劉黎婷 何秋萍 李明燈 黃木圣 劉松華 莫湘

作者簡介：劉黎婷，在讀碩士研究生，研究方向：脾胃病的中醫(yī)診療。

通信作者：莫湘，碩士研究生，主任醫(yī)師，研究方向：消化內(nèi)科相關(guān)疾病的中醫(yī)診療。E-mail：3269216524@qq.com

【摘要】慢性肝病是以慢性肝損傷為主要病理表現(xiàn)的疾病統(tǒng)稱，若不及時(shí)采取有效治療，會(huì)發(fā)展為肝硬化甚至肝癌，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。莫湘教授認(rèn)為慢性肝病的治療主要以泄肝達(dá)郁、養(yǎng)血柔肝、化濕醒脾、活血化瘀為法則，并根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出“治肝四法”，應(yīng)用于臨床后取得較好療效。本研究總結(jié)莫湘教授治療慢性肝病的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合實(shí)際案例針對(duì) “治肝四法”的內(nèi)涵及其在慢性肝病治療中的機(jī)理進(jìn)行重點(diǎn)討論和分析。

【關(guān)鍵詞】治肝四法；慢性肝??；臨床經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R256.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.08.00.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.08.030

慢性肝病是以慢性肝損傷為主要病理表現(xiàn)的疾病統(tǒng)稱，包括脂肪性肝病（非酒精性脂肪性肝病和酒精性脂肪性肝?。?、自身免疫性肝病、病毒性肝炎等，主要癥狀表現(xiàn)為右脅肋部不適伴有疼痛、身目黃染、肝脾腫大等。非酒精性脂肪性肝病作為慢性肝病的一種，現(xiàn)已成為我國最常見的慢性疾病之一，若不及時(shí)治療可逐漸發(fā)展成肝硬化甚至肝癌，極大危害患者生命安全[1-2]。西醫(yī)針對(duì)慢性肝病主要以對(duì)癥治療為主，如護(hù)肝、抗病毒、抗纖維化、營養(yǎng)支持等。中醫(yī)在慢性肝病治療中也發(fā)揮了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，馬翠翠 [4]研究證明將辨病與辨證有機(jī)結(jié)合，以清熱利濕、健脾活血為原則治療慢性乙型肝炎，可達(dá)到虛實(shí)兼顧效果；吳輝坤[5]研究發(fā)現(xiàn)西醫(yī)方法聯(lián)合從毒、痰、瘀、虛方面入手的中醫(yī)藥治療，對(duì)慢性肝病的改善效果較好。莫湘教授基于上述研究結(jié)果與自身豐富的臨床實(shí)踐，總結(jié)出“治肝四法” 治療慢性肝病，即泄肝達(dá)郁、養(yǎng)血柔肝、化濕醒脾、活血化瘀，很大程度地改善了患者的臨床癥狀。本研究整理莫湘教授采用“治肝四法”的臨床經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床治療提供參考。

1 病因病機(jī)

肝為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁，肝臟疾病以氣機(jī)不暢、血液儲(chǔ)藏調(diào)節(jié)異常為主要病機(jī)，可分為虛實(shí)兩證，臨床多表現(xiàn)為實(shí)證，中醫(yī)臨床將脅痛、黃疸、積聚、鼓脹等都?xì)w于肝系病證。宋代陳無擇提出“三因?qū)W說”，指出疾病發(fā)生的病因主要有七情、六淫及飲食勞倦、跌仆金刃與蟲獸所傷等[6]。在七情方面，情志過激可直接傷及內(nèi)臟，影響臟腑氣機(jī)，尤易傷及肝臟，如郁怒太過可出現(xiàn)肝氣橫逆，出現(xiàn)嘔血，甚至昏厥等。在外感六淫之邪方面，若機(jī)體外感濕邪，濕性黏滯，易阻滯氣機(jī)，從而影響肝氣的疏泄，肝氣郁滯，不通則痛，發(fā)為脅痛；濕邪壅阻停滯，肝膽失于疏泄，膽汁泛溢于外，則發(fā)為黃疸；肝氣阻滯，血液運(yùn)行不暢，致氣血壅滯，肝體失和，發(fā)為積聚；病程久之則致肝脾腎三臟失調(diào)，氣、血、水互結(jié)，產(chǎn)生鼓脹。所以，莫湘教授認(rèn)為慢性肝病的發(fā)病主要為正氣不足、感受濕熱外邪、飲食不潔、反復(fù)遷延所致，病機(jī)特點(diǎn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝膽不疏、脾胃受損、久則瘀血阻絡(luò)、多臟腑功能失調(diào)。

2 “治肝四法”的基本機(jī)理

2.1 泄肝達(dá)郁 肝主升發(fā)，可使全身氣血平和，五臟安定，而肝氣的正常升發(fā)依賴于肝陰與肝陽的相互協(xié)調(diào)。肝主疏泄，具有調(diào)暢情志、協(xié)調(diào)脾胃升降、維持血液循環(huán)等功能。莫湘教授認(rèn)為若肝失疏泄，則出現(xiàn)情緒低落、急躁易怒、胸脅脹痛、失眠多夢(mèng)、膽怯易驚，嚴(yán)重者突發(fā)昏厥等，治療上應(yīng)以泄肝達(dá)郁為主，臨床上常用柴胡、郁金、香附等藥。以柴胡為例，柴胡雖歸類于解表藥，但善疏肝解郁，研究表明，柴胡及其有效成分柴胡皂苷具有解熱抗炎、抗病毒、保肝等作用，可使全身氣機(jī)通而不滯、散而不郁，臨床常用方劑有小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡疏肝散等[7-8]。

2.2 養(yǎng)血柔肝 血具有濡養(yǎng)和化神作用，是維持人體生命活動(dòng)的重要基本物質(zhì)。肝主藏血，肝以血為體，其體屬陰；肝主疏泄，其用屬陽；肝體陰而用陽。若肝陰（血）不足，易導(dǎo)致肝陽偏盛而升發(fā)太過，出現(xiàn)肝火上炎或肝氣亢逆的病變；肝陽不足而肝陰偏盛，易發(fā)生升發(fā)不足，可見肝脈寒滯的癥狀。因此，莫湘教授認(rèn)為在慢性肝病的治療中應(yīng)養(yǎng)血柔肝，使得肝陰充足，才能充分涵養(yǎng)肝陽，達(dá)到陰陽協(xié)調(diào)。臨床常用藥物有白芍，該藥具有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽的功效，且現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，白芍中的芍藥苷和芍藥內(nèi)酯苷具有抗炎鎮(zhèn)痛、保肝等作用[9]。

2.3 化濕醒脾 肝屬木，脾屬土，二者同居中焦，在臨床治療慢性肝病時(shí)需注重肝與脾的關(guān)系。肝脾關(guān)系主要體現(xiàn)在疏泄和運(yùn)化的相互為用、藏血與統(tǒng)血的相互協(xié)調(diào)。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，協(xié)調(diào)脾胃升降，疏利膽汁，膽汁可順利排泄于腸道，促進(jìn)脾胃對(duì)食物的消化、水谷精微的布散與吸收。脾氣健運(yùn)，水谷精微充足，氣血生化有源，濡養(yǎng)肝臟使肝氣沖和條達(dá)，發(fā)揮正常的疏泄功能。肝藏血，脾統(tǒng)血，肝與脾共同維持血液的正常運(yùn)行。脾喜燥惡濕，若脾失運(yùn)化，則水液運(yùn)行受阻，水濕痰飲內(nèi)生，脾氣受滯，脾不升發(fā)，從而影響肝臟疏泄。若肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，則致脾失健運(yùn)，形成肝脾不調(diào)之侯。因此，莫湘教授認(rèn)為靈活運(yùn)用化濕醒脾治法，可促進(jìn)脾的運(yùn)化功能，為化生精、氣、血等提供充足的原料，進(jìn)而調(diào)節(jié)肝氣的疏泄，使肝臟發(fā)揮正常的作用，該治法常用方劑有四君子湯、參苓白術(shù)散等。

2.4 活血化瘀 氣行則血行，氣滯則血瘀，從氣血關(guān)系分析，血得溫則行，得寒則凝，人體的血液之所以可在脈管中正常循行，是依賴于氣的推動(dòng)、溫煦和固攝的作用。若肝氣失于疏泄，則會(huì)導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，進(jìn)而導(dǎo)致瘀血的形成。莫湘教授認(rèn)為，對(duì)于慢性肝病，氣、血、瘀貫穿疾病發(fā)展整個(gè)過程，其疾病發(fā)展各個(gè)時(shí)期對(duì)應(yīng)不同的病機(jī)：初期為肝郁氣滯，氣機(jī)不暢；中期為化火傷陰，脈絡(luò)失養(yǎng)或水濕內(nèi)停，肝膽濕熱；晚期為血瘀于內(nèi)，虛實(shí)夾雜之證。因此，臨床治療氣滯導(dǎo)致的血行不暢，首當(dāng)調(diào)氣，再配伍活血化瘀，可有效阻止疾病的進(jìn)一步惡化。莫湘教授治療慢性肝病時(shí)，常用藥物為赤芍。赤芍歸肝經(jīng)，其功效為清營涼血、散瘀止痛。此外，現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，白芍還具有抗炎、退黃降酶、抗肝纖維化等作用[10]。

3 “治肝四法”的整體觀念和辨證論治

人與自然、社會(huì)是一個(gè)統(tǒng)一整體，因此三因制宜法在治療慢性肝病上發(fā)揮了重大作用。三因制宜法是臨床上根據(jù)時(shí)節(jié)、地域、人的體質(zhì)等具體情況所運(yùn)用的治療方法。梧州市氣候炎熱、潮濕，其主要致病因素為“濕”和“熱”，所以嶺南人特有的體質(zhì)為脾氣虛弱兼有痰濕、濕熱，因此，在慢性肝病的治療上有以下特點(diǎn)：⑴善用“南藥”，重視調(diào)節(jié)脾胃功能，以氣機(jī)調(diào)暢，升降得度為治病調(diào)理的關(guān)鍵。如理氣類：陳皮、佛手等；清熱解毒類：白花蛇舌草、垂盆草等；祛濕類：雞骨草、土茯苓等；滋陰養(yǎng)血類：當(dāng)歸、麥冬、五味子、白芍等；活血化瘀類：丹參、桃仁等。⑵處方具有小而輕的特點(diǎn)，因脾胃本虛，因此藥味不宜過多，劑量亦不宜過大。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 案例一 范某，男，57歲，2023年2月10日初診，主訴：反復(fù)右脅肋部疼痛2個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者自訴2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)脅肋部陣發(fā)性隱痛，無放射痛，勞累后明顯加重，休息后無明顯緩解，伴腹脹、噯氣，平素心情抑郁，偶有胸悶，無口苦、惡心嘔吐、身目發(fā)黃等癥狀。曾多次在外院就診，當(dāng)時(shí)診斷為脅痛-肝氣郁結(jié)證，治以疏肝理氣，予柴胡疏肝散加減治療，一段時(shí)間后效果不明顯?，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療遂前來就診。刻下癥見：右脅部陣發(fā)性疼痛，勞累后疼痛明顯加重，伴胸悶、腹脹、口干、噯氣、心情抑郁，偶有心煩、納寐差、二便尚調(diào)，近期體質(zhì)量無明顯變化。既往有慢性病毒性肝炎病史。查體：舌紅、苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。腹平坦，腹肌軟，右脅肋部輕壓痛，無反跳痛，肝區(qū)無叩擊痛，其余系統(tǒng)查體未見明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、腫瘤標(biāo)志物提示無明顯異常；乙肝病毒DNA提示陽性；乙肝兩對(duì)半：HBsAg（+）、抗HBc（+）、抗HBc（+），肝膽胰脾彩超未見明顯異常；上腹部CT無明顯異常。經(jīng)四診合參診斷為脅痛、肝氣郁結(jié)兼肝陰不足證。治法：泄肝達(dá)郁、養(yǎng)血柔肝。方藥為柴胡疏肝散合一貫煎加減，組方：柴胡12 g、陳皮6 g、枳殼10 g、香附10 g、川芎10 g、白芍15 g、生地12 g、麥冬15 g、當(dāng)歸10 g、甘草3 g；共4劑，1劑/d，加入800 mL水煎至400 mL，分為2份，200 mL/份，早、晚餐后服用1份。2月15日前來復(fù)診，主訴右脅肋部偶有隱痛，偶有腹脹，無心煩、胸悶，無口干、噯氣等不適?？梢娚嗉t、苔薄白，脈弦細(xì)。根據(jù)患者癥狀對(duì)方劑進(jìn)行加減，去生地、麥冬，加五味子10 g后再服用5劑，2月20日經(jīng)電話隨訪得知癥狀基本消失。

4.1.1 案例辨析 該患者為中年男性，右脅部陣發(fā)性疼痛2個(gè)月，根據(jù)其癥狀及病史可知患者由于平素心情抑郁，情緒不佳，導(dǎo)致肝失條達(dá)，肝氣郁滯，故胸悶；肝氣乘脾犯胃，故出現(xiàn)腹脹、噯氣、納差；病程遷延日久，故耗傷肝陰，陰虛火旺，肝火上犯于心，則偶有心煩、寐差。結(jié)合舌脈象，確診為肝郁氣滯兼肝陰不足證，應(yīng)疏肝解郁、養(yǎng)血柔肝，兼以滋陰瀉火。方中君藥柴胡苦辛入肝膽，疏泄肝氣，緩解胸悶、情緒抑郁癥狀；香附、川芎疏肝理氣止痛，助柴胡行疏泄之力；陳皮健脾行氣和胃；枳殼理氣消脹，可緩解因氣滯而導(dǎo)致的腹脹、納差之癥；白芍養(yǎng)血柔血、柔肝止痛；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝；生地黃、麥冬清熱滋肝陰，清肝臟虛熱，緩解心煩、口干等癥狀。甘草調(diào)和諸藥。復(fù)診時(shí)患者主癥緩解，無心煩、口干，舌象由薄黃變?yōu)楸“?，可知已無熱象，去生地、麥冬，加五味子顧護(hù)津液，后癥狀完全消失。由此總結(jié)得出：治療慢性肝病時(shí)應(yīng)兼顧肝體、肝用，在調(diào)暢氣機(jī)的同時(shí)，注重肝血的養(yǎng)護(hù)，才能達(dá)到事半功倍的效果。

4.2 案例二 梁某，女，63歲，2023年3月26日初診，主訴：反復(fù)腹脹1個(gè)月，加重1周?，F(xiàn)病史：患者自訴1個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)腹部脹悶不適，呈陣發(fā)性發(fā)作，進(jìn)食后明顯加重，無腹痛腹瀉、惡心嘔吐、反酸噯氣等不適，未予任何特殊處理。1周前，腹脹不適癥狀加重，遂前來就診?？滔掳Y見：腹部脹悶不適，持續(xù)性發(fā)作，進(jìn)食后明顯，陣發(fā)性腹痛、惡心欲吐、納差、寐一般，小便黃、量少，大便溏爛。體質(zhì)量未見明顯變化。既往有慢性乙型肝炎病毒病史二十余年，否認(rèn)有其他慢性病史、傳染病史。查體：舌質(zhì)暗紅、邊有瘀點(diǎn)，苔白膩，脈弦澀。腹部膨隆、腹肌軟、右上腹部輕壓痛、無反跳痛，肝區(qū)輕叩痛，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢輕度水腫。其余系統(tǒng)查體未見明顯異常。輔助檢查：上腹部MRI提示肝硬化、脾大、腹腔積液。中醫(yī)診斷：氣滯濕阻兼瘀血內(nèi)結(jié)證。治法：化濕醒脾、活血化瘀。方藥為木香順氣散合膈下逐瘀湯加減。組方：木香6 g，枳殼12 g，陳皮12 g，厚樸9 g，川芎10 g，茯苓18 g，白術(shù)12 g，砂仁8 g，當(dāng)歸10 g，桃仁12 g，五靈脂10 g，牡丹皮、赤芍12 g、素馨花8 g，澤瀉12 g，延胡索10 g， 1劑/d，加800 mL水煎至400 mL，分為2份，200 mL/份，早晚餐后服用1份，共服用7劑。4月1日復(fù)診時(shí)訴腹脹癥狀改善，偶有腹部隱痛，無惡心嘔吐，食欲好轉(zhuǎn)。查體見舌質(zhì)暗紅、無瘀點(diǎn)，苔白膩，脈滑細(xì)。腹部稍膨隆，右上腹部輕壓痛，肝區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢無水腫。根據(jù)患者癥狀對(duì)方劑進(jìn)行加減，加白芍10 g、車前子12 g、淡竹葉10 g繼續(xù)服藥1周，于4月8日復(fù)診時(shí)患者腹脹癥狀明顯好轉(zhuǎn)，納可、無腹痛及其他不適癥狀，查體見舌淡紅、舌苔白膩、脈滑細(xì)、腹部無膨隆、腹肌軟、右上腹部無壓痛及反跳痛、肝區(qū)無叩擊痛，行腹部彩超提示肝硬化、脾大。對(duì)方劑進(jìn)行加減，去厚樸、延胡索、澤瀉、淡竹葉、車前子，加太子參15 g、五指毛桃15 g。繼續(xù)服藥1周，4月15日經(jīng)電話隨訪患者訴癥狀完全消失。

4.2.1 案例辨析 患者腹部脹悶不適1月余，根據(jù)查體及病史可知患者脾失運(yùn)化，水液停滯于腹中，從而出現(xiàn)腹大脹滿；舌質(zhì)暗，邊有瘀點(diǎn)，為瘀血內(nèi)阻之象。因此，判斷其證型為氣滯濕阻兼瘀血內(nèi)結(jié)證，治以行氣健脾、利水滲濕，兼活血化瘀。方中枳殼、木香、陳皮、厚樸、川芎共用發(fā)揮行氣調(diào)血作用，可有效緩解腹脹、腹痛癥狀；白術(shù)、茯苓健脾滲濕，砂仁化濕醒脾，暢達(dá)氣機(jī)，三者化濕邪助行氣；澤瀉利水滲濕，將腹中滯留的水液從小便排出，減輕患者不適。當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血活血，丹皮活血化瘀，桃仁、五靈脂破血逐瘀；素馨花、延胡索行氣止痛，助肝疏泄。后期為加快腹水排出，加車前子、淡竹葉增強(qiáng)利水之功，加白芍養(yǎng)血柔肝；后腹部癥狀消失，遂去厚樸、延胡索等，考慮患者病程較長，正氣應(yīng)有損傷，加太子參、五指毛桃補(bǔ)益正氣。因此總結(jié)得出：由于肝臟的病變，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，日久化瘀，可以健脾理氣為法，顧護(hù)中焦脾胃，使脾胃運(yùn)化功能恢復(fù)正常，水谷精微得以化生，再配伍活血祛瘀之法，標(biāo)本兼治。

5 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

以上兩個(gè)醫(yī)案都是以“治肝四法”為原則治療，雖屬于慢性肝病范疇，但病因病機(jī)卻不同，故選用不同的治法，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的同病異治思想。案例一患者主要為肝氣郁滯，肝氣乘脾，久則郁而化火擾心，故主要以疏肝解郁，兼以滋陰瀉火；案例二辨證為氣滯濕阻兼瘀血內(nèi)結(jié)證，故以行氣健脾、利水滲濕，兼活血化瘀為法。綜上所述，莫湘教授認(rèn)為慢性肝病雖臨床表現(xiàn)多樣，但是只要抓住其辨證要點(diǎn)和病因病機(jī)，也能取得良好的療效，“治肝四法”可為現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者提供新的診療思路。

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