張秀瓊，孫艷平，彭 威，劉海金

（1.贛南醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院；2.贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科，江西 贛州 341000）

隱睪是男性嬰幼兒常見(jiàn)的泌尿生殖系統(tǒng)畸形，是小兒外科中一種常見(jiàn)的先天性畸形［1-2］，指睪丸未遵循從腰部腹膜后下降至陰囊的過(guò)程，表現(xiàn)為患側(cè)陰囊內(nèi)睪丸缺失［3］。其發(fā)病率在足月兒中約為1%～3%，在早產(chǎn)兒中約為1.1%～45.3%，其中，約20%為不可觸及隱睪，主要為腹腔內(nèi)睪丸［4］。大部分隱睪睪丸可于3個(gè)月大時(shí)自發(fā)下降至陰囊，如果睪丸在6個(gè)月齡后仍不下降，此后下降的概率很小，且隱睪是各種疾病如不育、睪丸扭轉(zhuǎn)、腹股溝疝、心理功能障礙甚至睪丸生殖細(xì)胞腫瘤等的高危因素［5］，尤其是高位隱睪，其不孕及癌變風(fēng)險(xiǎn)呈倍數(shù)增長(zhǎng)，需要積極進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)評(píng)估。近年來(lái)各種治療方式層出不窮，腹腔鏡技術(shù)治療高位隱睪已成為共識(shí)，但手術(shù)方式眾多，療效參差不齊，如何通過(guò)選用一種合適的方式來(lái)提高治療效果和安全性，并降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是臨床醫(yī)師面臨的問(wèn)題。本文針對(duì)隱睪的發(fā)病機(jī)制、主要手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)及治療隱睪的作用及今后可能的發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行綜述。

1 隱睪的發(fā)病機(jī)制

隱睪癥的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與基因、內(nèi)分泌及機(jī)械牽引等因素密不可分。徐慧儀［1］認(rèn)為β-NGF基因低表達(dá)對(duì)睪丸的下降起阻礙作用；ELAMO H P等［6］研究顯示，Leydig細(xì)胞發(fā)育異?？蓪?dǎo)致雄激素和胰島素樣3（Insulin like hormone 3，INSL3）減少，誘導(dǎo)腹股溝區(qū)域固定睪丸的長(zhǎng)韌帶增厚作用減弱，從而影響睪丸下降。內(nèi)分泌干擾物（Endocrine disrupting chemicals，ED）是一種損害內(nèi)分泌系統(tǒng)的外源性物質(zhì)，DESALEGN A A等［7］在挪威進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，招募了2 606對(duì)母嬰，最終納入了1 326對(duì)母嬰，對(duì)母乳中27種潛在ED的進(jìn)行測(cè)量，并作為圍產(chǎn)期暴露因素與隱睪風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，圍產(chǎn)期接觸多氯聯(lián)苯（PCB）-74、PCB-114、PCB-194和β-六氯環(huán)己烷（β-HCH）與先天性隱睪癥風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。ION R C等［8］評(píng)估了男孩隱睪癥的發(fā)病因素，結(jié)果顯示，母親吸煙使隱睪風(fēng)險(xiǎn)提升1.18倍，因?yàn)橄銦煙熿F中除了含有其他有毒物質(zhì)外，還含有誘變和致癌物質(zhì)，這可能導(dǎo)致胚胎發(fā)育的不同階段（卵泡發(fā)育、類固醇生成、胚胎運(yùn)輸、子宮內(nèi)膜容受性、血管生成）、子宮環(huán)境（子宮血流和肌層）和染色體排列發(fā)生改變，造成患兒隱睪。此外，在睪丸從腹膜后下降至陰囊的過(guò)程中，若睪丸引帶未能發(fā)揮正確的牽引作用甚至將睪丸牽引至異常位置，也會(huì)形成隱睪［1］。其他，如高齡產(chǎn)婦、隱睪家族史、早產(chǎn)、出生體重過(guò)低或胎齡過(guò)小、臀位分娩、鄰苯二甲酸酯和殺蟲(chóng)劑等物質(zhì)都是導(dǎo)致隱睪的危險(xiǎn)因素［9-10］。

2 隱睪的診斷

目前，兒童隱睪癥的診斷主要依靠體格檢查及輔助檢查。檢查時(shí)應(yīng)將各睪丸經(jīng)腹股溝內(nèi)環(huán)推至陰囊仔細(xì)檢查；建議在站立和仰臥姿勢(shì)及多個(gè)位置重復(fù)檢查。為避免患兒睪丸反射造成誤報(bào)，檢查前應(yīng)對(duì)檢查者的手進(jìn)行暖手處理。超聲檢查是一種無(wú)電離輻射的非侵入性檢查，在隱睪評(píng)估中發(fā)揮重要作用。TASIAN G E等［2］研究了隱睪影像學(xué)診斷的實(shí)用性、適應(yīng)證和有效性，發(fā)現(xiàn)超聲診斷隱睪的敏感性和特異性分別為45%和78%。但目前，尚無(wú)放射學(xué)檢查可以100%準(zhǔn)確地得出隱睪患兒睪丸是否存在［11］。雖然影像學(xué)診斷在大多數(shù)隱睪患兒的常規(guī)評(píng)估中作用有限，但超聲檢查有助于識(shí)別性發(fā)育障礙或尿道下裂并發(fā)隱睪患兒可能存在的米勒管結(jié)構(gòu)。2020年，YOU J H等［12］報(bào)道了一項(xiàng)關(guān)于通過(guò)三維超聲成像測(cè)量超聲活動(dòng)和睪丸萎縮指數(shù)（Testicular atrophy index，TAI）在隱睪術(shù)前和術(shù)后評(píng)估中的臨床價(jià)值研究。結(jié)果表明，TAI可以客觀反映隱睪手術(shù)后睪丸體積的恢復(fù)情況，超聲活動(dòng)度的評(píng)價(jià)有助于該病的臨床治療，因此超聲對(duì)隱睪診斷和治療是有必要的。其他如MRI因電離輻射、費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)應(yīng)用較少。

3 隱睪的危害

生理狀態(tài)下，陰囊溫度較體溫低2~4 ℃，以保持睪丸生殖細(xì)胞的最佳功能［13］，但隱睪患兒睪丸靠近腹股溝甚至腹腔，睪丸所處的環(huán)境溫度明顯升高，生殖細(xì)胞發(fā)生退行性變化，細(xì)精管直徑減小，從而引發(fā)生殖細(xì)胞凋亡［14］，生精細(xì)胞減少、精子生成困難，進(jìn)而引起不育。此外，反復(fù)高溫刺激，睪丸生殖細(xì)胞萎縮、壞死，使睪丸癌變的風(fēng)險(xiǎn)增高數(shù)十倍。睪丸失去陰囊容納、固定，極容易因患兒體位變換、外部撞擊等發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)甚至睪丸壞死，進(jìn)一步損害睪丸的功能。此外，患側(cè)陰囊空虛造成的陰囊外形異常，一定程度上影響患兒心理健康，甚至引發(fā)患兒自卑心理。因此，早期治療可以盡量避免長(zhǎng)期高溫所致不育及癌變、維持睪丸生理功能，還能防止體位改變致扭轉(zhuǎn)及外傷、降低陰囊外形異常對(duì)患兒心理發(fā)育的不良影響［15］。但關(guān)于治療時(shí)機(jī)，國(guó)內(nèi)外專家持不同意見(jiàn)，歐洲泌尿協(xié)會(huì)等認(rèn)為6個(gè)月后睪丸還未下降至陰囊，其自行下降的可能性極小，為減少不育及惡性變，應(yīng)在6~18個(gè)月進(jìn)行治療，但程銀濤等［16］認(rèn)為2歲前為最佳治療時(shí)間。KOLLIN C等［17］對(duì)72例在9個(gè)月大時(shí)接受手術(shù)治療的隱睪患兒和83例在3歲時(shí)接受手術(shù)治療的患兒進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與3歲時(shí)接受手術(shù)治療的患兒，9個(gè)月大時(shí)接受手術(shù)治療的患兒顯示出對(duì)睪丸生長(zhǎng)的顯著益處。

4 隱睪的治療

目前臨床上隱睪的治療方式各異，如經(jīng)腹股溝切口的開(kāi)放手術(shù)，其手術(shù)創(chuàng)傷性大，術(shù)區(qū)感染、瘢痕愈合等嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量；同時(shí)，廣泛切開(kāi)周圍組織，極易損傷輸精管、精索血管及睪丸血管等，導(dǎo)致術(shù)后粘連、睪丸萎縮率高［18］；激素治療最早開(kāi)始于歐洲，常用的有人絨毛膜促性腺激素（Human chorionic gonadotropin, HCG）或促性腺激素釋放激素［GNRH或LH釋放激素（LHRH）］，確切機(jī)制尚不清楚，可能涉及對(duì)精索和/或提睪肌的影響，但HCG治療可導(dǎo)致生殖細(xì)胞凋亡、陰莖生長(zhǎng)、頻繁勃起、行為問(wèn)題和注射部位疼痛、GNRH/LHRH療法也會(huì)傷害生殖細(xì)胞并抑制其數(shù)量，且激素治療睪丸下降的成功率低，歐洲泌尿外科指南明確指出不推薦使用［16］。

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下睪丸固定因其安全性高、療效可靠而被廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外。

4.1 腹腔鏡一期下降固定術(shù)腹腔鏡一期睪丸下降固定術(shù)由CORTESI N等［19］提出，并于1976年首次應(yīng)用于臨床，患兒于全麻后探查腹腔，明確輸精管、精索及睪丸發(fā)育情況，切開(kāi)內(nèi)環(huán)口，分離輸精管、睪丸血管，牽拉睪丸至陰囊底部，間斷縫合固定。該手術(shù)具有診斷及治療上的優(yōu)勢(shì)，順應(yīng)腹腔鏡時(shí)代潮流，其切口感染、腹腔粘連、腹股溝斜疝等并發(fā)癥發(fā)生率低，SAKA R等［20］通過(guò)對(duì)比腹腔鏡輔助經(jīng)陰囊睪丸固定術(shù)（LATO）與傳統(tǒng)腹股溝睪丸固定術(shù)2種治療方式得出，LATO對(duì)于隱睪治療是更安全有效的。但適用范圍有限，更適用于睪丸位置較低患兒，且分離創(chuàng)面大，有可能損傷血管。

4.2 腹腔鏡分期手術(shù)

4.2.1 FOW LER-STEPHENS（F-S手術(shù)）高位隱睪患兒因精索發(fā)育短，彈性差，睪丸下降后容易出現(xiàn)睪丸萎縮等并發(fā)癥，分期手術(shù)無(wú)疑是最合適的選擇［21-22］。FOWLER-STEPHENS（F-S手術(shù)），Ⅰ期離斷精索血管，6個(gè)月之后行Ⅱ期手術(shù)，即睪丸下降固定術(shù)，原理是精索內(nèi)動(dòng)脈、輸精管動(dòng)脈、提睪肌動(dòng)脈共同為睪丸供血，且睪丸動(dòng)脈與精索血管間存在廣泛側(cè)支，能擔(dān)負(fù)起給睪丸正常血供的作用，離斷睪丸動(dòng)脈后，依靠側(cè)支循環(huán)供應(yīng)睪丸生長(zhǎng)，手術(shù)成功率有所提升［22］，但術(shù)后仍有睪丸缺血壞死、不育等問(wèn)題，且腹內(nèi)高溫刺激睪丸癌變，如何能最大限度地降低睪丸的不利影響一直是臨床需要解決的難題［23］。

4.2.2 SHEHATA手術(shù)TOREK F［24］首次描述了牽引的想法，試圖通過(guò)將睪丸固定在大腿筋膜上來(lái)拉長(zhǎng)睪丸血管，3~6個(gè)月后松解睪丸，并將睪丸固定于陰囊；同年CABOT H等［25］發(fā)現(xiàn)其不能避免睪丸萎縮 的 高 發(fā) 生 率，基 于 此，SHEHATA S等［26］和ELSHERBENY M等［27］報(bào)道了新型分期牽引的研究結(jié)果，稱該技術(shù)是治療大多數(shù)高位隱睪病例的安全且成功的方法，即Ⅰ期將睪丸固定于對(duì)側(cè)髂前上棘上方1~2 cm處的腹壁前壁，懸掛于距腹壁前1 cm處，通過(guò)腸蠕動(dòng)的重量和腹壁呼吸牽引實(shí)現(xiàn)睪丸血管的逐漸伸長(zhǎng)，3個(gè)月后行Ⅱ期睪丸下降固定術(shù)，并通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)了牽引在處理腹腔內(nèi)睪丸方面的安全性和有效性。進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，患兒取仰臥位，全身麻醉后，常規(guī)消毒皮膚，鋪無(wú)菌巾，于臍部上緣作一長(zhǎng)約0.5 cm小切口，形成氣腹，壓力為9 mmHg，退出氣腹針后以套管針穿刺腹腔，拔出內(nèi)芯，置入腹腔鏡，探查睪丸位置、精索及血管，分別在與臍切口平行的左右腹直肌外緣各置入操作鉗，超聲刀游離部分精索，保護(hù)輸精管，測(cè)量睪丸大小及確認(rèn)睪丸至對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口張力大，將睪丸以高分子PROLENE線固定至對(duì)側(cè)髂前上方腹壁，確認(rèn)精索、睪丸無(wú)扭轉(zhuǎn)后，縫合各TROCAR孔。3月后經(jīng)同切口松解睪丸，可見(jiàn)精索血管長(zhǎng)度較前明顯增長(zhǎng)，睪丸血供良好，切開(kāi)陰囊底部皮膚，經(jīng)腹股溝管牽引睪丸至陰囊底，確認(rèn)睪丸無(wú)扭轉(zhuǎn)后固定睪丸于陰囊肉膜囊，退出器械，縫合各TROCAR孔［28-30］。相對(duì)于歷史牽引技術(shù)，此術(shù)式最明顯優(yōu)勢(shì)在于保留了睪丸的主要血液供應(yīng)，通過(guò)小腸在伸展的睪丸血管上的重量及呼吸時(shí)腹壁肌肉的運(yùn)動(dòng)增加這種牽引力和伸展力對(duì)睪丸血管是一種漸進(jìn)、溫和的牽引，對(duì)于腹腔內(nèi)睪丸（內(nèi)環(huán)2 cm以內(nèi)）是一種可行的技術(shù)，且減少了睪丸缺血壞死及萎縮的可能［31］，但距離內(nèi)環(huán)4 cm以上的睪丸不宜采用，仍需繼續(xù)研究其他手術(shù)方式［7］。

除此之外，對(duì)于腹內(nèi)隱睪的治療，尚有微血管自體移植術(shù)，將睪丸動(dòng)、靜脈在腹部高處分開(kāi)，與腹壁下動(dòng)、靜脈吻合。然而，該技術(shù)除了耗時(shí)外，它還需要特殊的儀器和極豐富的專業(yè)知識(shí)，操作困難，因此目前應(yīng)用有限［8，22］。期望隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，微血管睪丸自體移植能成為復(fù)雜性高腹內(nèi)睪丸較好的治療方法之一。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，隱睪癥是小兒泌尿外科常見(jiàn)的先天性畸形。目前，手術(shù)治療是治療兒童隱睪的首選，具體選擇哪種手術(shù)方式仍存在爭(zhēng)議，腹腔鏡下睪丸下降固定術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高，恢復(fù)快，在臨床已經(jīng)取得顯著進(jìn)展，是隱睪治療的常用方式。SHEHATA術(shù)式保留了精索血管，大大降低睪丸萎縮率及并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)于維持生育能力和促進(jìn)睪丸腫塊的監(jiān)測(cè)至關(guān)重要，是安全、成功和可行的方法。該技術(shù)在國(guó)內(nèi)外已開(kāi)展數(shù)例，經(jīng)臨床隨訪暫未發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮病例，術(shù)后腸粘連、切口感染等并發(fā)癥也暫未發(fā)現(xiàn)，具有良好的可行性及安全性，相信隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，該技術(shù)有望成為隱睪治療的一線方法。