呂源

上消化道大出血主要原因包括消化道潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜病變和胃癌。其中食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB）是肝硬化最常見(jiàn)的上消化道出血，也是肝硬化常見(jiàn)的病死原因。肝硬化出現(xiàn)EVB的主要機(jī)制是：由于各種原因引起肝細(xì)胞發(fā)生纖維組織增生、硬化，導(dǎo)致肝臟功能障礙和門(mén)脈血流受阻，壓力增高，進(jìn)而引起不同程度的食管胃靜脈曲張；當(dāng)靜脈曲張加重或者存在其他誘因（如進(jìn)食粗糙食物等）可能導(dǎo)致曲張的靜脈發(fā)生破裂，引起上消化道出血，甚至危及生命。

一、定期就診和藥物管理

預(yù)防出血及再出血（即一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防）是EVB的重要管理策略，包括胃鏡治療、藥物治療和其他手術(shù)方式等。無(wú)論何種病因，一旦確診肝硬化，就要及時(shí)到肝病專(zhuān)科就診，評(píng)估病情嚴(yán)重程度，并規(guī)律地隨診。

1.提高對(duì)胃鏡檢查的重視：胃鏡可以直觀地看到食道、胃以及十二指腸的情況，并根據(jù)靜脈曲張的部位、直徑、有無(wú)出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素等進(jìn)行嚴(yán)重程度的分級(jí)。根據(jù)我國(guó)食管胃靜脈曲張出血防治指南推薦，建議無(wú)靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2年檢查1次胃鏡，有輕度靜脈曲張每年檢查1次胃鏡；失代償期肝硬化患者0.5～1年檢查1次胃鏡，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療食管胃靜脈曲張，避免出現(xiàn)上消化道大出血。患者常因?qū)ξ哥R檢查過(guò)程的恐懼而推遲或拒絕胃鏡檢查，無(wú)法明確疾病進(jìn)展，錯(cuò)過(guò)干預(yù)和治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致出血或死亡等不良后果?；颊邞?yīng)增加對(duì)胃鏡檢查的重視，及時(shí)并規(guī)律復(fù)診。

2.使用降低門(mén)靜脈壓力藥物的注意事項(xiàng)：有出血風(fēng)險(xiǎn)者可服用非選擇性β受體阻滯劑等降低門(mén)脈壓力的藥物，如普萘洛爾、卡維地洛等。這些藥物可減少出血風(fēng)險(xiǎn)，但一定要遵醫(yī)囑按時(shí)服用；同時(shí)，這些藥物也存在降低心率、血壓等不良反應(yīng)。因此，學(xué)會(huì)自測(cè)心率、血壓等檢測(cè)方法對(duì)于患者是必要的。具體來(lái)說(shuō)，患者可每日自測(cè)一分鐘靜息心率，一旦心率低于60次/分時(shí)，及時(shí)于醫(yī)院復(fù)診，并根據(jù)醫(yī)師的意見(jiàn)調(diào)整藥物種類(lèi)或者劑量。

3.避免非甾體抗炎藥：非甾體抗炎藥可對(duì)胃粘膜產(chǎn)生刺激，增加上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。在發(fā)熱時(shí)，患者應(yīng)避免自行使用非甾體抗炎藥或非處方藥物，如布洛芬和阿司匹林等，可采取物理降溫等方法；并及時(shí)前往醫(yī)院就診，明確發(fā)熱的原因。

4.藥物相互作用：人群中患有多種慢性病，比如高血壓、糖尿病等共病的情況愈來(lái)愈多，但是同時(shí)使用多種藥物，特別是可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物，會(huì)增加上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。所以一定要向醫(yī)生全面敘述病史、目前所用藥物和疾病情況，幫助醫(yī)生全面評(píng)估病情，與醫(yī)生討論所有藥物的使用情況，并咨詢藥物相互作用的可能性。

二、飲食注意事項(xiàng)

不當(dāng)?shù)娘嬍晨蓪?dǎo)致肝硬化出現(xiàn)昏迷、消化道大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此合理膳食也是肝硬化患者健康管理的重要環(huán)節(jié)。

1. 適當(dāng)減鹽：減少鹽（主要是鈉）的攝入有助于降低出現(xiàn)腹水的風(fēng)險(xiǎn)。加工食品中往往含有大量的鈉，因此患者可選擇新鮮食材，避免過(guò)量食用加工食品。

2. 低脂飲食：肝硬化患者脂肪的消化、吸收等功能受影響，導(dǎo)致多余的脂肪在肝內(nèi)沉積，誘發(fā)脂肪肝，使得肝功能進(jìn)一步減退。因此患者應(yīng)避免食用高脂肪食物，如油炸食品和奶油等，選擇瘦肉、低脂乳制品和健康食用油。

3. 適度攝入蛋白質(zhì)：肝硬化患者常伴有蛋白質(zhì)缺乏，建議選擇高質(zhì)量的蛋白質(zhì)，如魚(yú)肉、禽肉和豆類(lèi)。

4. 避免過(guò)熱及粗糙食物：過(guò)熱食物可能刺激上消化道，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。適度食用冷卻食物，避免燙口。一些油炸及堅(jiān)硬食物，也可能導(dǎo)致消化道黏膜損傷，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免食用。

5. 絕對(duì)禁酒：酒精會(huì)對(duì)肝臟造成進(jìn)一步的損傷，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。所有肝病患者，都沒(méi)有安全的飲酒劑量，應(yīng)徹底戒酒，避免飲酒行為。

三、生活方式

1. 避免可能造成腹壓升高的因素：腹壓增高可加重上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，包括劇烈運(yùn)動(dòng)、劇烈咳嗽和用力排便等。因此，在運(yùn)動(dòng)上，患者應(yīng)適度運(yùn)動(dòng)，在身體不感到疲勞的情況下，可以健步走、做健身操等，以身體微感發(fā)熱為宜，避免過(guò)度勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)。此外，患者應(yīng)保持排便通暢，避免用力排便；必要時(shí)可使用甘油灌腸、口服乳果糖等。

2. 關(guān)注身體狀況的改變：早期輕微的上消化道出血，往往大便的性狀會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的改變。一般出血量大于50ml，大便顏色會(huì)變得發(fā)黑發(fā)亮，性狀粘滯，而此時(shí)往往身體沒(méi)有明顯的感覺(jué)，生命體征也沒(méi)有明顯的變化。每天觀察自己的大便性狀，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。一旦發(fā)現(xiàn)自己大便異常，應(yīng)取干凈的容器，取約蠶豆大小的大便，送到就近的醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行化驗(yàn)等。

3. 定期隨訪：長(zhǎng)期有固定的醫(yī)生定期隨訪，檢查健康狀況，及時(shí)調(diào)整治療方案。

四、緊急情況處理

1. 尋求緊急醫(yī)療幫助：如果出現(xiàn)劇烈嘔吐、黑便、大量嘔血或意識(shí)改變等緊急癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)，不要自行前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一定要呼叫120，或者家人盡快送往醫(yī)院急診，以免在路上發(fā)生血壓下降、意識(shí)喪失等情況危及生命。

2. 常備急救藥物：家中可以常備一些急救藥品，在發(fā)生出血緊急情況時(shí)，按照醫(yī)生的建議，服用應(yīng)急藥物，如止血藥物、抗出血藥物等。