張 淼 王 昕 王晶杰 樂舟燕

長期以來，浙江省部分山區(qū)海島縣域面臨著醫(yī)療人員不足、能力不強的短板[1]。醫(yī)共體模式是國家醫(yī)改的戰(zhàn)略方向[2]。“山?！碧嵘こ套鳛檎憬÷鋵崌裔t(yī)共體的措施，于2021年3月底正式啟動，集中省內綜合實力強的13家三甲醫(yī)院重點幫扶32個山區(qū)海島縣醫(yī)院。浙大附屬邵逸夫醫(yī)院（以下簡稱“邵逸夫醫(yī)院“）作為其中一家三甲醫(yī)院與舟山市普陀區(qū)人民政府簽訂協議，開展對醫(yī)共體牽頭單位普陀區(qū)人民醫(yī)院的深度幫扶工作。浙江省舟山市普陀區(qū)人民醫(yī)院（普陀縣域病理中心）和浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院病理科簽訂了合作責任書，合作期限：2021年6月1日～2023年5月30日。每個下沉專家在基層醫(yī)院的工作時間每周不少于4個工作日。在具體幫扶規(guī)劃中，醫(yī)療衛(wèi)生“山?！碧嵘こ讨贫嗣麨椤?342X”的提升目標：其中病理作為第二個3，三大共享中心之一，通過“深度下沉”“跨越提升”，達到幫一家、帶一片，推動了普陀海島縣域從“縣級強”到“縣域強”的轉變。

1 實踐做法

1.1 幫扶計劃

邵逸夫醫(yī)院在幫扶期間輪流下派5位病理專家，專家結合普陀縣域病理中心實際情況及浙江省“山海”協作考核項目制定了幫扶計劃。將“山海”協作3個考核項目：開展病理診斷項目滿足臨床需求、病理制片優(yōu)良率及為縣域其他醫(yī)療機構提供病理診斷服務時長，進行幫扶前（2020年）和幫扶后（2022年）的數據進行比較，分析幫扶后的成效。

1.2 具體做法

（1）針對縣域病理中心由于診斷水平欠佳、免疫組化試劑不全、缺乏分子實驗室等檢測手段因素對于疑難病理的診斷較為薄弱，幫扶醫(yī)院雙方簽訂《浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院遠程病理診斷服務協議》。為了讓遠程會診服務更為流暢，邵逸夫醫(yī)院病理科又為普陀區(qū)搭建了“云病理中心數字化與智能化項目技術服務”平臺，提供數字化病理[3]支持。（2）創(chuàng)建了邵逸夫醫(yī)院病理科和普陀縣域病理中心會診微信交流群，及時提供線下會診服務。（3）科研課題一直是縣域基層醫(yī)院的薄弱環(huán)節(jié)，幫扶專家結合普陀城鄉(xiāng)婦女開展“兩癌篩查”項目的契機，宮頸組織病理標本充足的條件下設計課題。（4）專家每周2～4次在多頭顯微鏡下對年輕醫(yī)生帶教閱片，每月2～3次組織科內小講課，講解最新的WHO病理診斷新進展。規(guī)范了惡性腫瘤診斷模板，完善常見惡性腫瘤的病理分期。積極組織參與MDT（多學科）討論與會診。（5）根據“山海”協作對病理中心三大考核項目，調查幫扶前（2020年）項目數據，對每個考核項目深入分析原因，尋求突破。1）各位幫扶專家結合自身亞?？铺亻L及在普陀縣域病理中心可持續(xù)發(fā)展的前提下，新增了7項病理診斷項目，以進一步滿足臨床需求。2）病理制片規(guī)范，優(yōu)良率提高。正確的病理診斷需要高質量切片[4]。下沉專家在平時工作中發(fā)現普陀縣域病理中心的HE制片質量存在不穩(wěn)定現象。如蘇木素和伊紅染色對比度不夠、組織脫片現象、細胞核漿染色模糊，導致切片過厚或有刀痕，造成診斷困難。這種現象尤其在惡性腫瘤根治標本中尤為顯著。2020年病理中心室內質控統(tǒng)計中HE切片優(yōu)良率僅為88.40%，低于90%的質控要求。針對這一現狀，下沉專家召集普陀縣域病理中心全體診斷醫(yī)生和技術員召開科會，通過PDCA，展開數據收集、原因分析、設定目標、對策實施等一系列舉措[5]。3）為縣域其他醫(yī)療機構縮短病理服務時長。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 27版軟件統(tǒng)計，計數資料采用例（%） 表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

在下沉專家的指導下，經過充分的前期準備，成功申請了2021年普陀區(qū)科技局公益課題一項，填補了普陀縣域病理中心課題的空白。幫扶專家下沉前（2020年）普陀縣域病理中心開展各項病理診斷項目17項，幫扶后（2022年）增加了7項，增加了41.18%，病理診斷服務能力有了顯著提高，可以進一步滿足臨床需求。幫扶專家下沉前（2020年）病理中心室內質控統(tǒng)計中HE切片優(yōu)良率僅為88.40%，在專家指導下做《提高病理制片優(yōu)良率》PDCA，2022年HE切片優(yōu)良率提高為99.10%（P＜0.001）。為縣域其他醫(yī)療機構縮短病理服務時長，從幫扶前（2020年）3.1天，到幫扶后（2022年）2.3天，整整縮短了0.8天（P＜0.001）。

3 討論

我國病理學發(fā)展已近百年[6]。目前醫(yī)療理念已進入精準化治療及個體化治療[7]時代，病理的精準診斷已進入分子病理時代[8]。受各方面因素所限，國內縣域病理中心和基層病理科還達不到分子病理診斷水平。如何跟上精準醫(yī)療理念的步伐，提供更多的診斷項目服務臨床，保障患者后續(xù)精準治療的需求？通過浙江省“山海”提升工程，建立以省級醫(yī)院下沉專家?guī)头隹h級醫(yī)院模式，在縣域醫(yī)共體病理診斷中心的建設實踐中得到一些啟示。

3.1 科研課題是絕大部分基層醫(yī)務工作者的薄弱環(huán)節(jié)

基層醫(yī)務工作者平時接觸的都是常見病和多發(fā)病，不知如何選題。經過下沉專家指導，基層醫(yī)務工作者理解了科研選題要遵循需要性、創(chuàng)新性、可行性及效益性原則[9]。最好從臨床實踐活動中選題，要注意觀察、重視積累，廣泛閱讀，了解本專業(yè)的研究動向和發(fā)展趨勢，善于思考，提煉問題，將問題科學化?；鶎俞t(yī)院開展科研工作確實也存在很多問題值得研究與探討，但實踐證明，只要善于觀察、思考，并勇敢邁出第一步，基層單位填補課題空白不是夢。

3.2 病理服務臨床

作為縣域病理中心，目前開展的診斷項目是否已能滿足臨床需求[10]？下沉專家到來后積極和臨床溝通交流，了解臨床所需，通過多學科交流討論，定期進行病理知識授課講座，為基層醫(yī)院臨床講解各系統(tǒng)腫瘤免疫組化標記的意義等形式，結合縣域病理中心可行性前提下新增了7個病理診斷項目，以便更好服務于臨床。

3.3 病理HE制片質量直接影響病理診斷結果

一張優(yōu)良HE切片的產生需要經過取材、固定、脫水、透明、浸蠟、包埋、切片、烤片、染色、封片[11]各環(huán)節(jié)的嚴格把控，缺一不可。幫扶前后HE切片優(yōu)良率的質控指標從88.1%到99.4%。只有做好每張HE切片，后續(xù)的免疫組化和分子病理的結果才能得到有效保障，為患者精準治療保駕護航。

3.4 縮短病理服務時長

作為醫(yī)共體模式下縣域病理中心怎樣能為縣域其他醫(yī)療機構（特別是海島醫(yī)院）提升醫(yī)療服務水平，縮短病理服務時長？帶著這個任務，下沉專家多次前往海島，了解海島居民所需，急海島患者所急。經幫扶專家牽頭，縣域病理診斷中心決定為海島醫(yī)療機構免費提供加快服務，使海島患者能盡早收到病理診斷報告。病理診斷平均服務時長從2020年的3.1天縮短為2022的2.3天，真正發(fā)揮了專家作用[12]，促進了醫(yī)共體高質量發(fā)展。通過“云病理中心”[13]數字化與智能化項目技術服務支持的遠程病理會診平臺和線下郵寄會診相結合的模式，解決了縣域病理診斷中心對于疑難病例[14]的診斷痛點，省級醫(yī)院分子檢測平臺為會診患者后續(xù)精準治療提供了保障。

4 小結

近年來，隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進一步發(fā)展，浙江省“山?！碧嵘こ坛浞煮w現“發(fā)展所需、基層所盼、民心所向”原則[15]，省級醫(yī)院充分發(fā)揮優(yōu)勢學科，結合縣域特色下沉基層，為省級醫(yī)院和縣域醫(yī)療單位搭起了橋梁。然而下派專家的幫扶工作只是階段性、暫時的，后續(xù)需要縣域病理中心繼續(xù)高質量發(fā)展，為臨床出具和省級醫(yī)院同質化病理報告，讓基層老百姓真正能在家門口享受優(yōu)質的“同質化”醫(yī)療資源[16]，為患者后續(xù)進一步精準檢測和治療起到保駕護航作用。