劉禮平 鄧濤 朱鵬

【摘要】 目的：比較中面積深Ⅱ度燒傷患者應(yīng)用削痂清創(chuàng)與水刀清創(chuàng)治療的臨床效果。方法：選取2021年1月—2023年3月吉安市中心人民醫(yī)院收治的中面積深Ⅱ度燒傷患者，共82例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成水刀清創(chuàng)組（41例）與削痂清創(chuàng)組（41例）。水刀清創(chuàng)組采用水刀清創(chuàng)治療，削痂清創(chuàng)組采用削痂清創(chuàng)治療。比較兩組臨床指標(biāo)、預(yù)后情況、創(chuàng)面愈合質(zhì)量、炎癥因子及疼痛介質(zhì)。結(jié)果：水刀清創(chuàng)組每1%面積清創(chuàng)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均較削痂清創(chuàng)組短，創(chuàng)面細(xì)菌菌落數(shù)更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。相較削痂清創(chuàng)組，水刀清創(chuàng)組二次清創(chuàng)率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。相較削痂清創(chuàng)組，水刀清創(chuàng)組改良溫哥華瘢痕評(píng)估量表（mVSS）評(píng)分均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平均較治療前下降，相較削痂清創(chuàng)組，水刀清創(chuàng)組均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組5-羥色胺（5-HT）、神經(jīng)肽Y（NPY）水平均較治療前下降，相較削痂清創(chuàng)組，水刀清創(chuàng)組均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：與削痂清創(chuàng)比較，中面積深Ⅱ度燒傷患者應(yīng)用水刀治療的效果更好，能夠改善臨床指標(biāo)及預(yù)后情況，促進(jìn)創(chuàng)面良好愈合，調(diào)節(jié)炎癥因子、疼痛介質(zhì)水平。

【關(guān)鍵詞】 中面積深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面 削痂清創(chuàng) 水刀

Comparison of Clinical Effects between Scab Removal and Debridement and Water Knife Debridement Treatment for Moderate Area Deep Ⅱ Degree Burn Wounds/LIU Liping， DENG Tao， ZHU Peng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（15）： -135

[Abstract] Objective： To compare the clinical effects of scab removal debridement and water knife debridement treatment on patients with medium area deep Ⅱ degree burns. Method： A total of 82 patients with moderate area deep Ⅱ degree burns who were admitted in Jian Central Hospital from January 2021 to March 2023 were selected and divided into the water knife debridement group （41 cases） and the scab removal debridement group （41 cases） by random number table method. The water knife debridement group was treated with water knife debridement， while the scab removal debridement group was treated with scab removal debridement. Clinical indicators， prognosis， wound healing quality， inflammatory factors and pain mediators were compared in both groups. Result： In comparision of the scab removal debridement group， debridement time per 1% area， wound healing time， and hospital stay time in the water knife debridement group were shorter， bacterial colonies on the wound surface was fewer， the differences were statistically significant （P<0.05）. In comparision of the scab removal debridement group， the secondary debridement rate of the water knife debridement group was lower， the difference was statistically significant （P<0.05）. In comparision of the scab removal debridement group， the modifier vancouver scar scale （mVSS） scores in the water knife debridement group were lower， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the procalcitonin （PCT） and C reactive protein （CRP） levels in both groups were decreased compared to those before treatment， and in comparision of the scab removal debridement group， those in the water knife debridement group were lower， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the 5-hydroxy tryptamine （5-HT） and neuropeptide Y （NPY） levels in both groups were decreased compared to those before treatment， and in comparision of the scab removal debridement group， those in the water knife debridement group were lower， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with scab removal and debridement， the use of water knife therapy for patients with medium area deep Ⅱ degree burns has a better effect， which can improve clinical indicators and prognosis， promote good wound healing， and regulate the levels of inflammatory factors and pain mediators.

[Key words] Medium area deep Ⅱ degree burn wound Scab removal and debridement Water knife

First-author's address： Department of Burn and Plastic Surgery， Jian Central Hospital， Jian 343000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.15.031

燒傷主要由火焰、熱液、高溫氣體等引起，患者皮膚及黏膜組織受到損害，嚴(yán)重時(shí)可傷及皮下組織，需要通過(guò)植皮手術(shù)來(lái)修復(fù)組織缺損、矯正外部畸形[1]。削痂清創(chuàng)治療可利用手術(shù)刀、削痂刀等銳性手術(shù)器械清理創(chuàng)面，為植皮手術(shù)的順利進(jìn)行創(chuàng)造良好條件，但清創(chuàng)過(guò)程費(fèi)時(shí)費(fèi)力，效率較低，且難以準(zhǔn)確控制清創(chuàng)深度，容易出現(xiàn)清創(chuàng)過(guò)深或過(guò)淺的問(wèn)題[2]。水刀治療主要利用高壓、高速水流分離組織，能夠?qū)Ω腥緣乃赖慕M織進(jìn)行切除、沖洗和回吸收，但受到燒傷創(chuàng)面復(fù)雜性的影響，水刀治療對(duì)不同部位及深度創(chuàng)面的清創(chuàng)效果存在差異[3]。中面積深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面存在壞死組織與健康組織界限不清的情況，清創(chuàng)難度相對(duì)較大，深入探析削痂清創(chuàng)與水刀治療的療效差異，有助于臨床上合理選擇清創(chuàng)方式[4]。本研究對(duì)82例中面積深Ⅱ度燒傷患者進(jìn)行分析，旨在比較削痂清創(chuàng)與水刀治療的臨床效果，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2023年3月吉安市中心人民醫(yī)院收治的82例中面積深Ⅱ度燒傷患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[5]《外科學(xué)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，燒傷總體表面積（TBSA）為10%～30%；（2）均為熱力燒傷，深Ⅱ度；（3）存在不同程度的創(chuàng)面感染；（4）意識(shí)清醒，可配合清創(chuàng)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他皮膚疾??；（2）合并全身性感染、全身營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下；（3）合并出血性疾病、血管疾?。唬?）合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法分成水刀清創(chuàng)組（n=41）與削痂清創(chuàng)組（n=41）。本研究經(jīng)吉安市中心人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意本研究。

1.2 方法

兩組均給予全身營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)、維持酸堿平衡等常規(guī)對(duì)癥治療。

水刀清創(chuàng)組應(yīng)用水刀清創(chuàng)治療，完成清創(chuàng)處理（采用水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)），合理調(diào)整水刀檔位（根據(jù)患者創(chuàng)面程度），加壓設(shè)備，使水刀手柄頭端噴出生理鹽水；開(kāi)啟4～5檔強(qiáng)度清理創(chuàng)面分泌物、水腫老化肉芽組織等，6～7檔強(qiáng)度清理殘留壞死組織，清理過(guò)程中將創(chuàng)緣一并包括在內(nèi)，直至創(chuàng)面基底出現(xiàn)細(xì)密點(diǎn)狀出血；對(duì)明顯的出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血，并用凝血酶紗布濕敷。

削痂清創(chuàng)組應(yīng)用削痂清創(chuàng)治療，采用手術(shù)刀背將創(chuàng)面上水腫、老化的肉芽組織刮除，并銳性清除創(chuàng)面周圍殘余壞死組織；使創(chuàng)面保持一定張力，合理調(diào)整削痂刀與創(chuàng)面之間的角度，腕部適當(dāng)用力，反復(fù)拖刮，將創(chuàng)面痂皮削除，直至創(chuàng)面基底出現(xiàn)彌漫性針狀出血點(diǎn)；常規(guī)電凝止血，創(chuàng)面濕敷凝血酶紗布。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床指標(biāo)：比較兩組每1%面積清創(chuàng)時(shí)間、創(chuàng)面細(xì)菌菌落數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間。（2）預(yù)后情況：比較兩組二次清創(chuàng)率。（3）創(chuàng)面愈合質(zhì)量：治療后3個(gè)月采用改良溫哥華瘢痕評(píng)估量表（mVSS）評(píng)估，該量表共包含皮膚柔軟度（0～

5分）、皮膚厚度（0～3分）、色澤（0～3分）、血管分布（0～3分）、疼痛（0～2分）、瘙癢（0～2分）6個(gè)維度，得分越高，創(chuàng)面愈合質(zhì)量越差[6]。（4）炎癥因子、疼痛介質(zhì)：治療前、治療后7 d抽取患者肘靜脈血5 mL（晨起空腹），測(cè)定降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、5-羥色胺（5-HT）、神經(jīng)肽Y（NPY）水平（酶聯(lián)免疫吸附法）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（x±s）描述，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率描述，組間比較行字2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

水刀清創(chuàng)組男23例，女18例；年齡27～

63歲，平均（41.15±6.82）歲，TBSA 17%～28%，平均（23.06±2.12）%；燒傷原因：火焰燒傷29例、

熱液燒傷12例。削痂清創(chuàng)組男21例，女20例；年齡25～66歲，平均（41.93±6.50）歲；TBSA 14%～26%，平均（22.78±2.35）%；燒傷原因：火焰燒傷31例、熱液燒傷10例。在上述基線資料上，兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較

與削痂清創(chuàng)組比較，水刀清創(chuàng)組每1%面積清創(chuàng)、創(chuàng)面愈合、住院時(shí)間均更短，創(chuàng)面細(xì)菌菌落數(shù)更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組預(yù)后情況比較

水刀清創(chuàng)組二次清創(chuàng)3例，二次清創(chuàng)率為7.32%，削痂清創(chuàng)組二次清創(chuàng)10例，二次清創(chuàng)率為24.39%。與削痂清創(chuàng)組比較，水刀清創(chuàng)組二次清創(chuàng)率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.479，P<0.05）。

2.4 兩組創(chuàng)面愈合質(zhì)量比較

與削痂清創(chuàng)組比較，水刀清創(chuàng)組mVSS評(píng)分均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.5 兩組炎癥因子比較

治療前，兩組PCT、CRP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組炎癥水平均較治療前有所下降，水刀清創(chuàng)組較削痂清創(chuàng)組均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.6 兩組疼痛介質(zhì)比較

治療前，兩組5-HT、NPY水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組疼痛介質(zhì)較治療前均有所下降，水刀清創(chuàng)組較削痂清創(chuàng)組均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

燒傷是日常生活和工作中常見(jiàn)的創(chuàng)傷類型，通常發(fā)生于體表，深Ⅱ度燒傷患者可出現(xiàn)皮膚顏色改變、水皰、感覺(jué)遲鈍等癥狀，多需借助植皮手術(shù)來(lái)促進(jìn)創(chuàng)面愈合[7]。若想提高植皮存活率，需要對(duì)燒傷創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)處理，清除不潔分泌物、水腫老化肉芽組織、病原微生物等，為上皮組織生長(zhǎng)提供良好環(huán)境[8]。

削痂清創(chuàng)治療主要利用削痂刀對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行處理，可建立血運(yùn)良好的新鮮創(chuàng)面，但容易遺漏壞死組織或過(guò)度清創(chuàng)，且對(duì)細(xì)菌生物膜的清除效果不徹底，存在二次感染風(fēng)險(xiǎn)[9]。水刀清創(chuàng)治療主要利用文丘里效應(yīng)，借助超音速、可調(diào)控的高壓水流清理創(chuàng)面，能夠在局部形成低壓真空環(huán)境，破壞并吸附失活組織、創(chuàng)面分泌物、細(xì)菌生物膜等，將其回吸至廢液桶內(nèi)[10-11]。該治療方法有著較強(qiáng)的靈活性，操作簡(jiǎn)單易學(xué)，能夠通過(guò)控制手柄方向、水刀檔位來(lái)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)清創(chuàng)，同時(shí)保障手術(shù)視野清晰，提高整體效率，而且對(duì)健康真皮的保護(hù)效果較好，能夠減少創(chuàng)面瘢痕形成[12-13]。

本研究中，水刀清創(chuàng)組每1%面積清創(chuàng)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間較削痂清創(chuàng)組均更短，創(chuàng)面細(xì)菌菌落數(shù)更少。分析其原因，水刀手柄操作簡(jiǎn)單、靈活可控，能夠高效清理創(chuàng)面，精準(zhǔn)切除感染及壞死組織，破壞細(xì)菌生物膜，減少細(xì)菌負(fù)荷，促進(jìn)創(chuàng)面更快愈合，縮短患者住院時(shí)間[14]；削痂清創(chuàng)治療難以準(zhǔn)確控制清創(chuàng)深度，較為耗時(shí)費(fèi)力，可能過(guò)多損傷健康真皮組織，且無(wú)法徹底破壞細(xì)菌生物膜，患者恢復(fù)時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)。本研究結(jié)果中，水刀清創(chuàng)組二次清創(chuàng)率較削痂清創(chuàng)組低。推測(cè)其原因，水刀清創(chuàng)治療能夠有效清除創(chuàng)面細(xì)菌、分泌物，避免創(chuàng)面再次感染，減少清創(chuàng)次數(shù)；削痂清創(chuàng)治療容易出現(xiàn)清創(chuàng)不徹底或過(guò)度清創(chuàng)的極端情況，會(huì)影響植皮存活率，還可能出現(xiàn)交叉感染，增加二次清創(chuàng)風(fēng)險(xiǎn)[15]。此外，水刀清創(chuàng)組mVSS評(píng)分均較削痂清創(chuàng)組低?？紤]其原因，水刀清創(chuàng)治療能夠根據(jù)實(shí)際情況合理調(diào)檔，保留健康真皮組織和皮下毛囊、汗腺，并產(chǎn)生局部真空負(fù)吸作用，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促使其良好愈合；削痂清創(chuàng)治療對(duì)健康組織造成的破壞相對(duì)更大，可能造成局部微循環(huán)障礙，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合不佳[16]。

在燒傷患者中，燒傷創(chuàng)面若發(fā)生感染，細(xì)胞受到刺激后釋放PCT，可導(dǎo)致其水平升高，能夠通過(guò)PCT水平變化判斷患者燒傷創(chuàng)面的感染情況，并反映全身炎癥反應(yīng)的活躍程度[17]；CRP由肝細(xì)胞合成，能夠加快人體內(nèi)病原微生物和壞死組織細(xì)胞的清除，中面積深Ⅱ度燒傷患者受到炎癥反應(yīng)和組織損傷影響，血清CRP水平升高。項(xiàng)俊等[18]認(rèn)為，水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)能夠減輕燒傷創(chuàng)面炎癥反應(yīng)。本研究中，水刀清創(chuàng)組PCT、CRP水平均較削痂清創(chuàng)組低，這與既往研究結(jié)果基本一致。推測(cè)其原因，水刀清創(chuàng)治療能夠高效完成對(duì)感染、壞死組織的精準(zhǔn)清除，并利用水流震蕩沖洗創(chuàng)面，減輕創(chuàng)面所受不良刺激，改善局部炎癥狀態(tài)。常劉[19]在研究中指出，水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)能夠降低燒傷患者的血清疼痛因子（5-HT、NPY）水平，且效果優(yōu)于傳統(tǒng)清創(chuàng)治療。本研究中，水刀清創(chuàng)組5-HT、NPY水平均較削痂清創(chuàng)組低，這與既往研究結(jié)果基本一致。分析其原因，水刀清創(chuàng)治療具有組織選擇性，能夠平整切割壞死組織，有效保護(hù)神經(jīng)、血管等，從而減輕患者疼痛。

綜上所述，對(duì)于中面積深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，水刀治療的效果優(yōu)于削痂清創(chuàng)治療，可改善臨床指標(biāo)，促進(jìn)患者預(yù)后改善，提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量，調(diào)節(jié)炎癥因子、疼痛介質(zhì)水平。

參考文獻(xiàn)

[1]劉瑛昌，金剛，吳劍飛，等.手部燒傷后瘢痕攣縮畸形采用全厚皮片移植術(shù)的效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2023，20（19）：57-60.

[2]王振君，彭麗麗，潘孫峰，等.新型削痂刀在深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面早期治療中的應(yīng)用效果觀察[J].浙江醫(yī)學(xué)，2022，44（2）：154-157，228-229.

[3]邱琳峰.水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)在四肢電弧燒傷清創(chuàng)中的應(yīng)用[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2022，26（32）：148-150.

[4]王旭文，李亮，蘇偉海，等.重組人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子聯(lián)合夫西地酸乳膏局部應(yīng)用對(duì)深Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面愈合、炎癥水平、疼痛介質(zhì)的影響[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2023，44（6）：681-685，691.

[5]陳孝平，汪建平，趙繼宗.外科學(xué)[M].9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：131-139.

[6] NEDELEC B，SHANKOWSKY A，TYEDGETT E E.Rating the resolving hypertrophyic scar： compairson of the Vancouver scar scale and scar volume[J].J Bum Care Rehabil，2000，21：205.

[7]楊佳偉，曹桂軍，張穎.小兒中小面積深Ⅱ度燒傷非手術(shù)療法與薄層削痂后保留變性真皮的療效對(duì)比[J].吉林醫(yī)學(xué)，2022，43（6）：1522-1524.

[8]李鑫.清創(chuàng)后VSD負(fù)壓創(chuàng)面引流聯(lián)合游離植皮修復(fù)對(duì)Ⅲ、Ⅳ度燒傷患者的療效及HAMA、HAMD評(píng)分的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2022，19（10）：1-5.

[9]王曌華，趙培東，武延朋，等.切痂植皮與削痂植皮在重度關(guān)節(jié)燒傷患者中修復(fù)效果及對(duì)微循環(huán)的影響[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2020，48（1）：85-88.

[10]劉淑巖，趙宇輝，劉鐵成，等.水刀與削痂清創(chuàng)治療中等面積深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的效果對(duì)比[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2023，40（5）：916.

[11]王菲.水動(dòng)力清創(chuàng)結(jié)合點(diǎn)狀皮片移植治療大面積燒傷殘余創(chuàng)面療效研究[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2021，29（1）：44-46.

[12]尹希，徐歡，鄭小鵬，等.水刀精準(zhǔn)清創(chuàng)結(jié)合負(fù)壓漸退法治療壞死性筋膜炎的療效觀察[J].組織工程與重建外科，2021，17（5）：386-389.

[13]章磊，季易，沈衛(wèi)民.水刀清創(chuàng)系統(tǒng)加反植皮術(shù)負(fù)壓封閉治療兒童重度污染性皮膚撕脫傷[J].中華小兒外科雜志，2023，44（3）：248-251.

[14]季佳浩，房賀，錢李科，等.負(fù)壓封閉引流聯(lián)合水動(dòng)力清創(chuàng)治療深度燒傷臨床療效[J].臨床軍醫(yī)雜志，2019，47（12）：1381-1382，1384.

[15]曹鳳，李升紅，黃海玲，等.削痂植皮術(shù)后結(jié)合負(fù)壓封閉引流在深度燒傷患者中的應(yīng)用效果及對(duì)血清致痛因子及炎性因子的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2023，23（7）：1324-1328.

[16]任永強(qiáng)，李慶華，董麗.切痂植皮術(shù)與削痂植皮術(shù)對(duì)Ⅲ°關(guān)節(jié)燒傷患者局部微循環(huán)及創(chuàng)面美容度的影響比較[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2021，48（9）：24-27.

[17]楊萍，王怡丹.血清sTREM-1、PCT、hs-CRP對(duì)燒傷早期感染的預(yù)測(cè)價(jià)值分析[J].中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志，2023，35（1）：34-37.

[18]項(xiàng)俊，吳紅.水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)對(duì)大面積燒傷殘余創(chuàng)面愈合及炎癥因子的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（10）：25-28.

[19]常劉.水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)在燒傷患者創(chuàng)面清創(chuàng)中的應(yīng)用效果[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2022，34（24）：44-47.

（收稿日期：2023-11-28） （本文編輯：白雅茹）