張美燕 何芬惠 藍(lán)流富 黃偉 朱春磊

基金項(xiàng)目：茂名市科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：210329184553361）

作者簡(jiǎn)介：張美燕，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：重癥醫(yī)學(xué)。

【摘要】目的 探討俯臥位通氣應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后低氧血癥患者的效果，為臨床治療提供參考。方法 選取2021年4月至2023年9月高州市人民醫(yī)院收治的60例行CABG后出現(xiàn)低氧血癥的患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（采用仰臥位通氣治療，30例）與研究組（采用俯臥位通氣治療，30例）。比較兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、胸部X線檢查結(jié)果、血清炎癥因子水平、預(yù)后情況。結(jié)果 治療后，兩組患者動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、吸入氧濃度（FiO2）、氧合指數(shù)（OI）均升高，且觀察組均高于對(duì)照組（均P<0.05）；治療后，兩組患者平均動(dòng)脈壓（MAP）均升高，心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）均降低，但組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；治療后，研究組患者胸部X線檢查結(jié)果顯示好轉(zhuǎn)率高于對(duì)照組（P<0.05）；治療后，兩組患者白細(xì)胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）水平均降低，且觀察組均低于對(duì)照組（均P<0.05）。研究組患者通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間均短于對(duì)照組，治療30 d后病死率低于對(duì)照組（均P<0.05）。結(jié)論 CABG后出現(xiàn)低氧血癥的患者應(yīng)用俯臥位通氣的效果較好，可改善氧合情況，維持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，縮短住院時(shí)間，降低血清炎癥因子水平，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】俯臥位通氣；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；低氧血癥

【中圖分類號(hào)】R654.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.08.00.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.08.001

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后患者常并發(fā)低氧血癥，主要因患者機(jī)體炎癥反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷等醫(yī)源性因素引起低氧血癥[1]。低氧血癥患者主要表現(xiàn)為呼吸急促困難、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）降低。臨床常采用機(jī)械通氣治療恢復(fù)患者通氣，進(jìn)而改善低氧狀態(tài)[2]。俯臥位通氣是指在施行機(jī)械通氣時(shí)，通過(guò)將患者置于俯臥位來(lái)改善氧合狀態(tài)，可降低氣道峰壓和吸入氧濃度（FiO2），減少低氧狀態(tài)對(duì)肺的損傷，從而改善患者預(yù)后[3-4]。有研究表明，體外循環(huán)心臟術(shù)后低氧血癥患者采用俯臥位通氣的氧合狀態(tài)改善效果優(yōu)于仰臥位通氣，且無(wú)相關(guān)并發(fā)癥 [5]。但國(guó)內(nèi)外應(yīng)用俯臥位通氣改善CABG后低氧血癥患者的研究較少?；诖?，本研究探討俯臥位通氣與仰臥位通氣應(yīng)用于CABG后低氧血癥患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年4月至2023年9月高州市人民醫(yī)院收治的60例行CABG后出現(xiàn)低氧血癥的患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各30例。對(duì)照組患者中男性18例，女性12例；年齡25～75歲，平均年齡（49.36±5.17）歲。研究組患者中男性19例，女性11例；年齡27～71歲，平均年齡（48.27±4.38）歲。本研究經(jīng)高州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均接受CABG；

⑵術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：呼氣末正壓≥10～20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<60 mmHg或氧合指數(shù)（OI）≤120 mmHg，持續(xù)超過(guò)1 h（1 mmHg =0.133 kPa）。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在心律失常或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑵存在其他臟器功能障礙者；⑷存在惡性腫瘤者。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者采用仰臥位通氣進(jìn)行治療：治療前2 h暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給并處理患者鼻腔與氣道內(nèi)分泌物，觀察患者生命體征是否適合通氣治療?；颊咛幱谘雠P位，采用呼吸機(jī)（邁柯唯醫(yī)療設(shè)備公司，國(guó)械注進(jìn)20213080373，型號(hào)：SERVO-i）進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣操作，潮氣量6～10 mL/kg，呼吸壓力5～10 cm H2O，通氣12 h。研究組患者進(jìn)行俯臥位通氣治療：清理患者鼻腔和氣道內(nèi)分泌物，并進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理，實(shí)時(shí)觀測(cè)患者生命體征。通氣操作：首先，固定氣管插管，安置導(dǎo)管、胃管、靜脈管、導(dǎo)尿管和手術(shù)引流管，并進(jìn)行呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)。將軟枕放于患者骨骼突出位置，預(yù)防靜脈回流受阻。準(zhǔn)備完畢后將患者托起，并固定導(dǎo)管保證患者可順利通氣，保持患者病床傾斜度，將患者翻至頭高腳低的俯臥位進(jìn)行通氣治療，

采用呼吸機(jī)進(jìn)行通氣，潮氣量6～10 mL/kg，呼吸壓力5～10 cm H2O，通氣過(guò)程中密切關(guān)注患者心率（HR）及血壓變化?；颊呷舫霈F(xiàn)心律失常、氣道壓力不正常等情況則停止通氣操作。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴血?dú)夥治鲋笜?biāo)。于治療前和治療后（通氣4～6 h后）通過(guò)血氧檢測(cè)儀（上海聚慕醫(yī)療器械公司，型號(hào)：PC-66B）監(jiān)測(cè)PaO2和FiO2，OI=PaO2/FiO2×100%[7]。⑵血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。治療前后采用多功能心電圖監(jiān)護(hù)儀（荷蘭皇家飛利浦公司，國(guó)械注準(zhǔn)20162070818，型號(hào)：GS20）監(jiān)測(cè)患者的 HR和平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）。⑶胸部X線檢查結(jié)果。比較患者通氣治療后胸部X線影像檢查結(jié)果，顯示兩側(cè)肺葉普遍透亮度減低且有均勻分布的細(xì)小顆粒和網(wǎng)狀陰影則表示好轉(zhuǎn)。⑷血清炎癥因子水平。于治療前和治療后，分別采集兩組患者5 mL空腹動(dòng)脈血，以3 500 r/min轉(zhuǎn)速（10 cm半徑）離心15 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT），試劑盒均購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，⑸預(yù)后情況。記錄兩組患者通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、治療30 d后病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（x）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 治療前，兩組患者PaO2、FiO2、OI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；治療后，兩組患者PaO2、FiO2、OI均升高，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療后，兩組患者M(jìn)AP均升高、HR、CVP均降低，但組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者胸部X線檢查結(jié)果比較 治療后，對(duì)照組胸部X線檢查結(jié)果顯示好轉(zhuǎn)例數(shù)16例，好轉(zhuǎn)率為53.33%，研究組胸部X線檢查結(jié)果顯示好轉(zhuǎn)24例，好轉(zhuǎn)率為80.00%。研究組患者俯臥位通氣胸部X線平片檢查結(jié)果顯示好轉(zhuǎn)率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組患者血清炎癥因子比較 治療前，兩組患者IL-6、PCT水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；治療后，兩組患者IL-6、PCT水平均降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組患者預(yù)后情況比較 研究組患者通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間均短于對(duì)照組，治療30 d后病死率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

CABG是在主動(dòng)脈根部和缺血心肌之間建立一條暢通的路徑，即取患者本身的血管（如胸廓內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈等）或血管替代品（俗稱“橋血管”），將狹窄冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈連接起來(lái)，進(jìn)而改善心臟血液供應(yīng)及功能。CABG可解決嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變，“橋血管”的通暢率較高。但由于全身麻醉、氣管插管、體外循環(huán)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、住院時(shí)間長(zhǎng)等因素，患者術(shù)后易引起并發(fā)癥，如低氧血癥、血壓不穩(wěn)、心律失常、圍術(shù)期心肌梗死、胸腔積液、肺水腫、昏迷、急性腎衰竭等。研究表明，存在肺部感染、心臟病的高齡患者CABG后發(fā)生低氧血癥的概率較高。因此術(shù)后進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，避免患者處于低氧狀態(tài)至關(guān)重要。仰臥位通氣是低氧血癥的常見(jiàn)治療方式，但仰臥位通氣會(huì)嚴(yán)重影響肺部收縮功能，且由于重力影響還會(huì)加大肺部灌注，最終影響低氧血癥患者的通氣效果。早期臨床試驗(yàn)中，俯臥位通氣常被用于治療肺部相關(guān)疾病，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示該種通氣方式可改善患者氧合情況[9]。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者PaO2、FiO2、OI均高于對(duì)照組，IL-6、PCT水平均低于對(duì)照組，提示俯臥位通氣可改善CABG后低氧血癥患者氧合指標(biāo)，降低炎癥反應(yīng)。分析原因?yàn)?，俯臥位時(shí)患者心臟下方受壓組織復(fù)張，膈肌位置和運(yùn)動(dòng)形式改變，功能殘氣量增加，肺部可充分膨脹。且俯臥位姿勢(shì)能降低腹部和心臟的壓力，降低肺表面張力，更易進(jìn)行氣體交換，進(jìn)而改善通氣功能，促進(jìn)血氧結(jié)合 [10]。此外，俯臥位通氣可降低炎癥因子水平和蛋白酶活性，減少對(duì)組織和細(xì)胞的損傷，有益于患者預(yù)后[11]。

本研究結(jié)果還顯示，治療后兩組患者M(jìn)AP均提升，CVP、HR均降低，但組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示俯臥通氣治療可維持CABG后低氧血癥患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。分析原因?yàn)椋雠P位、俯臥位通氣時(shí)均可使患者肺部容積增加，血管阻力下降，靜脈回流降低，血液代償能力減弱，下肢靜脈血流減少，心臟回血量增加，心臟收縮能力改善，使血液循環(huán)恢復(fù)正常[12]。此外，研究組患者經(jīng)俯臥位通氣治療后胸部X線檢查結(jié)果好轉(zhuǎn)率高于對(duì)照組。分析原因?yàn)?，通氣量不足?huì)導(dǎo)致患者血流不均勻，引發(fā)肺炎等并發(fā)癥?；颊咛幱诟┡P位時(shí)，肺部空間增大，有利于提高肺泡通氣，使肺灌注壓保持一致，增加有效通氣量。本研究結(jié)果還顯示，研究組患者通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間均短于對(duì)照組，治療30 d后病死率低于對(duì)照組，提示俯臥位通氣治療可縮短患者住院時(shí)間，降低病死率。

綜上所述，CABG后低氧血癥患者應(yīng)用俯臥位通氣治療患者效果較好，可改善氧合情況，維持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，降低血清炎癥因子水平，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]李繼梅， 張一杰， 何艷. 不同臥位通氣方式應(yīng)用于心臟外科術(shù)后低氧血癥中的效果觀察 [J]. 社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志， 2022， 20 （4）： 218-222.

[2]蔣利，劉順碧，侯力文，等. 俯臥位通氣在心臟病患者術(shù)后低氧血癥中的治療研究[J]. 醫(yī)學(xué)研究雜志，2021，50（4）：91-94.

[3]姬金蘭，李秀敏. 俯臥位通氣在低氧血癥中的臨床應(yīng)用[J]. 河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015（4）：315-317.

[4]李穎，阿曼古麗·莫明，王正凱，等. 俯臥位通氣在主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)體外循環(huán)雜志，2022，20（3）：188-192.

[5]梁會(huì)敏，楊媛，王莎莎，等. 探討早期俯臥位通氣在主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥患者中的護(hù)理應(yīng)用[J/CD]. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2019，6（38）：93，96.

[6]急診氧氣治療專家共識(shí)組. 急診氧氣治療專家共識(shí)[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2018，27（4）：355-360.

[7]蔣利， 劉順碧， 侯力文， 等. 俯臥位通氣在心臟病患者術(shù)后低氧血癥中的治療研究[J].醫(yī)學(xué)研究雜志， 2021， 50（4）： 91-94.

[8]江雅倩， 陳釗， 徐海燕， 等. 心臟手術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣治療效果及有效時(shí)長(zhǎng)觀察[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào)， 2023， 30（9）： 60-64.

[9]王瑞勤， 王靈靈， 岳晨莉， 等. 俯臥位機(jī)械通氣和經(jīng)鼻高流量氧療在重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者中的應(yīng)用[J]. 山西醫(yī)藥雜志， 2023， 52 （24）： 1883-1886.

[10]李絲靜， 江智霞， 楊曉玲， 等. 清醒俯臥位通氣在急性低氧性呼吸衰竭患者中應(yīng)用效果的Meta分析[J]. 中華護(hù)理雜志， 2023， 58（13）： 1640-1647.

[11]俞超， 金佳敏， 盛運(yùn)云， 等. 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式在ICU俯臥位通氣治療技能培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理教育， 2022， 19（11）： 1011-1016.

[12]劉飛躍， 鄧德貴， 張馨尹， 等. 俯臥位通氣患者安全和舒適護(hù)理方案的構(gòu)建[J]. 中華護(hù)理雜志， 2023， 58（10）： 1199-1205.