夏海峰 黃海濤

【摘要】 目的：探討右側(cè)3a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，分析其對(duì)非小細(xì)胞肺癌手術(shù)切除的影響。方法：通過(guò)回顧性分析2015年6月—2023年1月于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科及蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院胸心大血管外科行右側(cè)肺癌手術(shù)切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)共180例患者，術(shù)后病理均為非小細(xì)胞肺癌。歸納患者的各項(xiàng)臨床資料及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)。結(jié)果：3a組淋巴結(jié)陽(yáng)性率為11.67％。單因素分析表明3a組淋巴結(jié)陽(yáng)性組在病灶直徑、病灶位置（右上葉）占比與陰性組相比均較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素分析表明病灶直徑，病灶位置（右上葉）為3a組淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。受試者操作特征（ROC）曲線分析對(duì)病灶直徑進(jìn)行分析顯示2.5 cm為臨界值。當(dāng)病灶直徑>2.5 cm，3a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯升高（P=0.001）。結(jié)論：右側(cè)3a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也值得關(guān)注，手術(shù)過(guò)程中也應(yīng)重視給予清掃。當(dāng)病灶直徑>2.5 cm位于右上葉的非小細(xì)胞肺癌，則更應(yīng)重視3a組淋巴結(jié)切除。

【關(guān)鍵詞】 3a組淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移 非小細(xì)胞肺癌

Characteristics of Lymph Node Metastasis in Right Group 3a and Its Effect on Surgical Resection of Non-small Cell Lung Cancer/XIA Haifeng， HUANG Haitao. //Medical Innovation of China， 2024， 21（15）： -119

[Abstract] Objective： To explore the characteristics of right group 3a lymph node metastasis and its effect on surgical dissection on non-small cell lung cancer. Method： A total of 180 patients who underwent surgical resection of right side lung cancer and systemic lymph node dissection in the Department of Thoracic Surgery， the First Affiliated Hospital of Soochow University and the Department of Cardiothoracic Vascular Surgery， the Fourth Affiliated Hospital of Soochow University from June 2015 to January 2023 were retrospectively analyzed， and the postoperative pathology was non-small cell lung cancer. The clinical data and lymph node metastasis characteristics of the patients were summarized. Result： The positive rate of 3a group lymph nodes was 11.67%. Univariate analysis showed that proportions in lesion diameter， lesion location （upper right lobe） in the 3a group lymph node positive group were higher than those in negative group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Multivariate analysis showed that the diameter and lesion location （upper right lobe） were independent risk factors for 3a group lymph node metastasis. Receiver operator characteristic （ROC） curve analysis showed that 2.5 cm was the critical value. When the diameter of the lesion >2.5 cm， the 3a lymph node metastasis rate was significantly increased （P=0.001）. Conclusion： The rate of right 3a lymph node metastasis is not low， and dissection should also be emphasized during the operation. For non-small cell lung cancer with a tumor diameter >2.5 cm located in the upper right lobe， more attention should be paid to 3a group lymph resection.

[Key words] 3a group lymph node Metastasis Non-small cell lung cancer

First-author's address： Department of Cardiothoracic Vascular Surgery， the Fourth Affiliated Hospital of Soochow University， Suzhou 215006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.15.027

肺癌發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤首位，肺癌包括非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌，其中以非小細(xì)胞肺癌占大多數(shù)，淋巴轉(zhuǎn)移為非小細(xì)胞肺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的主要方式之一[1-3]。目前Ⅰ～ⅢA期非小細(xì)胞肺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式為肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃[4]?？v隔淋巴結(jié)清掃對(duì)肺癌的分期、術(shù)后輔助治療及預(yù)后有重要意義[5]，目前國(guó)際指南推薦縱隔淋巴結(jié)切除應(yīng)至少3組，需包括隆突下淋巴結(jié)[6]。然而關(guān)于縱隔淋巴結(jié)的切除范圍仍存在爭(zhēng)論，對(duì)于右側(cè)非小細(xì)胞肺癌，2、4、7、8及9組淋巴結(jié)常被切除，但3a組淋巴結(jié)（氣管與上腔靜脈、無(wú)名靜脈之間的淋巴結(jié)）切除在日常臨床手術(shù)實(shí)踐中常被忽略。因此，本研究歸納并評(píng)估3a組淋巴結(jié)切除對(duì)右側(cè)非小細(xì)胞肺癌患者的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2015年6月—2023年1月于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科及蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院胸心大血管外科行右側(cè)肺癌手術(shù)切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)共180例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理均為非小細(xì)胞肺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）直徑小于2 cm純磨玻璃密度影（GGO）或?qū)嵭猿煞稚儆?5%混合型GGO；（2）術(shù)后病理為原位腺癌或伴微浸潤(rùn)；（3）淋巴結(jié)切除小于３組，不含隆突下；（4）行楔形切除或肺段切除手術(shù)等。本研究取得蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院及蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

手術(shù)采用全麻，左側(cè)雙腔氣管插管，單肺通氣，右側(cè)臥位。手術(shù)切口常選擇第四肋間腋前線與腋中線之間，行肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃?？v隔淋巴結(jié)清掃依據(jù)2009國(guó)際肺癌協(xié)會(huì)推薦的淋巴結(jié)切除圖譜，一般包括2、4、7、8及9組淋巴結(jié)。右側(cè)3a組淋巴結(jié)常位于氣管與上腔靜脈、無(wú)名靜脈之間，切除時(shí)注意保護(hù)周圍的血管。所有手術(shù)切除的標(biāo)本均經(jīng)過(guò)２名及以上的病理科高年資醫(yī)師審閱，以確定病理分型。病理分型主要依據(jù)2015年WHO關(guān)于肺部腫瘤病理分類的標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

主要比較3a組淋巴結(jié)陽(yáng)性和陰性兩組患者在年齡、性別、吸煙史、病灶直徑、病理類型及病灶位置（上/中/下葉）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后攜帶胸腔引流管時(shí)間、病理資料中N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸膜受累及脈管浸潤(rùn)等方面的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有患者數(shù)據(jù)將通過(guò)SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，使用字2檢驗(yàn)；多組間比較使用單因素方差分析；多因素logistic回歸分析用于確定獨(dú)立危險(xiǎn)因素；約登指數(shù)與受試者操作特征（ROC）曲線用于探尋臨界值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

在180例右側(cè)非小細(xì)胞肺癌患者基線資料中男110例，女70例；平均（61.7±5.9）歲；平均病灶直徑（3.3±1.8）cm。3a組淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移21例（11.67%）。3a組淋巴結(jié)陽(yáng)性和陰性兩組患者在年齡、性別、吸煙史、手術(shù)方式方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)資料比較

兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后攜帶胸腔引流管時(shí)間方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組病灶直徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后病理資料比較

兩組N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理亞型、胸膜侵犯方面、脈管浸潤(rùn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組右上/中/下葉位置比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 多因素分析結(jié)果

將3a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為應(yīng)變量（陰性=0，陽(yáng)性=1），將單因素中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的視為自變量（病灶位置：右下肺=0，右中肺=1，右上肺=2；病灶直徑原值代入），多因素分析表明較大的病灶直徑、病灶位置（右上肺）為3a組淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的獨(dú)立高危因素（P<0.05），見表4。

2.5 ROC曲線結(jié)果分析

對(duì)病灶直徑行ROC曲線以探尋病灶直徑和3a組淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的臨界值（圖1）。結(jié)果表明曲線下面積（AUC）為0.709。Max約登指數(shù)為0.353，此時(shí)敏感度為83.4%，特異度為51.9%，相對(duì)應(yīng)的病灶直徑為2.5 cm。以2.5 cm為臨界值進(jìn)行分層分析，當(dāng)病灶直徑>2.5 cm時(shí)，3a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10.00%（3a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為18例，百分比為18/180）；當(dāng)病灶直徑≤2.5 cm時(shí)，3a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為1.67%（當(dāng)病灶直徑≤2.5 cm時(shí)，3a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移為3例，百分比為3/180）；兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。

2.6 病灶位置與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)

右上葉病灶清掃的淋巴結(jié)數(shù)量多于右中、下葉，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），病灶的直徑大小及清掃的淋巴結(jié)組數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。病灶位于右上葉向3a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），向7組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道非小細(xì)胞肺癌患者發(fā)生3a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2.9%～17.8%[8]，由于3a組淋巴結(jié)一般在臨床實(shí)踐中很容易被忽略切除，因此，目前關(guān)于3a組淋巴結(jié)研究很少，而系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃是影響非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后的重要因素，其清掃徹底能使術(shù)后病理分期更加精確。有研究顯示，3a組淋巴結(jié)切除較未切除患者預(yù)后更好，因此，3a組淋巴結(jié)切除對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者有重要意義，本研究重點(diǎn)探討3a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律。

腫瘤位于不同肺葉淋巴回流存在一定的傾向性，位于右上葉多向右上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即易發(fā)生2組、3a組、4組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；位于右下肺更偏向轉(zhuǎn)移至7組淋巴結(jié)[9]。本次研究結(jié)果基本和文獻(xiàn)中報(bào)道的右側(cè)非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律一致，特別是右上葉非小細(xì)胞肺癌患者，切除3a組淋巴結(jié)有重要意義。

目前肺浸潤(rùn)性腺癌主要有5種病理亞型，根據(jù)生物學(xué)特點(diǎn)，以貼壁生長(zhǎng)為主型對(duì)應(yīng)低級(jí)別、以腺泡或乳頭成分為主對(duì)應(yīng)中級(jí)別，以微乳頭或?qū)嶓w成分為主對(duì)應(yīng)高級(jí)別[10]。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤的生長(zhǎng)過(guò)程中可能存在不同病理成分的轉(zhuǎn)換，從最初的低級(jí)別發(fā)展成高級(jí)別，伴隨著惡性程度和發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的不斷升高，預(yù)后也更差[11]。本次研究中3a組淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的13例腺癌患者，病理中均有大于5%的實(shí)體或微乳頭成分。

大量研究表明在肺癌系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃方面微創(chuàng)胸腔鏡術(shù)式與傳統(tǒng)開胸相比具有同等效果[12-14]，但也有研究者認(rèn)為，微創(chuàng)術(shù)式清掃淋巴結(jié)可能存在2%～3%的殘留，因此，兩者相比結(jié)果目前尚無(wú)定論[15-19]。在此次研究中，腔鏡組切除的3a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率同開放組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能是腔鏡和開放術(shù)式在3a組淋巴結(jié)切除視野方面并無(wú)較大差別。

另外在本次研究中存在著許多不足之處。首先，本文為回顧性研究，各種偏倚及混雜因素難以避免。其次，在此次研究中缺少長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，目前尚無(wú)法評(píng)價(jià)右側(cè)3a組淋巴結(jié)切除能否給非小細(xì)胞肺癌患者帶來(lái)生存受益。因此，今后需擴(kuò)大樣本量，多中心合作，長(zhǎng)期隨訪，更進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2023-12-04） （本文編輯：白雅茹）