俞亞琴 倪英群

圍絕經(jīng)期綜合征（menopausal syndrome，MPS）又稱更年期綜合征，是指婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列癥狀，主要體現(xiàn)在神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)分泌代謝異常、情緒障礙等方面[1]。MPS的主要癥狀有停經(jīng)、月經(jīng)紊亂、焦慮抑郁、烘熱汗出、心煩易怒、睡眠障礙等，也可伴隨陰道干澀、皮膚瘙癢、面部斑疹等癥狀及骨質(zhì)疏松、心血管病變，臨床癥狀輕重不一，復(fù)雜多變，短者可持續(xù)數(shù)月，長(zhǎng)者可遷延數(shù)年，對(duì)中老年婦女身心健康的影響不容忽視。我國(guó)MPS患者數(shù)量達(dá)1.2 億以上，隨著我國(guó)人口老齡化，預(yù)計(jì)2030 年將會(huì)超過(guò)2.1 億[2]，因此，臨床對(duì)MPS 的合理干預(yù)將是一個(gè)日益被重視且不可回避的問(wèn)題。

角藥是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，依據(jù)中藥的氣味、性能，三味中藥七情配伍聯(lián)合使用，可起到協(xié)同增效或減毒的作用[3]。“角藥”最早是由楊先貴提出的，意為“三足鼎立”“互成犄角”。其概念來(lái)源于《素問(wèn)·至真要大論》中“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”之說(shuō)，“三”成眾、成體、生萬(wàn)物，三藥組合，猶如團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)，作用強(qiáng)大[4]。

倪英群主任醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱“倪老師”）從醫(yī)二十余載，擅長(zhǎng)基于五行理論運(yùn)用角藥配伍辨治MPS，療效顯著。筆者有幸跟師隨診，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 MPS的中醫(yī)病機(jī)

MPS的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)學(xué)“臟躁”“百合病”“經(jīng)斷復(fù)來(lái)”“少陽(yáng)病”相似?，F(xiàn)代中醫(yī)對(duì)本病的病因、病機(jī)及診治認(rèn)識(shí)不一，各有特色。倪老師認(rèn)為，MPS 以腎精不足為本。腎屬水，根據(jù)五行相生相克關(guān)系，肺金生腎水，腎水生肝木，克心火，女子七七，天癸竭，腎精虧虛，從而影響肺、肝、心的功能，進(jìn)一步導(dǎo)致各臟腑功能失調(diào)。倪老師在臨床診治中，還重視培土健脾祛濕，培后天以滋先天，標(biāo)本兼治，衷中參西，并將健脾祛濕貫穿始終。

1.1 腎精虧虛為MPS 的基本病機(jī)《素問(wèn)·上古天真論》曰：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！盵5]任脈，乃陰脈之海；太沖脈為血海。《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》曰：“天癸，精氣也?！碧旃餅槟I中精氣，天癸來(lái)源于先天之精，其可化生精血。故女子年近七七，腎精虧竭，氣血精液難以生化。且《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》載：“年四十，而陰氣自半也，起居衰也?！闭f(shuō)明女子年逾四十即處于“陰常不足”的生理狀態(tài)[6]。倪老師認(rèn)為，腎精虧虛是此期婦女最重要的體質(zhì)特點(diǎn)，也是MPS的根本病機(jī)。

1.2 肝陰虛及肝氣郁滯為MPS進(jìn)展的重要病機(jī)肝藏血，有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量的功能。女子一生所經(jīng)歷的經(jīng)、帶、孕、胎、產(chǎn)、乳等階段均離不開(kāi)精血，肝陰也在不斷消耗，肝的機(jī)能對(duì)于女性來(lái)說(shuō)十分重要，故有“女子以肝為先天”之說(shuō)。根據(jù)五行相生的關(guān)系，腎水生肝木，消耗的肝陰原本可由腎精的生化得以填充，但當(dāng)女子年入七七，天癸耗竭，腎中之精匱乏而不能化生肝陰，消耗的肝陰不能得到充足，最終處于肝腎陰虛的狀態(tài)。肝陰虛損不能制其肝陽(yáng)，導(dǎo)致肝的疏泄功能失常，進(jìn)一步出現(xiàn)氣機(jī)郁滯，肝氣不能調(diào)達(dá)，則出現(xiàn)焦慮抑郁、煩躁易怒等癥狀。若腎陰虧虛則水不涵木，陰不能制約陽(yáng)，而致肝火循經(jīng)上擾口竅，則出現(xiàn)口干口苦等癥。子盜母氣，也會(huì)進(jìn)一步加重腎虛之證。肝腎同源，精與血互生互敗，榮則俱榮，損則俱損。故肝陰虛及肝氣郁滯為MPS進(jìn)展的重要病機(jī)。

1.3 肺陰虛及心火亢盛為MPS進(jìn)展的繼發(fā)病機(jī)五行相生關(guān)系中，金生水，但《醫(yī)貫》云：“世人皆說(shuō)金生水，而余獨(dú)說(shuō)水生金?！薄敖鹚嗌辈±黻P(guān)系上主要體現(xiàn)在肺腎所病“子母相連”。肺為腎之母，腎為肺之子，當(dāng)肺臟出現(xiàn)疾病時(shí)，肺金虧損，母病及子，進(jìn)而腎水虧虛。若腎水虧虛，一身之元陰元陽(yáng)不足，肺氣陰亦不足且易耗傷，影響肺宣發(fā)肅降功能，最終肺腎兩損。故當(dāng)女子年入七七，腎水虧耗，自然肺陰也會(huì)虧損，加之肝腎陰虛，相火獨(dú)旺，更加灼傷肺陰，導(dǎo)致肺陰進(jìn)一步受損，影響肺的功能。肺主通調(diào)水道的功能受損，肺不布津，則水液不能上承，故出現(xiàn)口唇及鼻腔干澀，甚至燒灼感；肺主皮毛，司汗孔開(kāi)闔的功能受損，則汗出異常，出現(xiàn)烘熱汗出、自汗盜汗的現(xiàn)象。

五行相克關(guān)系中水克火，若腎水不足，水不制火，則心火亢盛。汗為心之液，加上汗孔開(kāi)闔功能失常，則出現(xiàn)典型的汗多潮熱，且不定時(shí)烘熱汗出的現(xiàn)象。

2 角藥臨證治療經(jīng)驗(yàn)擷萃

2.1 “金-水-木”相生關(guān)系角藥“百合-生地黃-川楝子”百合、生地黃合用，乃金水相生關(guān)系的應(yīng)用；生地黃、川楝子合用，乃滋水涵木關(guān)系的應(yīng)用，三藥成角。此組合出自《金匱要略》中用治百合病的百合地黃湯，及《柳州醫(yī)話》中的一貫煎，倪老師常用此角藥作為治療MPS的配伍基礎(chǔ)。

百合味甘、性微寒，歸心、肺經(jīng)，可補(bǔ)中益氣、寧心安神?！堕L(zhǎng)沙藥解》曰：“百合味甘、微苦，微寒，入手太陰肺經(jīng)。涼金瀉熱，清肺除煩。”百合為涼津潤(rùn)燥，瀉熱消郁，消肅氣分之上品[7]。百合不僅能滋養(yǎng)肺陰，還能清肺火，固護(hù)肺臟之陰，而助生腎水；其寧心安神之效，對(duì)MPS所產(chǎn)生的心煩失眠癥狀也有緩解作用。

《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，生地黃性寒，味甘、苦，歸心、肝、腎經(jīng)。《本草衍義》描述其可“涼血補(bǔ)血，補(bǔ)益腎水真陰不足”。倪老師認(rèn)為，生地黃可填補(bǔ)耗竭之腎水，既有滋補(bǔ)腎陰之功，又可涼血補(bǔ)血，從而使肝腎陰血得到滋養(yǎng)，則足以收斂相火，對(duì)MPS 所產(chǎn)生的口干口苦、燥熱煩悶的癥狀有緩解作用。

川楝子性寒、味苦，有小毒，歸肝、小腸、膀胱經(jīng)，有舒肝行氣止痛、驅(qū)蟲(chóng)之功。據(jù)《醫(yī)林纂要》記載，川楝子可“瀉心火，堅(jiān)腎水，清肺金，清肝火”。川楝子與生地黃、百合相配有滋水涵木之意，一味川楝子疏肝氣以調(diào)肝木使之恢復(fù)條達(dá)之性，配入養(yǎng)陰藥之中，寓通于補(bǔ)，乃肝腎同治之法。三藥合用，使肺金得潤(rùn)，腎水得滋，肝木得舒，更好地恢復(fù)臟腑功能。

2.2 “水-火-金”相克關(guān)系角藥“碧桃干-浮小麥-櫓豆衣”烘熱汗出、自汗盜汗均為MPS的常見(jiàn)癥狀，是因腎水虧虛，心火獨(dú)亢，汗為心之液，心火亢則迫汗外出；若心火不亢則汗得自止。倪老師治療MPS時(shí)也非常重視養(yǎng)心陰，清心火，同時(shí)兼顧滋養(yǎng)固護(hù)肺腎之陰，從而達(dá)到止汗的目的，常將碧桃干、浮小麥、櫓豆衣合用組成角藥。

碧桃干歸肺經(jīng)，味酸、苦，性平，有收澀之功，《飲片新參》記載其有“生津，止汗，治勞咳”之功，故其可滋養(yǎng)肺陰，固護(hù)肺氣，有助于恢復(fù)肺的肅降功能。MPS 所出現(xiàn)的大汗出不止，乃肺宣發(fā)太過(guò)，不能司汗孔閉合所致，而碧桃干味酸，可收斂肺氣，養(yǎng)肺陰，達(dá)到止汗的效果。

浮小麥性涼，歸心經(jīng)，故可清心火?！冬F(xiàn)代實(shí)用中藥》言其有“補(bǔ)心，止煩，除熱，斂汗，利小便”之功。其中，補(bǔ)心乃補(bǔ)心之陰，使心火不亢，則心煩得除，心液得固，故而可達(dá)斂汗之功。

櫓豆衣為黑大豆的種皮，性平、味甘，入脾、腎、肺經(jīng)，具有滋陰養(yǎng)血、平肝益腎功效[8]。《本草匯言》云黑豆“煮汁飲，能潤(rùn)腎燥，故止盜汗”，可見(jiàn)櫓豆衣可滋養(yǎng)腎水，使腎水得充，虛火不生，故可治陰虛盜汗。

碧桃干、浮小麥、櫓豆衣三藥合用，使肺氣得肅，可司汗孔開(kāi)闔；心火得降，不再迫心液外出；腎陰得養(yǎng)，虛火得清，盜汗自止。

2.3 改善“水-火”相侮關(guān)系角藥“龍骨-牡蠣-夜交藤”心慌不安、煩躁失眠也是MPS 的常見(jiàn)癥狀。倪老師認(rèn)為，MPS 失眠的根本原因亦是腎水虧虛，心火獨(dú)亢，心腎不交。陰虛則陽(yáng)不入陰，從而導(dǎo)致失眠。

倪老師善用龍骨、牡蠣、夜交藤組合治療MPS 患者的失眠癥狀。龍骨、牡蠣均能重鎮(zhèn)安神，牡蠣還可潛陽(yáng)補(bǔ)陰。《注解傷寒論》記載：“龍骨、牡蠣、鉛丹，收斂神氣而鎮(zhèn)驚。”《長(zhǎng)沙藥解》中關(guān)于龍骨、牡蠣均有“味咸，微寒，性澀，入手少陰心、足少陰腎經(jīng)”的記載，可知龍骨、牡蠣均性微寒且可入心經(jīng)，故可瀉心火，二藥合用則效力增強(qiáng)，從而使心火得以降于腎水之中，心腎得交，陽(yáng)能入陰，睡眠改善?！讹嬈聟ⅰ费砸菇惶儆小梆B(yǎng)肝腎，止虛汗，安神催眠”之功。國(guó)醫(yī)大師朱良春也曾指出，夜交藤在安神中藥中的催眠作用最佳[9]。龍骨、牡蠣、夜交藤三藥合用旨在瀉南補(bǔ)北，使心火得降，腎水得充，共同達(dá)到交通心腎以助眠的目的。

2.4 “土-金-水”相生關(guān)系角藥“黃芪-陳皮-薏苡仁”倪老師在治療MPS的過(guò)程中也十分重視顧護(hù)脾胃。脾胃為后天生化之源，腎為先天之本，先后天相輔相成。圍絕經(jīng)期女性天癸漸竭，先天之氣血漸虧，若后天生化乏源，則易造成脾腎兩虛。倪老師臨床中重視顧護(hù)脾胃，維護(hù)腎氣，旨在培土生金，金水相生，常予黃芪、陳皮、薏苡仁相配。三藥相伍，可健脾益氣，使脾土運(yùn)化之功正常，水谷精微得以化生，進(jìn)而使肺氣得充，由于金水相生，則腎水得養(yǎng)。此外，三藥合用健脾，使升降之樞正常運(yùn)作，也可防止滋補(bǔ)太過(guò)而運(yùn)化不能。

3 病案舉例

張某，女，53歲，2022年11月5日初診。主訴：烘熱汗出2年余，加重1個(gè)月。2年前患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)不定時(shí)烘熱汗出，同時(shí)伴有口干口苦，夜間為甚，情緒急躁易怒，納可，寐差，難以入睡，其間服用褪黑素，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，近1個(gè)月烘熱汗出癥狀加重，影響生活，遂來(lái)就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：烘熱汗出，甚則濕衣，心煩易怒，健忘，夜寐難，納可，二便調(diào)，舌紅苔厚膩，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：汗證，辨為肝腎陰虛證。治法：滋腎養(yǎng)肝。處方：滋陰固汗湯加減。藥用：生地黃10 g，百合10 g，川楝子12 g，碧桃干10 g，浮小麥12 g，櫓豆衣12 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，夜交藤10 g，當(dāng)歸10 g，黃芪20 g，薏苡仁15 g，枸杞子10 g，地骨皮12 g，白薇12 g，葛根12 g。15劑。每日1劑，水煎400 mL，分早、晚飯后服用。

2022年11月22日二診：出汗較前明顯減少，睡眠情況亦有所改善，仍有口干口苦，舌淡紅苔薄膩，脈細(xì)。予原方去地骨皮，加郁金10 g、竹茹12 g、玉竹12 g。15劑，煎服法同前。

2022年12月17日三診：口干口苦癥狀較前改善，納寐可，舌淡苔薄膩，脈細(xì)。原方去煅龍骨、煅牡蠣、白薇、碧桃干、浮小麥、櫓豆衣、川楝子，加陳皮12 g、白術(shù)12 g、山藥12 g、白芍12 g、五味子12 g。15劑，煎服法同前。之后電話隨訪3 個(gè)月，患者病情平穩(wěn)，生活質(zhì)量明顯提高。

按 女子年過(guò)七七，天癸竭，腎虛精虧，由于腎乃一身陰陽(yáng)之根本，故子病及母導(dǎo)致肺陰虛，則肺的宣發(fā)肅降及通調(diào)水道、司汗孔開(kāi)闔的功能失常，津液不布，則出現(xiàn)口干、烘熱汗出；腎水不足，心火獨(dú)亢，則出現(xiàn)心煩情緒急躁，心火迫心液而出，則也會(huì)導(dǎo)致汗出過(guò)多；心腎不交，陽(yáng)不入陰，則寐差；腎藏精，肝藏血，精血相生，腎精虧損，腎水得不到補(bǔ)充，則水不涵木，肝失柔養(yǎng)，疏泄失常，出現(xiàn)口苦、煩躁易怒。治當(dāng)予補(bǔ)腎疏肝，滋陰斂汗，鎮(zhèn)靜安神之劑，使各臟腑功能協(xié)調(diào)。首診全方應(yīng)用三組角藥，一為百合-生地黃-川楝子以滋陰疏肝；二為碧桃干-浮小麥-櫓豆衣以滋陰降火斂汗；三為龍骨-牡蠣-夜交藤以鎮(zhèn)靜安神，交通心腎。配伍枸杞子、當(dāng)歸增強(qiáng)補(bǔ)益肝腎，滋陰養(yǎng)血之功；黃芪、薏苡仁補(bǔ)氣健脾，滋養(yǎng)后天以充先天；地骨皮輔助滋陰退虛熱；患者口干明顯，故合用白薇、葛根清虛熱，生津止渴。二診時(shí)患者仍口干口苦，故去地骨皮，加郁金、竹茹、玉竹，以加強(qiáng)清熱疏肝，生津止渴之功。三診時(shí)患者口干口苦緩解，出汗及睡眠狀況均有改善，考慮患者出現(xiàn)諸癥的根本病機(jī)在于腎精虧虛，通過(guò)前面的治療，患者腎精尚得補(bǔ)充，但仍有虧耗，故去煅龍骨、煅牡蠣、白薇、碧桃干、浮小麥、櫓豆衣、川楝子，加陳皮、白術(shù)、山藥、白芍、五味子，以健脾益氣，補(bǔ)腎滋陰，養(yǎng)后天以滋養(yǎng)先天，先后天同補(bǔ)，鞏固藥效。

4 小結(jié)

MPS對(duì)女性的生活質(zhì)量產(chǎn)生了巨大的不利影響，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚缺少有效的治療手段，中藥成為MPS的重要治療手段。倪老師認(rèn)為MPS 的病機(jī)根本為腎精虧虛，兼有肝陰不足及肝氣郁滯，肺陰不足及心火亢盛。倪老師敢于創(chuàng)新，基于五行及臟腑辨證理論進(jìn)行角藥配伍，可使各藥協(xié)同增效，形成其獨(dú)特的角藥配伍風(fēng)格，為MPS的治療提供了新思路。