★ 魏宇晴 張同同 鄒麗萍 李丹梅 陸艷（.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 0000；.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院 南京 0000）

李果烈教授是國家級(jí)師承指導(dǎo)老師、江蘇省著名心腦血管病專家、南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師。李老師從事中醫(yī)臨床、教學(xué)與科研工作近60 年，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)積累使他在內(nèi)科領(lǐng)域有著獨(dú)到的見解與深入的研究。尿頻常見小便頻數(shù)、夜尿增多、尿急，伴或不伴尿痛、尿色改變、尿中夾雜絮狀物等臨床癥狀。人體的正常排尿過程需要在膀胱、尿道解剖結(jié)構(gòu)與生理功能正常的前提下，通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)與自主神經(jīng)系統(tǒng)共同作用完成［1］。若環(huán)路出現(xiàn)差錯(cuò)，人體則會(huì)出現(xiàn)異常的排尿活動(dòng)，因而表現(xiàn)出尿頻的相關(guān)癥狀。西醫(yī)學(xué)將這種有明顯的下尿路刺激癥狀，但無器質(zhì)性的病變定義為尿道綜合征［2］，治療上總體以解除膀胱過度痙攣、松弛平滑肌為主［3］。

根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，尿頻可歸屬于中醫(yī)學(xué)“小便頻數(shù)”“遺尿”“淋證”等范疇。關(guān)于本病的病因病機(jī)，雖曾有過相關(guān)論述，但仍未有統(tǒng)一認(rèn)知。在治療方面，中醫(yī)常單從臟腑論治［4］。李老師認(rèn)為尿頻為臨床常見癥狀，常多兼見其他癥狀，病程較長，多有反復(fù)。尿頻證候復(fù)雜，病機(jī)多變，若單純從臟腑辨證入手，常常不能概括疾病全貌，故應(yīng)基于中醫(yī)整體觀及陰陽辨證理論概括及理解病因病機(jī)。調(diào)和陰陽使機(jī)體恢復(fù)“陰平陽秘”狀態(tài)，才能取得較好的臨床療效。治療上李老師常以二仙湯為基礎(chǔ)方通過辨證論治加減用藥治療此病。

1 陰陽失和是尿頻的核心病機(jī)

陰陽辨證是八綱辨證的總綱，是對(duì)疾病最基本也是最根本的認(rèn)識(shí)和概括［3］。李老師認(rèn)為陰、陽分別代表事物相互對(duì)立的兩方面，故疾病性質(zhì)、臨床證候一般都可歸屬于陰陽的范疇，因而陰陽辨證是基本的辨證大法。尿液的生成與排泄和陰陽關(guān)系最為密切，陰與陽相互作用，貫穿于腎、肺、脾、膀胱、三焦等各臟腑功能活動(dòng)中，協(xié)調(diào)臟腑運(yùn)化水濕。若陰陽不和，則臟腑功能勢(shì)必受到影響，其調(diào)節(jié)水液功能失職，因而可見尿頻、尿急等癥狀。

1.1 腎之陰陽失和，致溫煦乏源、虛火妄動(dòng)

腎乃先天之本， 主水，寓元陽而藏真陰，下通于陰，司職二便。李老師認(rèn)為夜尿頻繁者，尤其中老年人，元陽偏虛，真陰不足，陰陽失衡，或是陽虛致腎氣不能溫煦膀胱，或是陰虛生火致膀胱失約，皆可使小便頻次增多。腎之陰陽失和，證見小便頻數(shù)或尿頻單次尿量較少，或有灼熱感，小便色偏白，尿中有泡沫或絮狀物，腰酸乏力，或見夜間盜汗，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉、尺脈弱。

1.2 肺之陰陽失和，致宣降失衡、水液難運(yùn)

肺為“華蓋”，主氣，又可通調(diào)水道，故稱之為“水之上源”。李老師認(rèn)為，肺為嬌臟，易受外邪侵襲，若肺感外邪或肺體自虛，肺氣受損，氣虛則陽弱，累及于陰，則肺本臟之陰陽失和，肺失宣肅之能，通調(diào)水道不利，水液難運(yùn)，故見小便增多。肺之陰陽失和，證見小便頻，尿色白，咳嗽時(shí)加重，或伴胸悶、氣喘，舌紅，苔薄，脈細(xì)。尿頻雖常被認(rèn)為是腎與膀胱功能失常所致，但其發(fā)病機(jī)理亦與肺之陰陽失衡緊密相關(guān)，故臨床診療不可忽略肺臟之效。

1.3 脾之陰陽失和，致運(yùn)化失常、水濕難化

脾為后天之本，主運(yùn)化，可運(yùn)化水濕。李老師認(rèn)為，脾為調(diào)節(jié)水液的重要臟器之一，脾之陰陽失和，統(tǒng)水之能失職，水濕陰邪積于體內(nèi)既阻氣機(jī)，又易變生他臟疾病。若陰邪來犯，易致脾陽虛損或脾陰過盛，其化水濕之能勢(shì)必受到影響，水液代謝失于正常，水液留滯于胃腸，難于排出，可致排尿次數(shù)增加。脾之陰陽失和，證見小便頻，腹部脹滿不適，納差，腹瀉，便溏，舌淡胖，苔白膩，脈滑。

1.4 膀胱之陰陽失和，致氣化不利、開闔失司

膀胱乃州都之官，為全身水液匯聚之處。李老師認(rèn)為，尿頻者，除肺、脾、腎外，還與膀胱失約關(guān)系密切。若濕熱邪氣外襲，或飲食不節(jié)內(nèi)傷，均可使?jié)駸醿?nèi)生，熱迫傷津，則膀胱之陰液受內(nèi)熱煎熬，陰虛火旺，耗氣傷津，膀胱陰陽不和，則氣化不利、開闔失司，故見尿液失常。膀胱之陰陽失和，證見尿頻尿急，尿道澀痛，尿液短赤，淋漓不盡，少腹脹，或伴有發(fā)熱腰痛，或見血尿，或尿中有砂石，或尿濁如膏，舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。

1.5 三焦之陰陽失和，致樞機(jī)不利、水道不暢

三焦者，為“一腔之大腑也”，其功能與五臟六腑密切相關(guān)。歷代醫(yī)家對(duì)三焦的定義與作用雖有不同的見解，卻一致認(rèn)同三焦在水液調(diào)節(jié)方面上的突出作用。李老師認(rèn)為三焦氣機(jī)暢達(dá)則脈絡(luò)通利，水道暢通。水液的輸布、代謝都離不開少陽三焦的樞機(jī)轉(zhuǎn)利。如若三焦陰陽不和，上焦、中焦與下焦通過焦膜可迅速互相影響，三焦氣化不利導(dǎo)致膀胱開闔失司，故亦見小便節(jié)律失衡。三焦之陰陽失和，證見小便頻數(shù)，尿色黃，或伴咳嗽氣喘，或伴腹痛不適，或伴腰酸乏力，舌紅，苔偏黃，脈數(shù)。

2 選方用藥及作用機(jī)制

臨床治療尿頻，應(yīng)四診合參，結(jié)合患者各方面臨床表現(xiàn)，綜合分析尿頻病因病機(jī)，以調(diào)和陰陽為根本治療大法，結(jié)合臟腑理論治療本病。李老師在選方上常以二仙湯為基礎(chǔ)方加減用藥。二仙湯乃近代醫(yī)家張伯訥教授為治療更年期高血壓、更年期綜合征而研制的一首臨床經(jīng)方，方中共納入仙茅、仙靈脾、巴戟天、黃柏、知母、當(dāng)歸6味中藥。二仙湯中巴戟天、仙茅、仙靈脾溫補(bǔ)腎陽、充蓄腎精；知母、黃柏清泄腎熱、固護(hù)陰液；當(dāng)歸補(bǔ)血潤燥、調(diào)理沖任。其組方簡易，補(bǔ)陰而不滋膩，通過知柏苦寒堅(jiān)陰之效間接達(dá)到補(bǔ)陰目的，且無熟地、枸杞等藥物滋膩礙胃之弊。此外，二仙湯溫補(bǔ)陽氣而不過燥，在選擇仙茅、仙靈脾峻補(bǔ)腎陽的同時(shí)佐以當(dāng)歸，一以養(yǎng)血，一以潤燥。諸藥合用，共達(dá)補(bǔ)陽滋陰、寒熱相濟(jì)、陰陽共調(diào)之效。

二仙湯作為中醫(yī)名方，臨床雖常用于改善女性更年期綜合征，但不可拘泥于陳規(guī)。已有研究表明，二仙湯在改善夜尿增多癥狀上有明確療效［5］。研究發(fā)現(xiàn)，二仙湯可通過增加患者血清中雌激素與提高免疫球蛋白水平，達(dá)到緩解中老年女性患者慢性尿路感染癥狀、改善尿頻的作用［6-7］。此外，二仙湯能降低24 h尿蛋白定量，減輕炎性因子水平，恢復(fù)腎功能，改善尿頻癥狀［5,8］。同時(shí)相關(guān)研究表明，二仙湯還有顯著的促進(jìn)顆粒細(xì)胞生長的作用，以此增加性激素分泌，從而改善更年期綜合征相關(guān)尿頻癥狀［9-10］。據(jù)藥理研究可知，二仙湯還對(duì)治療骨質(zhì)增生、乳腺腫瘤、心血管綜合征、高血壓、焦慮抑郁等疾病有重要作用［11-12］。

3 辨證論治靈活加減

李老師認(rèn)為，在治療尿頻病時(shí)應(yīng)緊抓陰陽失和這一病機(jī)，以調(diào)和陰陽為治病原則，方劑選用二仙湯，但同時(shí)應(yīng)辨析患者具體癥狀，隨癥加減。

基于陰陽失和之不同臟腑，李老師用藥常加減如下：陰陽失衡偏于腎者可加用杜仲、川續(xù)斷溫補(bǔ)腎陽，生地黃、山茱萸滋陰清熱；陰陽失衡偏于肺者可加用太子參、浮小麥、北沙參補(bǔ)肺益陰；陰陽失衡偏于脾者可加用黃芪、白術(shù)、茯苓健脾滲濕；陰陽失衡偏于膀胱者可加用煅牡蠣、山茱萸等固澀膀胱，車前子、木通、大黃等清利濕熱。

基于不同兼證、變證，李老師用藥常加減如下：若陽不入陰，心神不安，致煩躁、焦慮、失眠者，可加酸棗仁、柏子仁、郁金滋陰養(yǎng)血、清心除煩；若陰虛火旺，熱迫津出，致汗出涔涔、虛煩燥熱者，可加桃奴、浮小麥、地骨皮清熱除蒸、固表止汗；若陽氣郁滯、陰津輸布不暢，血停成瘀，致唇暗脈澀、肢節(jié)疼痛或見瘀斑者，可加當(dāng)歸、牡丹皮、地龍活血養(yǎng)血、通絡(luò)祛瘀。

4 典型病案

患者陳某，男，56歲，2021年9月29日因“夜尿頻繁1年余”就診。患者半月前無明顯誘因下出現(xiàn)夜間尿頻，約2 h 1次，色淡黃，量少，無疼痛，無灼熱感，尿中無血絲，白天尿少，自覺視力減退，夜間惡熱，汗出較多，夜間睡眠質(zhì)量較差，睡后易醒，醒后入睡困難，白天常感乏力困倦，無口干眼干，無頭暈頭痛，無胸悶心慌，無腹痛腰酸，面色淡黃，舌質(zhì)暗紅，苔少，脈小律正，食納可，小便頻，大便正常。平素身體健康狀態(tài)一般。既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史2月余，曾服用甲潑尼龍，每次8 mg，每日1次，后測(cè)血糖增高，已經(jīng)停服半月。有顱咽管瘤切除術(shù)病史10年，現(xiàn)自覺視力減退。李老師認(rèn)為患者以夜尿頻繁為主訴，證見夜尿頻多而量少，無疼痛，當(dāng)屬尿頻病?；颊呱噘|(zhì)暗紅，苔少，脈小律正，辨證屬陰陽不調(diào)。治以調(diào)和陰陽、補(bǔ)腎溫陽。李老師予以中藥方劑二仙湯加減：仙茅6 g，仙靈脾20 g，巴戟天10 g，當(dāng)歸10 g，知母6 g，黃柏6 g，川續(xù)斷10 g，杜仲10 g，浮小麥30 g，桃奴10 g，地骨皮10 g，天花粉10 g。7劑，每日服用1劑，早、晚餐后分次服用。

2021年10月10 日二診：首診服藥7劑后，夜間尿頻癥狀較前輕微改善，夜間小便2~3次，汗出較前改善，但夜寐仍較差，時(shí)覺四肢乏力。以上方為基礎(chǔ)方，加用酸棗仁30 g、茯神10 g，浮小麥減量至15 g。續(xù)服7劑，醫(yī)囑門診隨診。

2021年11月22 日三診：患者尿頻癥狀較前明顯改善，肢體乏力不顯，夜間睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)，未訴其余特殊不適。

按語：患者為中年男性，素體虛弱，陰陽失于平衡，腎之陰陽自衰，夜間陽氣衰，陰氣盛，致使膀胱固澀功能失約，故見夜尿頻。夜間陽氣內(nèi)收于體內(nèi)，虛熱內(nèi)生，則見夜尿頻多而量少，汗出較多?；颊呱噘|(zhì)暗紅、苔少又為陰虛之象，結(jié)合脈象，總體辨證屬陰陽不調(diào)。治以調(diào)和陰陽、補(bǔ)腎溫陽。方選二仙湯為基礎(chǔ)方調(diào)和陰陽，加用川續(xù)斷、杜仲以溫補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋健骨。此外，患者自覺汗出較多，李老師加用浮小麥補(bǔ)益肺氣、固表止汗，桃奴、地骨皮滋養(yǎng)陰液、清熱止汗。患者癥見夜尿頻而尿量少，此為虛熱內(nèi)生所致，故加用天花粉配伍地骨皮以清熱涼血除蒸。此外，患者訴夜間睡眠質(zhì)量較差，故以酸棗仁入方，一則取其入心經(jīng)，與茯神相配以求養(yǎng)心健脾、寧心安神之效；二則取其酸收之性，與浮小麥相伍共達(dá)斂汗、生津之功。本方用藥以調(diào)和為主，佐以清熱、養(yǎng)陰之藥，使溫陽補(bǔ)陰之余，虛熱自除，臟腑之氣血陰陽得以平衡，諸藥合用，共奏育陰助陽、調(diào)和陰陽的功效。本例患者為中年男性，腎陽自衰，又兼見心陽偏亢、心陰不足、肺氣虛弱，從單一臟腑論治不能概括全貌，且用藥繁多。若以陰陽為綱，調(diào)和與通補(bǔ)兼施，統(tǒng)籌論治，用藥簡練，常可收獲較佳的療效。

5 小結(jié)

西醫(yī)治療尿頻主要從消炎、抗感染、神經(jīng)治療等方面入手，但治療周期因人而異，起效雖快，但復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)率較高。李老師認(rèn)為中醫(yī)治療此類疾病不僅有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)支撐，且在綜合全面治療疾病的基礎(chǔ)上又能針對(duì)患者個(gè)體化論治，臨床常獲得較好的治療效果。李老師曾言，整體觀與辨證論治為中醫(yī)最為寶貴的診治思想。醫(yī)者在處理復(fù)雜疾病或臨床癥狀繁多難以歸納于一種證型時(shí)，不妨化繁為簡，從最根本的陰陽辨證入手，細(xì)察詳審，同時(shí)結(jié)合臟腑偏性，明辨疾病本質(zhì)與患者先天稟賦，則痼疾可愈，頑癥可除。是故臨床治療疾病時(shí)，不可拘泥于常規(guī)，拋除固有思維，多思多想，明辨慎行，則大有裨益。