證。

4 小結(jié)

當(dāng)前，慢性前列腺炎的發(fā)病機制仍尚未完全明確，其病因病機復(fù)雜，臨床癥狀繁雜，診治堪為急難。祖國醫(yī)學(xué)的辨證論治體系在針對不同類型的慢性前列腺炎中具有一定的優(yōu)勢。慢性前列腺炎在發(fā)病過程中累及多臟，纏夾多邪，久病則呈虛實夾雜之勢，而“瘀熱搏結(jié)”在其病理過程中則尤為凸顯。故慢性前列腺炎的臨床治療若能緊扣“瘀熱”，則可切中病機要害，提高治療效果，改善患者生活質(zhì)量。